周敏杰李苗華指導(dǎo) 傅志泉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

·薪火傳承·

傅志泉教授論治胃食管反流病經(jīng)驗*

周敏杰1李苗華2△指導(dǎo) 傅志泉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

介紹傅志泉教授治療胃食管反流病經(jīng)驗。傅志泉教授認(rèn)為胃食管反流病當(dāng)屬中醫(yī) “吐酸”“嘈雜”“反胃”的范疇。診治上，強(qiáng)調(diào)寒熱錯雜、肝郁氣滯、肝火犯胃、脾胃虛弱是該病的主要病機(jī)；治療上，主張以消痞調(diào)胃為治，理氣和胃為要，清肝護(hù)胃取效，補(bǔ)氣益胃建功等治法；選方用藥上，慣用藥對配伍，別有獨(dú)到，效如桴鼓；并闡述了胃食管反流病診治調(diào)護(hù)之經(jīng)驗，附驗案分析一則以饗同道。

名醫(yī)經(jīng)驗 傅志泉 胃食管反流病 中醫(yī)治法

胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害［1］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)中的“吐酸”“嘈雜”“反胃”的范疇。傅志泉教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科主任、主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、杭州市名中醫(yī)，也是全國名老中醫(yī)金亞城主任醫(yī)師的學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)藥臨床、科研、教學(xué)工作30余年，學(xué)驗俱豐，擅長脾胃病疑難病癥的臨床診治［2-3］。他重視脾胃病從肝論治，通過病證結(jié)合治療胃食管反流病具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸從師并侍診于左右，受益匪淺，現(xiàn)就傅師論治胃食管反流病之臨床經(jīng)驗總結(jié)于下，與同道共饗。

1 溯本探源，闡述病因病機(jī)

中醫(yī)雖無胃食管反流病一詞，但與中醫(yī)學(xué)中 “吐酸”“嘈雜”“反胃”的診治描述相吻合。《靈樞·四時氣》［4］記載“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”，可見中醫(yī)學(xué)對泛酸的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長。傅師認(rèn)為，縱然胃食管反流病之病因復(fù)雜，病機(jī)盤根錯節(jié)，但中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失調(diào)是胃食管反流病發(fā)病的病理基礎(chǔ)所在，胃失和降、濁氣上逆是其基本病機(jī)，本虛標(biāo)實是其病機(jī)特點(diǎn)，本虛者為脾胃虛弱，功能失調(diào)使然；標(biāo)實者當(dāng)氣滯、濕熱、血瘀為患，且該病基本病位在食管，與脾胃及氣血運(yùn)行關(guān)系密切，亦與肝、肺等臟的氣機(jī)失調(diào)相關(guān)。清末唐容川在《血證論》［5］指出“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。若飲食不節(jié)、嗜食肥甘，損傷胃氣而致胃失和降，脾不升清，濁氣上逆則胃酸上犯；因于情志抑郁失于舒暢，肝氣升發(fā)疏泄失常，肝氣失和，橫逆犯胃，失于和降而反酸；脾胃的升降運(yùn)化亦賴肺氣之調(diào)暢敷布，肺氣失于肅降，影響脾氣散精上歸于肺的功能及胃氣降濁的功能，可致脾不升清、胃不降濁，證見反酸、腹脹。故臨床上，寒熱錯雜、肝郁氣滯、肝火犯胃、脾胃氣虛是胃食管反流病常見的證型。傅師臨證治療各型胃食管反流病，用藥平和，喜用藥對，多無峻猛之劑，認(rèn)為只要用藥精確，恰到好處，每每屢獲效驗。

