孟 鋒，王笑紅，盧紅蓉Δ

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

1997年，中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[1]將血瘀證列為證候規(guī)范名。其定義為：瘀血內(nèi)阻，血行不暢，以局部出現(xiàn)青紫腫塊、疼痛拒按；或心、肝、腦等主要臟器瘀血阻絡(luò)，功能障礙；或腹內(nèi)腫塊、刺痛不移、拒按；或出血紫暗成塊，舌紫暗，脈弦澀等為常見癥的證候。瘀血是血液滯留或凝結(jié)于體內(nèi)，包括血溢出于經(jīng)脈外而瘀積，也包括血脈運(yùn)行受阻而滯留經(jīng)脈腔內(nèi)，既是病理產(chǎn)物又可成為繼發(fā)性致病因素。瘀血是病因，血瘀是病機(jī)，是由于氣滯、氣虛、血虛、外傷、陰寒內(nèi)盛等各種原因?qū)е卵河魷谝欢ú课坏牟±碜兓痆2]。關(guān)于“瘀血”“血瘀”的聯(lián)系與區(qū)別也有其他觀點(diǎn)，有認(rèn)為二者可相互解釋，僅為表述差異[3]，或認(rèn)為瘀血分廣義、狹義。狹義瘀血指血瘀，廣義瘀血包含血瘀[4-5]；或血瘀與瘀血內(nèi)涵不同，二者有異，血瘀證是瘀血證的先期病變，血瘀證可演變發(fā)展為瘀血證[6]；或認(rèn)為血瘀是瘀血的液相，瘀血是血瘀的固相[7]。在瘀血、血瘀的辨析與推衍中，血瘀證相關(guān)理論也逐步從萌芽發(fā)展成為系統(tǒng)理論。

1 血瘀證理論萌芽：血瘀、瘀血、血證的提出

先秦兩漢時期，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展為血瘀證理論奠定了基礎(chǔ)，此時期不僅有大量“惡血”“留血”等血瘀、瘀血的相關(guān)記載，還明確提出了“血瘀”“瘀血”“血證”等術(shù)語，此時血瘀、瘀血是沒有區(qū)分的，二者含義相同。而血證是因血蓄于內(nèi)所致的病證，已經(jīng)有了“血瘀證”之意。

血瘀證理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中雖然并沒有明確提出“瘀血”一詞，但有“惡血”“血脈凝泣”“留血”“血著”等30余種近似血瘀的記載，并有豐富的血瘀證病因病機(jī)及治療的論述。如血受寒凝致瘀，《素問·舉痛論篇》：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行。[8]”此外，還有情志內(nèi)傷、氣機(jī)逆亂致瘀，跌打損傷致瘀以及年老體衰、氣血虧虛、脈道凝澀致瘀等論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》還論述了疏決通導(dǎo)、祛瘀、溫陽、血脈并治等血瘀治療法則。

《神農(nóng)本草經(jīng)》則首先記載了“血瘀”一詞，《神農(nóng)本草經(jīng)·卷二》：“蠐螬，味咸，微溫。主惡血、血瘀”，并記載了丹參、紅花、川芎、大黃等70多種“消瘀血”“逐惡血”“通血脈”“除血痹”的藥物[10]，奠定了血瘀證治療的藥物學(xué)基礎(chǔ)。

2 血瘀證理論的發(fā)展：因機(jī)證治的豐富

在隋唐至金元這個很長時期內(nèi)，血瘀證理論一直處于不斷地發(fā)展和豐富中，血瘀證的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療上均有發(fā)展。

在臨床表現(xiàn)方面，隋·巢元方在《諸病源候論》“婦人雜病諸候”“傷寒內(nèi)有瘀血”“瘀血候”“卒被損瘀血候”等篇分別論述了寒凝血結(jié)致婦人月經(jīng)不調(diào)，熱搏血瘀致發(fā)熱如狂，以及體熱、面黃、喜忘、胸滿、口燥、唇萎舌青、自覺腹?jié)M等血瘀內(nèi)停的臨床表現(xiàn)[11]，使血瘀證的臨床表現(xiàn)更加具體詳細(xì)。

