徐亭亭指導(dǎo) 朱生樑

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

·薪火傳承·

朱生樑教授論治非糜爛性胃食管反流病經(jīng)驗總結(jié)*

徐亭亭1，2指導(dǎo) 朱生樑1

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

本文對朱生樑教授論治非糜爛性胃食管反流病的經(jīng)驗進行總結(jié)。主要從該病的病因病機、辨證論治及經(jīng)驗方方面進行論述。朱教授認(rèn)為肝失疏泄、胃失和降為該病病機，以疏肝理氣，和胃降逆為原則，自擬疏肝和胃方進行治療。

非糜爛性胃食管反流病 經(jīng)驗 朱生樑

胃食管反流病是成人中常見的慢性疾病，在胃腸道疾病中排名第4位，但卻是花費最高的疾?。?］。非糜爛性胃食管反流病為該病的一個亞型，主要表現(xiàn)為燒心、反酸、胸痛等癥狀，但內(nèi)鏡下未見黏膜損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，約50%～70%有燒心或者酸反流相關(guān)性癥狀的患者存在非糜爛性胃食管反流病［2］。絕大多數(shù)患者對該疾病不甚了解，同時發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，部分患者甚至產(chǎn)生擔(dān)憂情緒［3-4］。西醫(yī)治療以質(zhì)子泵抑制劑為主，輔以促動力藥物，但無法達到滿意效果［5］。

朱生樑教授從事中醫(yī)治療脾胃病近40年，勤求古訓(xùn)，博采眾長，尤其在胃食管反流病方面頗有建樹。在治療方面運用疏肝和胃方、通降和胃方治療胃食管反流病的臨床療效已達到國內(nèi)領(lǐng)先水平［6-8］，先后入選為上海市中醫(yī)特色?？?、上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢?？啤抑嗅t(yī)藥管理局“十一五”“十二五”脾胃病重點?？?。筆者有幸隨師待診，獲益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對病名及病因病機認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中無非糜爛性胃食管反流病的病名，根據(jù)臨床癥狀，將其歸入“吐酸”“嘈雜”“胸痛”等范疇。由于非糜爛性胃食管反流病癥狀繁多，單用某一癥狀作為病名并不全面。朱師認(rèn)為該病病名當(dāng)屬“食管癉”為妥。癉者，熱也，食管癉即指感受內(nèi)外熱邪，使食管受損，引起燒心、嘈雜等癥狀的一種疾?。?］。該病名既指出病位所在，又指出該病的病因主要因熱而起?！蹲C治匯補·吞酸》也提及“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也”。《素問·至真要大論》曰“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”［10］。

1.1 肝主疏泄，木疏土達 朱師認(rèn)為該病病位雖在食管，屬胃所主，但與肝膽關(guān)系密切。肝五行中屬木，五味中主酸，主疏泄，喜條達惡抑郁。肝氣調(diào)和，通而不滯，散而不郁，則脾升胃降，促進脾胃運化功能。若肝氣郁滯，失于疏泄，木郁制酸，橫逆?zhèn)捌⑽?，脾胃升降失常，胃氣?dāng)降不降，則上逆吐酸?；蛩伢w脾胃虛弱，土不生金，金弱無法克木，亢而為害矣，則木乘脾土，清陽不升，濁陰不降，胃氣上逆則出現(xiàn)燒心、咽喉梗阻感等癥狀。除此之外，朱師認(rèn)為該病的發(fā)生與情志有關(guān)。情志失調(diào)，氣機郁滯或氣郁化火，肝氣犯胃，胃失和降。《丹溪心法》亦云“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。在經(jīng)絡(luò)上，肝膽互為表里，脈絡(luò)相通；在生理上，膽汁乃肝之余氣所化生，肝主疏泄，條暢氣機，有利于膽汁的排泄，若肝不隨脾升，膽不隨胃降，肝膽失于疏泄，膽熱犯胃，胃氣上逆，則出現(xiàn)口苦、口干等癥狀?！渡蚴献鹕鷷I吐噦源流》云“嘔苦水則由邪在膽，膽上乘胃，故逆而吐膽汁，以致所嘔為苦水也”［11］。

1.2 脾升胃降，升降相因 朱師認(rèn)為脾胃在五行中屬土，位居中焦，氣血化生之源，脾升胃降，促進水谷精微的輸布。若飲食不節(jié)，恣食肥甘厚膩之品，痰濁內(nèi)阻，或脾胃虛弱，運化乏力，濕邪內(nèi)蘊，升降失常而化酸作腐。《脾胃論》提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾虛日久，斡旋無力，氣虛血瘀，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，發(fā)為胃痛、胸痹等病癥。《傷寒論》曰“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流”。該病主要與肝膽、脾胃相關(guān)，病機為肝失疏泄、胃失和降，治療以疏肝理氣，和胃降逆為原則，“土木并調(diào)，兼顧虛實”需貫穿辨證論治的始終。

2 對證型的認(rèn)識

朱師認(rèn)為肝臟體陰而用陽，五行中木克土，故易化火傷及脾胃，臨床中多見肝胃郁熱或膽熱犯胃證。胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，主通降，脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，主運化，若胃氣不降，阻于中焦，脾失運化，濕邪困脾，則致氣郁痰阻。若脾胃氣虛，胃氣不降反升則導(dǎo)致中虛氣逆。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，但臨床中比較少見。故將該病分為5個證型，分別為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證及瘀血阻絡(luò)證，并得到同行認(rèn)可［12］。