2 審證求因，強(qiáng)調(diào)辨證論治

2.1 寒熱錯雜，消痞調(diào)胃為治 胃食管反流病多因嗜食煙酒及辛甘肥膩，或勞累過度，日久濕邪內(nèi)傷，脾胃失運(yùn)，中氣不和。脾氣不升則寒從內(nèi)生，脾病多為虛證，亦為“寒化”之基礎(chǔ)；胃氣不降則熱從內(nèi)起，胃病多為實證，常為“熱化”之基礎(chǔ)。當(dāng)喜燥惡濕之脾與喜潤惡燥之胃，兩者同病，則為寒熱錯雜之證。臨床證見吞酸頻發(fā)，上腹?jié)M悶不適，按之不痛，空若無物，食欲不振，或伴嘔吐、惡心，舌質(zhì)紅，或邊尖紅，苔白膩或黃膩，或黃白相兼，脈濡。若單用溫?zé)崴?，則熱邪不消，有助火之弊；如單用寒涼藥，則寒邪難除，且有傷陽之憂。故治宜寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)，方用半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》［6］“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。該方選干姜、半夏滌飲以散痞氣；黃芩、黃連清肅以泄痞熱；因中虛失運(yùn)，故黨參、大棗甘溫益氣以補(bǔ)其虛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實。李時珍曾盛贊其藥物運(yùn)用之寒熱相伍“此皆一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也”。見大便不暢者，加枳殼、枳實，東垣云“枳殼治高，枳實治下”，王好古曰“枳殼治氣，枳實治血”，兩藥配伍，則氣血兩調(diào)，直通上下；若失眠多夢，加茯神、茯苓，茯苓入脾腎之用多，茯神入心之用多，兩者相須為用，則補(bǔ)益心脾，寧心安神；若見胸悶納少，加砂仁、寇仁，砂仁香竄而氣濁，擅專于中、下二焦，寇仁芳香而氣清，擅專于中、上二焦，合用則有宣暢三焦之氣機(jī)；若見呃逆，加丁香、柿蒂，丁香以升散為主，柿蒂以收斂為要，一散一斂，一升一降，和胃降逆。

2.2 肝郁氣滯，理氣和胃為要 胃食管反流病之發(fā)病，除常見之飲食不節(jié)所誘發(fā)，其所兼夾之精神因素亦不容忽視［7］，患者常因受到精神刺激或情志不遂，阻遏肝經(jīng)，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，影響胃的升降納化。《臨證指南醫(yī)案》［8］也指出“肝病必犯土，是侮其所勝也”。肝胃之氣相通，一榮倶榮，一傷俱傷?；颊咦C見胃失和降之癥狀：吞酸、噯氣、胃脘部痞滿不適，痛及兩脅，無饑餓感，食后不適加重，噯氣頻多，情志不暢時更甚，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁，行氣止痛，方用柴胡疏肝散加減。該方首載于《證治準(zhǔn)繩》，以四逆散為基礎(chǔ)，加香附、陳皮、枳殼、川芎，去枳實而成。該方疏肝理氣以復(fù)條達(dá)之性，運(yùn)脾和胃以復(fù)升降之能。方中柴胡為君，疏肝解郁，《神農(nóng)本草經(jīng)》［9］指出，柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣、飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新”；以香附、川芎為臣，行氣活血止痛；陳皮、枳殼導(dǎo)暢氣機(jī)；芍藥柔肝養(yǎng)血；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，疏肝兼以養(yǎng)肝，理氣兼以調(diào)血，使胃氣得以和降。胸脘滿悶甚者，加蒼術(shù)、白術(shù)，傅師臨證多用炒品，增強(qiáng)其健脾之效，白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行，一散一補(bǔ)，中焦得健，脾胃運(yùn)化恢復(fù)正常；眩暈、虛煩不眠者，加半夏、竹茹，取溫膽湯之意，理氣化痰以和胃，胃氣和降則膽郁得舒；肢冷畏寒者，加桂枝，桂枝、芍藥相伍，調(diào)和營衛(wèi)，柔肝和中；腹脹甚者，加大腹皮、萊菔子，理氣消脹；若腸鳴腹痛者，用炒白術(shù)、防風(fēng)取痛瀉要方之意，脾健肝柔，補(bǔ)脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛。