在血瘀證治療上，唐·孫思邈創(chuàng)立了桃仁湯、芒硝湯、桂心酒方、大黃湯、蒲黃湯、破血下癥湯等數(shù)十首活血化瘀方劑，成為治療溫病血瘀、熱入血分之主方[12]。楊仁齋從氣血關(guān)系出發(fā)，并在《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》中曰：“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”[13]，提出血瘀治療必兼理氣的原則。

另外，血瘀證形成的病因病機(jī)方面也有發(fā)展。陳無擇提出了病后治療不徹底如發(fā)汗不透徹，或吐血、衄血不盡留滯于內(nèi)皆可致瘀的觀點(diǎn)。《三因極一病證方論·病余瘀血證治》:“病者或因發(fā)汗不徹，及吐衄不盡，瘀蓄在內(nèi)。[14]”金·劉完素提出了燥邪致瘀觀點(diǎn)：“燥之為病，血液衰少，而氣血不能流暢”，還明確指出抵擋湯證為瘀血證：“小腹脹而硬，小便自和者，瘀血證也”(《黃帝素問宣明論方·卷六·傷寒門》)。

朱丹溪還首次提出瘀血可與其他邪氣相兼為病，如“痰挾瘀血”?！兜は姆āぬ碉嫛罚骸白杂舫煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”[15]，并指出痰瘀互結(jié)是手足麻木、積聚、肺脹等諸多疾病的重要病機(jī)，痰瘀互結(jié)時治療起來頗為頑固。

3 血瘀證理論成熟：血瘀證提出與證治系統(tǒng)化

明清時期，血瘀證相關(guān)理論得到長足發(fā)展，形成了較完善的證治系統(tǒng)。此時期陳修園明確提出了“血瘀證”一詞，血瘀證的診斷、臨床疾病范圍、治療方藥都有新的發(fā)展，血瘀證理論日趨成熟與系統(tǒng)化。

3.1 血瘀證的提出

3.2 血瘀證臨床應(yīng)用范圍的擴(kuò)展

與陳修園同時期的王清任也提出“血瘀癥”“血瘀之癥”等“血瘀證”相關(guān)概念，他主張“諸病之因，皆由血瘀”[18]，提出了50余種血瘀病證。認(rèn)為氣虛、風(fēng)寒濕熱等外邪，情志、外傷、食積、誤治、久病、久治無效、瘟疫等均可致瘀。血瘀停滯的部位也相當(dāng)廣泛，可停滯于頭面、四肢、腦、胸中、血府、少腹、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉、血管等周身各處，并對血瘀證的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了闡發(fā)。如病變局部顏色的改變、積聚腫塊、刺痛、部位固定不移、瘀血發(fā)熱、久病致瘀等[19]，大大拓寬了中醫(yī)活血化瘀辨證思路，并創(chuàng)立血府逐瘀湯、身痛活血湯、通竅逐瘀湯等五逐瘀湯，形成了活血化瘀法臨床應(yīng)用的完整體系，血瘀學(xué)說至此逐漸形成一門獨(dú)立的學(xué)說。王清任書中的血瘀已經(jīng)比較接近現(xiàn)在的血瘀概念內(nèi)涵，不僅有宏觀辨證上的血行瘀滯，還有微觀上的循環(huán)代謝等方面的異常。他所說的血瘀不僅指血液運(yùn)行不暢、停滯、留著、瘀積于局部所形成的瘀血，同時還包括血行遲緩、郁滯。

3.3 血瘀證理論的新創(chuàng)見

首先，王肯堂在血瘀證診法上有新創(chuàng)見，提出血瘀證切診可有固定疼痛點(diǎn)，痛有定處?！鞍葱馗估吣氶g有痛處，或手可近，蓄血也”(《證治準(zhǔn)繩·雜病》)[20]。

