周志強 李倩倩 李海昌 溫成平

（浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）

·證治探討·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡慎用“附桂”臨床證治探析*

周志強 李倩倩 李海昌 溫成平△

（浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種臨床表現(xiàn)多樣、病情復雜多變且遷延反復的自身免疫性疾病。臨床多使用糖皮質激素和免疫制劑治療，但副作用和并發(fā)癥較為明顯。近年來，中醫(yī)藥在控制和穩(wěn)定SLE病情以及減少西藥治療毒副作用上，取得了較為顯著的效果。但疾病不同時期的證候特點各有偏側，且中藥成分復雜、藥用多樣、配伍原則精細，故組方遣藥對于SLE的治療具有十分重要的意義。筆者從SLE之病機本質：“毒”“瘀”“虛”出發(fā)，結合附子、肉桂的藥用特點，及其在SLE治療中的功過分析，來探討治療初期、中期、后期不同階段的SLE，應慎用附子、肉桂。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 組方遣藥 慎用 附子 肉桂

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學“陰陽毒”“蝴蝶斑”等范疇。從病機來看屬本虛標實，腎陰虧虛為本，熱毒血瘀為標。疾病進展常表現(xiàn)出病變臟腑及相關臟腑的陰陽虛實變化，導致五臟俱損，勞損發(fā)熱，變證叢生［1］。SLE的西醫(yī)治療多以激素及免疫抑制劑為主導，但長時間或大劑量應用毒副作用大，且醫(yī)從性差。中醫(yī)藥治療，優(yōu)勢明顯，毒副作用小。但解毒祛瘀滋陰法不是治療SLE的唯一方法，臨證時應根據(jù)辨證進行組方遣藥，不可一法到底［2］。由于SLE初期、中期、后期的證候各有偏頗，故此應全面分析并把握SLE的證候特點，在辨證論治的同時結合現(xiàn)代藥理知識，拓寬臨床用藥思路。

1 SLE的病證特點及治療原則

1.1 病證特點 初中期以熱毒、血瘀為主要表現(xiàn)，后期常見腎虛之象。SLE的臨床表現(xiàn)復雜，本病初期癥狀為發(fā)熱、皮膚紅斑及關節(jié)疼痛；繼而不規(guī)律出現(xiàn)脫發(fā)、光過敏、黏膜潰瘍，四肢雷諾現(xiàn)象；以及SLE中后期病機進一步發(fā)展而致血管炎，所引起四肢及皮膚大量瘀點、青紫斑；血液系統(tǒng)異常表現(xiàn)，如血小板減少、白細胞和貧血等，都是SLE較常見的熱毒、血瘀之征［3］。SLE所累及的內臟系統(tǒng)中，以腎損害即腎虛最為常見，其臨床表現(xiàn)為畏寒肢冷、面浮肢腫、疲乏、小便不利、腰膝酸軟、面白無華等。

1.2 治療原則 本病以腎陰虧虛、血絡瘀滯、熱毒火毒為主，三者并存、互為因果。腎陰虧虛，血虛絡阻，則邪毒易于蘊結熱毒；熱毒燔灼真陰，耗傷陰血，則腎虛陰虧更甚；邪毒火熱搏結于血分，血脈瘀滯則為瘀血，正所謂“熱更不泄，摶血為瘀”［4］。毒、瘀、虛三者相互影響，最終導致本虛標實，虛實夾雜之證。故治療以滋陰解毒祛瘀為大法。但臨床上亦可見SLE陽虛患者，故運用中醫(yī)藥治療SLE時，大辛大熱之藥亦用之，如附子、肉桂。

2 中醫(yī)學認識

2.1 中醫(yī)功效特點 附子味辛，性熱，有大毒。功善回陽救逆、補火助陽、散寒止痛。上能溫煦心陽以通經(jīng)脈，中能振奮脾陽以助健運，下能補助腎陽益命門之火，是治陽虛諸證的要藥。肉桂味辛甘，性大熱。有補火助陽、散寒止痛、溫通血脈、引火歸原的功效?？肌侗静輩R言》云“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節(jié)之猛藥也”。《本草求真》有言肉桂“大補命門相火，益陽治陰。凡沉寒痼冷……目赤腫痛，因寒因滯而得者，用此治無不效”［4］。由此可見，附子、肉桂為溫陽氣之品，“祛寒”之力甚強；且附子止痛、通關節(jié)功效顯著。故可用于陽虛證、關節(jié)疼痛等癥的治療。