2.3 肝火犯胃，清肝護(hù)胃取效 胃食管反流病每每證情復(fù)雜，病程遷延，多易致情志激動過度［10］，或肝失疏泄日久，氣郁化火，橫逆犯胃，胃失和降。臨床證見吞酸時作，噯腐氣穢，胃脘悶脹，兩脅脹滿，心煩易怒，口干口苦，咽干口渴，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治宜清瀉肝火，和胃降逆，《素問·至真要大論》［4］曰“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，火熱當(dāng)清，氣逆當(dāng)降，故方用左金丸加減，左金丸見于《丹溪心法·卷一火六》［11］“左金丸，治肝火。一名回令丸”，具有清瀉肝火，降逆止嘔之功效，用以治療胸脘痞悶、脅肋脹痛、嘔吐口苦、嘈雜吞酸、噯氣少食等為表現(xiàn)的肝火犯胃證。該方組成僅有黃連（6份）、吳茱萸（1份）兩味中藥，藥味精簡，配伍得當(dāng)，黃連苦寒，清泄胃熱，開泄肝郁，調(diào)和肝胃；配以少量吳茱萸，既制黃連之寒，又疏肝、降逆、止嘔，二藥一升一降，調(diào)暢氣機(jī)之升降平衡，共奏辛開苦降，肝胃同治之功，瀉火而不至涼遏，降逆而不礙火郁，相反相成，使肝火得清，胃氣得降?！夺t(yī)方集解》認(rèn)為：“此足厥陰藥也。肝實則作痛，心者肝之子，實則瀉其子，故用黃連瀉心清火為君，使火不克金，金能制木，則肝平矣；吳茱萸辛熱，能入厥陰肝，行氣解郁，又能引熱下行，故以為反佐，一寒一熱，寒者正治，熱者從治，故能相濟(jì)以立功也。脅肋疼痛甚者，加延胡索、川楝子，即金鈴子散，清熱除濕，行氣活血，理氣止痛；泛酸甚者，加烏賊骨、浙貝母，即烏貝散，制酸止痛之功顯著；呃逆甚者，加旋覆花、代赭石，前者下氣消痰，降逆，后者性沉降，鎮(zhèn)沖逆，共降上逆之胃氣；胸悶、有痰者，加蘇子、蘇梗、理氣寬胸、降逆祛痰；咽喉梗阻者，加半夏、厚樸，取半夏厚樸湯之意，理氣化痰，和胃降逆。

2.4 脾胃氣虛，補(bǔ)氣益胃建功 胃食管反流病之病起，亦多因于素體脾胃羸弱或因工作勞累，忽略了自身調(diào)養(yǎng)，當(dāng)來診治之時，常常病程已久。傅師云，凡脾胃病日久不愈，則脾胃必虛，故臨床以脾胃氣虛者最為多見；同樣，胃食管反流病在診治后，邪去正虛，脾胃亦易受損而虛弱。臨床證見泛酸、飲食減少、少氣懶言、大便稀溏，舌淡，苔薄，脈細(xì)者。治宜補(bǔ)中益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減，全方甘溫調(diào)補(bǔ)脾胃，益氣補(bǔ)中，則利于氣機(jī)升降的正常，脾胃升降協(xié)調(diào)，生化有源，邪祛正存，則藥到病除。饑不思食者，加陳皮、石菖蒲，以芳香化濁，開竅醒脾；兼見煩躁、焦慮者，加梔子、豆豉，梔子味苦性寒，泄熱除煩，降中有宣，香豉體輕氣寒，升散調(diào)中，宣中有降，二藥相合，共奏清熱除煩之功；腹脹甚、腑氣不通者，可加生白術(shù)、枳實，取枳術(shù)湯之意，兩藥相配，一消一補(bǔ)，一急一緩、相互制約為用，則補(bǔ)而不滯，消不傷正，共收調(diào)補(bǔ)脾胃、通便之效；咳嗽、呃逆、噯氣頻繁者，加杏仁配桔梗，一升一降，宣降肺氣，調(diào)整肺胃氣機(jī)；胸脘痞悶者，加枳殼、陳皮，增強(qiáng)理氣和胃之功效。

3 權(quán)衡整體，診治調(diào)護(hù)結(jié)合

臨床上，表現(xiàn)為單一證型的胃食管反流病患者較為少見，多為數(shù)證夾雜，故在辨證時要精辨病機(jī)，用藥時要緊抓主證，權(quán)衡整體，綜合考慮。并在此基礎(chǔ)上，注意診治調(diào)護(hù)結(jié)合，以提高胃食管反流病診治的整體療效。

3.1 慎飲食，忌辛辣刺激 飲食因素作為胃食管反流病患者發(fā)病及誘發(fā)因素，已受到了古今臨床普遍的關(guān)注［12］。早在《呂氏春秋·盡數(shù)》［13］云“凡食無強(qiáng)厚味，無以烈味重酒，是以謂之疾首。食能以時，身必?zé)o災(zāi)”；又曰“凡食之道，無饑無飽，是之謂五臟之葆”。傅師則強(qiáng)調(diào)：時食以養(yǎng)，即有規(guī)律的進(jìn)食；淡食以養(yǎng)，即清淡飲食；和食以養(yǎng)，即進(jìn)食要有度。尤其是胃食管反流病患者更應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，戒煙禁酒、忌食辛辣刺激及肥甘厚味的食物，保持腸道暢通，每天大腸經(jīng)當(dāng)令之時（卯時）養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