其次，清·葉天士還提出了“久病入絡(luò)”的理論，倡導(dǎo)以辛為用，使用辛潤、辛溫、辛咸之品以通絡(luò)，尤其對辛咸之蟲類藥如水蛭、地龍、全蝎等有獨(dú)特體會，對后世絡(luò)病說提供了理論支持。

唐容川對血瘀證治也有重要的貢獻(xiàn)，《血證論》論述了氣與血、血瘀與新血、祛瘀與活血的關(guān)系，還詳細(xì)論述了各種出血證的證治。主張“凡吐血衄血，不論清、凝、鮮、黑總以祛瘀為先”，還提出了“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四大治血證原則。

4 血瘀證現(xiàn)代新發(fā)展：認(rèn)識的新與規(guī)范確立

4.1 血瘀證成研究熱點(diǎn)

自20世紀(jì)60年代開始血瘀證相關(guān)臨床與實(shí)驗(yàn)研究以來，血瘀證一直是研究熱點(diǎn)，并取得了諸多研究成果。如血瘀證的客觀化、量化標(biāo)準(zhǔn)的提出，血瘀證的動物模型研究，以及活血化瘀療法在臨床的廣泛應(yīng)用，都促進(jìn)了血瘀證相關(guān)證治理論的發(fā)展。

隨著1996年出版的《中國中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》以“血瘀證”作為正式主題詞[21]Ⅱ-511，1997年國標(biāo)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》將血瘀證定為標(biāo)準(zhǔn)證名,“血瘀證”作為中醫(yī)證候的規(guī)范名被近現(xiàn)代相關(guān)著作廣泛使用。

4.2 血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂

當(dāng)然經(jīng)過多年的發(fā)展，血瘀證的概念、范疇也在擴(kuò)大，逐步從宏觀向微觀發(fā)展，血瘀證不僅包括宏觀辨證上血行不暢或血流瘀滯所致的舌暗、舌有瘀斑、肌膚甲錯、痛有定出等病證，還包括微循環(huán)障礙、血液流變性失常、血流動力學(xué)異常和結(jié)締組織代謝異常等微觀層面的異常，致使其內(nèi)涵、外延都有無限擴(kuò)大的趨勢。

于是學(xué)者們加強(qiáng)了對血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，1986、2011、2016年相繼出版了血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)與之前版本比較，不僅提高了血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性，而且在不明顯降低特異度的情況下，顯著提高了靈敏度。血瘀證的概念范疇得以進(jìn)一步明確、規(guī)范，并在多種臨床疑難雜病的診治中起到重要指導(dǎo)作用。

5 討論

“血瘀證”一詞出現(xiàn)相對較晚，從血瘀證的發(fā)展源流來看，在王清任《醫(yī)林改錯》問世之前，血瘀與瘀血相互混稱，二者沒有區(qū)別，血液滯留或凝結(jié)于體內(nèi)可稱為血瘀或瘀血，由血瘀或者瘀血所引起的病證便是血瘀證。如《傷寒論》中“血證”、《黃帝內(nèi)經(jīng)素問宣明論方》中“瘀血證”“血瘀之證”，《證治準(zhǔn)繩》中“瘀血阻滯證”等都是此義。

“血瘀證”一詞由清·陳修園提出，主要是凝積日久的干血塊所致的病證。而現(xiàn)代證候名“血瘀證”不僅包括宏觀辨證上的血瘀證，同時包括微觀層面的血流變、微循環(huán)、結(jié)蹄組織代謝等異常，內(nèi)容要寬泛得多，同時也具有更大的臨床活力。

縱觀血瘀證發(fā)展歷程，從“血瘀”到“血瘀證”的提出，到血瘀證在現(xiàn)今臨床的廣泛應(yīng)用，血瘀的概念是不斷發(fā)展的，這個發(fā)展從模糊到明確，從局限到擴(kuò)展，從單純到綜合。迄今為止，血瘀證已作為規(guī)范證候名被廣泛應(yīng)用，學(xué)者們?nèi)栽谶M(jìn)一步探索如何將血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范，如何將血瘀證概念范疇進(jìn)一步明確。