2.2 現(xiàn)代藥理特點 從現(xiàn)代藥理研究分析來看，附子水煎液對免疫功能有調節(jié)作用，表現(xiàn)為增強脾細胞功能、產(chǎn)生抗體［5］；此外，烏頭堿能增強巨噬細胞表面Ia抗原的表達，提高其提交抗原的能力，并且能顯著刺激脾淋巴細胞分泌IL-2，從而增強其免疫應答能力［6］。綜上說明附子具有增強機體免疫力和良好的抗炎鎮(zhèn)痛能力。而肉桂中桂皮醛能明顯提高小鼠對熱刺激的痛閾，并能顯著抑制乙酸所致的小鼠扭轉次數(shù)，桂皮水提取物能顯著延緩熱刺激痛覺反應時間；肉桂的熱水提取物中分離的鞣酸樣物質有明顯的抗炎活性，其炎性機制主要是通過抑制NO的生成而發(fā)揮抗炎作用［7］。說明肉桂也有抗炎鎮(zhèn)痛和增強機體免疫力的作用。所以，附子、肉桂均有改善機體免疫功能的作用。故附子、肉桂可以運用于免疫功能異常的SLE患者的治療，但需始終顧及SLE病之本源為腎陰虧虛這一病機特點。

2.3 臨床應用特點 從附子、肉桂的功效來講，通過嚴謹?shù)闹嗅t(yī)辨證是完全能用于SLE患者出現(xiàn)陽虛癥狀時的治療；從對其藥理作用的研究來看，附子肉桂均有抗炎鎮(zhèn)痛和提高機體免疫力的能力，運用它們治療SLE疾病過程中出現(xiàn)的關節(jié)炎和關節(jié)腫痛是具有針對性的。但不可見癥即用，必須進過精細的辨證后謹慎用之；反之，則會使疾病惡化、復雜化。

3 附子、肉桂在SLE治療中的功用探討

3.1 從“毒”分析論治SLE忌用附子、肉桂 SLE發(fā)病初期，瘀毒內蘊為致病之標。《金醫(yī)要略·心典》云“毒，邪氣蘊結不解之謂”。毒從陽化，則為陽毒；毒從陰化，則為陰毒?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，SLE的發(fā)病與“毒”密切相關［8］。SLE中的自身抗體、免疫復合物及其產(chǎn)生的一系列細胞因子和炎癥介質，都可看成為內生之熱毒［9］?！督饏T要略》將本病分為陰毒、陽毒，強調了“毒”邪為患的病理關鍵。毒邪為病，有外感與內生之別，屬外感者多是感受溫熱之邪侵襲，病毒、紫外線等屬此類外感病邪。而飲食勞倦、情志過極又可化火而為內生熱毒，如恣食發(fā)物，或服藥不當，以致陰陽氣血紊亂，可蘊生熱毒；勞倦過度，陰血精氣耗損，臟腑功能失調，則虛火內生 ；五志過極，郁而化火，陰血耗傷，導致肝腎陰虧，血熱火盛等［10］。此時患者表現(xiàn)為高熱，面部鮮艷紅斑，或有紫癜、瘀點、出血斑，嚴重者出現(xiàn)神昏譫語、唇干口渴、舌紅絳、苔黃燥、脈弦滑數(shù)等癥狀。此期為實火之象，其中高熱、面部鮮紅紅斑、唇干口渴、苔黃燥屬熱極；紫癜、瘀點、出血斑、舌紅絳均為熱迫血溢于脈外。故治療時多以滋陰解毒清熱藥為主，如炙鱉甲、知母、青蒿、白花蛇舌草、紫草等。附子、肉桂，其性辛溫燥烈，均有補火助陽之力，此時用之猶如火上澆油，故于熱毒期禁用附子、肉桂。