3 對經(jīng)驗方闡釋

基于以上論述，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，朱師自擬疏肝和胃方。該方根據(jù)旋覆代赭湯加減而成，主要有旋覆梗12 g，柴胡9 g，延胡索9 g，黃連3 g，吳茱萸肉3 g，煅瓦楞30 g，枳殼12 g，生姜3 g，焦山梔9 g，黃精15 g，厚樸9 g，香附12 g，甘草6 g。君藥：旋覆梗。效同旋覆花，又名金沸草，歸肺、胃兩經(jīng)?！侗静輩R言》曰“旋復(fù)花，消痰逐水，利氣下行之藥……咸以軟堅散痞鞭，性利以氣行痰水，消實伐之藥也”。旋覆梗功善降氣，降胃氣而止吐酸、噯氣，為君藥。臣藥：柴胡、枳殼。柴胡味苦、辛，微寒。歸肝膽經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》“主心腹胃腸結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。枳殼善消積破氣，化痰除痞?！侗静菥V目》提及柴胡可治陽氣下陷，枳殼功能利氣。柴胡善于疏肝理氣、條暢氣機，可升脾陽；枳殼寬中理氣，可降胃氣，二藥合用，一升一降，恢復(fù)脾胃升降功能，又可疏肝理氣，助脾胃運化，為臣藥［13］。佐藥：黃連、吳茱萸、焦山梔、香附、厚樸。黃連、吳茱萸取自《丹溪心法》之左金丸。黃連苦、寒，大苦大寒，可清熱燥濕、瀉火解毒；吳茱萸辛、苦、熱，辛散苦泄，能疏肝解郁、降逆止嘔，性熱又可制約黃連寒涼之性，兩藥相合，一寒一熱，一陰一陽，用量輕盈體現(xiàn)了“治中焦如衡，非平不安”的思想；焦山梔苦寒清降，清瀉三焦火邪；香附歸肝經(jīng)，可疏肝行氣止痛，諸藥合用，疏肝清熱，通降胃氣，防肝火橫逆犯胃，共為佐藥。使藥：黃精、生姜、煅瓦楞、延胡索、厚樸、甘草。黃精性甘、平，《本草便讀》云“藥味甘如飴，性平質(zhì)潤，為補養(yǎng)脾陰之正品”。黃精可防辛散燥熱之品傷及脾陰，又可益氣健脾，以防木侮；生姜辛散溫通，可溫胃散寒、和中降逆止嘔，并引諸藥入經(jīng)。同時生姜有解毒功效，可降低藥物毒副作用；煅瓦楞咸、平，可制酸止痛；延胡索行氣活血止痛；厚樸降氣除滿，甘草可調(diào)和諸藥。隨癥加減：燒心、反酸癥狀明顯者加煅牡蠣、烏賊骨制酸止痛；嘔惡痰涎、胸膺滿悶不適者加半夏、生姜，取自小半夏湯，理氣化痰，降逆止嘔；胸痛者加川芎、當(dāng)歸，行氣活血，氣行則血行，化瘀通積；大便秘結(jié)者加虎杖、大腹皮瀉下通便；失眠者加川芎、夜交藤，一動一靜，養(yǎng)心安神。

4 驗案舉隅

田某，女性，40歲，2014年4月初診，主訴：反復(fù)燒心、反酸半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)燒心、反酸，嚴(yán)重時可反酸至口鼻，伴有口干口苦，胃脘部脹滿不適，食后加重，偶有胃痛、噯氣，夜寐一般，大便干結(jié)不通暢，小便調(diào)。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。近期胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理示：腸化生（++），異型增生（++）。經(jīng)服雷貝拉唑后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但停藥后易反復(fù)。經(jīng)人介紹求醫(yī)于朱師。中醫(yī)診斷：食管癉，肝胃郁熱證。西醫(yī)診斷：非糜爛性胃食管反流病，慢性萎縮性胃炎。處方：上方加烏賊骨、蒲公英、八月札、虎杖、大腹皮。二診：患者訴燒心、反酸已無癥狀，胃脘脹滿較前好轉(zhuǎn)，因擔(dān)心異型增生日后癌變，夜寐欠安。舌紅苔薄，脈弦。上方減烏賊骨，加川芎、夜交藤。并告知患者不要過于擔(dān)心，定期復(fù)查即可。1月后電話隨訪，燒心、反酸等反流癥狀未再復(fù)發(fā)，夜寐較前好轉(zhuǎn)。

按：因患者燒心、反酸癥狀明顯，加用烏賊骨制酸止痛。八月札既能理氣和胃解郁，又能破氣散結(jié)化瘀；蒲公英清熱解毒，散結(jié)消壅，二者合用，防癌之變［14］。朱師認(rèn)為大腸的傳導(dǎo)是胃主通降的延續(xù)，若肝火犯胃或飲食積滯，停于胃脘，胃失和降，上至反酸、燒心，下至大便秘結(jié)不通，故應(yīng)行氣消積?；⒄惹鍩峄瘽?，瀉下通便，大腹皮行氣導(dǎo)滯，二者通腹消積。因二診時，患者燒心反酸癥狀緩解，故減烏賊骨。川芎行氣活血，能引清氣上行，夜交藤養(yǎng)心血，安心神，二者一靜一動，養(yǎng)血不滯血［15］。諸藥合用，疏肝瀉熱，降氣和胃，制酸止痛，配伍精當(dāng)，療效卓著。

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R249.8

A

1004-745X（2017）07-1183-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.016

2016-10-29）

上海市科委科技支撐重大項目（13401902801）