3.2 暢情志，重心理疏導(dǎo) 胃食管反流病患者病程遷延日久，普遍存在焦慮，甚者抑郁之情緒，且此情緒的不良程度與胃食管反流癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，這種心理社會因素與胃食管反流病的密切關(guān)聯(lián)，已在相關(guān)的研究報道中得以證實［14］。同時，也與中醫(yī)經(jīng)典《素問·上古天真論》［4］說的“精神內(nèi)守，病安從來”的觀點(diǎn)不謀而合。傅師診治胃食管反流病患者之時，每每強(qiáng)調(diào)脾胃病從肝論治，疏肝理氣，調(diào)暢情志，耐心傾聽患者的訴說，反復(fù)向患者解釋病情，幫助患者拋棄顧慮、樹立信心，醫(yī)患配合，常?？梢蕴岣吲R床療效［15］。

3.3 強(qiáng)體魄，倡勞逸結(jié)合 適度的運(yùn)動可以促進(jìn)胃腸的蠕動，增強(qiáng)胃食管反流病患者的體質(zhì)，正如中醫(yī)所謂的“正氣存內(nèi)，邪不可干”，患者可以通過參加氣功、太極拳、步行、慢跑、騎自行車等運(yùn)動來達(dá)到調(diào)節(jié)脾胃功能的目的。傅師常建議患者清晨做腹式深呼吸，《素問·上古天真論》提到“恬淡虛無，真氣從之”“呼吸精氣，獨(dú)立受神”，此法可調(diào)暢三焦之氣機(jī)，改善脾胃的升降功能；同時，做到早睡早起，保持充足的睡眠時間，勞逸結(jié)合，從而達(dá)到提高胃食管反流病患者治療的臨床療效。

4 驗案舉隅

患者，女性，48歲，2016年2月3日初診。因反復(fù)胸骨后疼痛，燒心感1年余，加重2個月就診，曾于當(dāng)?shù)匚哥R查示：反流性食管炎；慢性萎縮性胃炎伴糜爛，并一直以西藥制酸、促動力等治療，癥狀無明顯緩解。2個月前因工作與領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生爭執(zhí)后，胸痛加劇，并出現(xiàn)吞酸時作，噯腐氣穢，胃脘不適，痛及兩脅，腸鳴腹痛，大便溏薄，時有腹瀉。就診時，訴其不順之時，如泣如訴。診時除上述癥狀描述外，見其舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證為脾虛氣滯、肝胃不和，治宜疏肝理氣和胃。藥用：柴胡6 g，香附12 g，川芎6 g，枳殼9 g，白芍9 g，炙甘草6 g，蒼術(shù)9 g，炒白術(shù)15 g，姜半夏6 g，陳皮6 g，竹茹12 g，防風(fēng)15 g，玫瑰花9 g，海螵蛸12 g。服用2周后，諸癥緩解，食欲仍不振，加雞內(nèi)金12 g，麥芽15 g。同時鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，并囑堅持服藥，守方4周后，諸癥皆除，神清氣平。

按：本案患者由于脾胃素虛，肝胃不和，加之與人爭執(zhí)，氣機(jī)郁滯，阻遏肝經(jīng)，肝失疏泄，整個機(jī)體氣機(jī)失暢，影響胃的升降納化，臨床可見患者出現(xiàn)氣郁不通之痛證，以及胃失和降之癥狀。胸痛、噯腐吞酸、胃脘不適、痛及兩脅、腹痛便溏，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)皆為其證。本方在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)之上，加入溫膽湯、痛瀉要方，以和胃利膽、補(bǔ)脾柔肝；佐以二術(shù)健脾行氣，海螵蛸制酸止痛，雞內(nèi)金、麥芽啟脾開胃，則藥到病除，效如桴鼓。

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R249.8

A

1004-745X（2017）07-1180-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.015

2016-11-10）

上海市自然科學(xué)基金項目（16ZR1433800）

△通信作者（電子郵箱：miaohua918@hotmail.com）