3.2 從“瘀”分析論治SLE慎用附子、肉桂 SLE中期，熱邪無以消泄，導致熱毒之邪煎灼津液，津液虧虛血行受阻或血受煎熬而成瘀或由于熱迫血行，離經(jīng)之血而為瘀。外感六淫之邪，結于血分，郁而化毒，《醫(yī)林改錯·積塊論》云“血受熱，則煎熬成塊”。《瘟疫論》曰“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡，敗為紫血”。血瘀可以因邪阻而致瘀，也可以因虛不運而致瘀，瘀既是病理產(chǎn)物，也是其發(fā)病病機。SLE具有明顯的微循環(huán)障礙、血液流變學異常及組織病理學改變等［11］。循環(huán)免疫復合物（CIC）沉積于腎、心及皮膚等部位的毛細血管壁和基底膜，損傷血管內皮細胞，引起的血管炎是本病的基本病理改變；同時血管內皮細胞損害，促使血小板及紅細胞聚集、纖維蛋白沉積，形成血栓，造成微循環(huán)障礙而更有利于CIC的沉積，這些均為中醫(yī)瘀血證之微觀病理改變［12］。臨床證候中有諸多血瘀證的表現(xiàn)，如舌質青紫、舌體瘀點、瘀斑、關節(jié)疼痛，各種皮膚紫癜、瘀斑等，以及毛細血管擴張，肝脾腫大，月經(jīng)異常等。遣方用藥時，多以活血化瘀兼抗炎止痛藥物，如全蝎、水蛭、蜈蚣、穿山甲等蟲類藥物及蚤休、白花蛇舌草等抗炎藥為主，兼顧護中焦脾胃組方。附子，性奔竄而有毒；肉桂，溫經(jīng)通脈；二者合用，肉桂借助附子奔竄之力其通脈活血之力得以增強；但基于本病之本在于腎陰虧乏，臨床治療用藥時需始終考慮病機本源，誤用則會加重病情的發(fā)展。故此期當謹慎使用有抗炎止痛藥理作用，但藥性屬大辛大熱之附子、肉桂。

3.3 從“虛”分析論治SLE慎用附子、肉桂 SLE后期，病久則陰陽互損。本課題組在長期研究中發(fā)現(xiàn)SLE在活動期、慢性緩解期等大部分階段，均以肝腎陰虛為本，以熱、毒、瘀為標，滋陰解毒祛瘀法為其根本大法［13］。但臨床上也不乏SLE陽虛患者，故運用中醫(yī)治療此類型病患時大辛大熱之藥亦用之，如附子、肉桂。然而陽虛僅是SLE病程中的一個階段，故運用附子、肉桂時當嚴格掌握其適應證，其主要原因有二：一是長期使用激素類藥物停減所導致的。由于中醫(yī)學認為激素是助陽生熱之品，作用于人體后，雖能改善某些癥狀，但有生熱耗津之弊，久用導致腎陰虛［14］。停減激素時，腎陰封蟄日久，陰液漸虧至陰損及陽，使腎陽不振，腎之動態(tài)平衡失調，陰陽消長由腎陰虛-腎陽虛-陰陽俱虛［15］。二是久病傷陽。SLE病程較長久且易反復，日久必虛，久則臟腑虧虛，可表現(xiàn)為無皮損或皮損不明顯，畏寒，面色白或萎黃，腰膝酸軟，面部虛浮，乏力自汗、納差，動輒氣喘，舌質胖嫩或有齒痕，苔白滑，脈濡細等脾腎陽虛的癥狀。

4 驗案舉隅

杜某，女性，44歲。2016年10月初診?；颊咦允鲇?年前開始，全身皮膚不明原因出現(xiàn)紅色丘疹，后又四肢關節(jié)疼痛，伴有乏力嚴重、納差等癥。多處治療無效，2015年初開始出現(xiàn)經(jīng)常性發(fā)熱惡寒癥狀，發(fā)熱時體溫高達39℃。后在某醫(yī)院做肝功能、免疫因子、組織病檢查等多項檢查，確診為SLE，并在該醫(yī)院住院治療。醫(yī)院予以激素治療，病情好轉后出院。后病情反復，又多次住院。由于長期服用激素，病人出現(xiàn)全身浮腫、血壓升高等不良反應。診時患者面部及雙手有數(shù)處淡紅色丘疹，顏面及雙下肢浮腫，全身多處關節(jié)疼痛，精神萎靡，舌暗紅，邊有齒痕，苔少，脈細軟。辨證：風濕內守，釀熱成毒，血脈瘀阻，脾腎虛損，陽虛水泛。治法：補腎益氣，清熱解毒，祛瘀通絡，溫陽利水。藥用：淫羊藿20 g，黃芪30 g，豬苓、茯苓各10 g，紫草20 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，蚤休10 g，丹參20g，雞血藤20 g，制附片9 g，肉桂9 g，炙甘草6 g。服藥1周后，諸癥悉減。又以上方加減，再服用3個月，患者諸癥悉除，各項實驗室檢查均為陰性。

按：SLE病程較長，長期服用激素、免疫抑制劑等藥物，雖多能緩解癥狀，但不能從根本上祛除疾病。其病機多為本虛標實、虛實夾雜。急性活動期主要呈現(xiàn)毒熱內盛、瘀熱痹阻的證候特點；緩解期往往兼有肝腎陰虛，疾病綿延日久，腎陰虧損損及腎陽，最終將出現(xiàn)陰陽兩虛。治以解毒、祛瘀、滋陰為主，疾病后期尚需兼顧溫陽。SLE治療以瘀熱為關鍵，同時需密切把握病機發(fā)展，以達緩解病情之目的。

5 結 語

從SLE本虛標實的基本病機和臨床表現(xiàn)的多樣性來看，在臨床治療中需遵病之本源，依證之偏弊，不可過用溫補之品。在治療虛寒證時，運用附子、肉桂亦應謹遵基本病機，恪守腎陰虧虛為其根本，以免病情轉化、遷延；同時，尚不可忽視SLE多兼夾熱毒、血瘀，所以對于SLE的治療更應慎重使用附子、肉桂。臨床運用附桂治療SLE時，主要有以下兩個指征：一是證候為脾腎陽虛型，其主癥為紅斑紫暗或皮損不明顯，畏寒肢冷，形體浮腫，面色白，并長期伴有腹水、胸水，腹脹納差，舌苔薄白或膩，脈沉細或濡弱；二是長期服用激素出現(xiàn)不能戒斷而必須減量者。故SLE治療過程中應謹守病機，結合證型特點，謹慎運用與本病病機根本、藥性相反的附子、肉桂之屬，從而擴展用藥思路，以提高用臨床療效。

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C linical Governance Analysis of Careful Use of Fugui on System ic Lupus Erythematosus（SLE）

ZHOUZhiqiang，LIQianqian，LIHaichang，et al. School of Basic Medical Sciences of Zhejiang Chinese Medicine University，Zhejiang，Hangzhou 310053，China.

Systemic lupus erythematosus（SLE）is a complex autoimmune disease characterized by various immunological abnormalities.SLE can be treated with immunosuppressant drugs and corticosteroids.Thesemedical treatments can alleviate inflammatory reaction，but a prolonged therapy may also cause systematic side effects.In the past few years，traditional Chinesemedicine（TCM）has been proved to be effective in controlling and stabilizing SLE as well as reducing the side effects of Western medicine.However，since the manifestation of disease varies in different periods and the composition of TCM formulas is diversiform，it is important to realize the precision of prescription in different stage of SLE.Based on the pathogenesis essence of SLE，namely poison，blood stasis and virtual，and the herbal function of aconite，we discourage doctors from using aconite and cinnamon in whole stages of SLE.

Systemic lupus erythematosus；Prescription；Careful use；Fuzi；Rougui

R593.24+1

A

1004-745X（2017）07-1188-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.018

2017-03-06）

國家自然科學基金資助項目（81373633）；國家公益性行業(yè)科研專項（201507001-4）；浙江省重大科研專項計劃項目（2014C03062）

△通信作者（電子郵箱：674185309@qq.com）