張紅心

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110035）

早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的臨床比較

張紅心

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110035）

目的 比較小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)治療早期高血壓腦出血的效果。方法 回顧性分析我院高血壓腦出血患者89例資料，所有患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)手術(shù)，其中采用小骨窗微創(chuàng)清除術(shù)治療的41例患者設(shè)為觀察組，采用微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)（MPST）合并尿激酶沖洗引流的48例患者設(shè)為對(duì)照組，比較兩組近期療效和預(yù)后。結(jié)果 觀察組術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)良好率為80.49%，對(duì)照組良好率為70.83%（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組生活自理率為75.61%；對(duì)照組為62.50%（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組病死率分別為4.88%和8.33%，再出血率分別為2.43%和4.17%，（P＞0.05）。結(jié)論 早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)是高血壓腦出血的有效的治療方法。

高血壓；腦出血；超早期；小骨窗血腫清除術(shù)；療效

高血壓是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，患病者基數(shù)較大，暴飲暴食、酗酒、情緒激動(dòng)、過度勞累、口服抗凝藥物及飽食后沐浴等均可能誘發(fā)腦出血[1]。高血壓腦出血6個(gè)月致死率高達(dá)30%～50%，存活患者中致殘率高達(dá)70%[2]，對(duì)個(gè)人而言，生活質(zhì)量直線下降，對(duì)家庭和社會(huì)而言，是極大的負(fù)擔(dān)，因此，探討高血壓腦出血有效的治療方法十分必要。微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)（MPST）由于創(chuàng)傷小而得以廣泛應(yīng)用，但由于不是直視下操作，患者術(shù)后自活自理率并不理想[3]。小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)兼具微創(chuàng)和直視的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2015年1月到2015年12月高血壓腦出血患者89例，根據(jù)手術(shù)方法分為兩組，觀察組41例，其中男24例，女17例，平均年齡（60.2±5.2）歲，血腫量19～39 mL，平均（23.6±6.4）mL；對(duì)照組48例，其中男28例，女20例，平均年齡（60.0±5.3）歲，出血量18～37 mL，平均（22.7±5.9）mL，入選標(biāo)準(zhǔn)：幕上血腫量30～60 mL，幕下血腫量20～50 mL，GCS≥7分，生命體征平穩(wěn)；排除腦干出血，腦疝，有嚴(yán)重肝腎疾病患者，有血液系統(tǒng)疾病者。兩組患者年齡、性別、出血量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組方法：采用小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)。先行CT掃描準(zhǔn)確標(biāo)記血腫部位，采用氣管插管全身麻醉，給予速尿、甘露醇降低顱內(nèi)壓后，于距離血腫最近處結(jié)合顱骨的厚薄分布選擇適宜的部位縱向切開頭皮約5 cm，直至到骨膜，用顱鉆擴(kuò)大骨窗至3 cm，十字形切開硬腦膜，用腦穿針檢測血腫位置和深淺后抽吸部分液性血腫，待腦張力下降后，再切開皮質(zhì)2 cm（取腦表面無血管區(qū)），沿腦穿針創(chuàng)道方向逐層劈開腦組織，進(jìn)入血腫腔，直視下分塊吸出血腫，不能直視部分用無菌生理鹽水沖洗，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血即時(shí)電凝止血，血腫大部清除，周圍受壓腦組織回縮，沖洗液清亮，腦搏動(dòng)恢復(fù)后，置入引流管并固定于切口旁，分層縫合肌肉、頭皮，引流管于24 h后拔出。同時(shí)給予止血藥物，積極控制血壓在160/105 mm Hg，防治上消化道出血等并發(fā)癥；生命體征穩(wěn)定后結(jié)合康復(fù)治療，積極加強(qiáng)肢體鍛煉。

1.2.2 對(duì)照組方法：CT檢查確定血腫部位，設(shè)計(jì)穿刺方向和穿刺點(diǎn)，根據(jù)測量情況選擇合適規(guī)格的YL-1型穿刺針；設(shè)立靶點(diǎn)于血腫外1/3與后1/3交叉處，頭皮2%利多卡因麻醉，插入YL-1型穿刺針使之垂直緩慢進(jìn)入血腫中心，接上側(cè)管后用30 mL注射器向外慢慢抽吸沖洗，待抽吸量達(dá)到總出血量的70%左右，注入尿激酶（4 mL生理鹽水+2萬U尿激酶），夾閉引流管，2 h后開放引流，1～2次/天。術(shù)后復(fù)查CT，提示腦內(nèi)血腫基本清除后拔針（一般3 d左右），術(shù)后治療同觀察組。

1.3 療效評(píng)價(jià)：①近期療效：術(shù)后1個(gè)月，采用GOS量表評(píng)價(jià)近期療效[4]：分為恢復(fù)良好、輕度病殘、中、重度病殘、植物生存和死亡。②預(yù)后：術(shù)后6個(gè)月，采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)價(jià)療效[5]：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為生活基本自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以表示，組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效：觀察組術(shù)后1個(gè)月良好33例，輕殘4例，中重殘2例，植物生存和死亡各1例，恢復(fù)良好率為80.49%，對(duì)照組良好34例，輕殘6例，中重殘5例，植物生存2例，死亡1例，良好率為70.83%，觀察組良好率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 預(yù)后評(píng)價(jià)：術(shù)后6個(gè)月，觀察組生活自理者31例，自理率為75.61%；對(duì)照組生活自理率為62.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組病死率分別為4.88%和8.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 再出血發(fā)生情況比較：觀察組術(shù)后發(fā)生再出血1例，發(fā)生率為2.43%；對(duì)照組再出血2例，發(fā)生率為4.17%（P＞0.05）。

3 討 論

目前隨著影像科技的發(fā)展及技術(shù)水平的提高，高血壓腦出血的診斷已十分容易，CT、MRI均可明確診斷，而且可以明確出血部位、范圍、腦水腫程度等。但高血壓腦出血的治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在爭論，爭論的焦點(diǎn)在于患者是否受益[6]。20世紀(jì)初Cushing提出腦出血后繼發(fā)的腦水腫是預(yù)后的關(guān)鍵影響因素，其對(duì)腦組織的損害甚至超過了出血本身。但早期外科治療優(yōu)勢(shì)并不明顯，傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野清晰，血腫清除較徹底，可有效改善患者周圍腦組織受壓情況，但該術(shù)式由于創(chuàng)傷過大、危險(xiǎn)性、術(shù)后恢復(fù)慢，反而增加了致殘率和病死率。直到本世紀(jì)，影像學(xué)水平和外科技術(shù)的進(jìn)步，外科治療的優(yōu)勢(shì)才得到普遍認(rèn)同，外科干預(yù)已成為腦出血治療的主流[7]。

目前手術(shù)方式較多，主要包括大骨瓣干預(yù)血腫清除術(shù)、小骨窗干預(yù)血腫清除術(shù)、MPST及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等。特別是微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，使患者預(yù)后得到了明顯的改善。而手術(shù)時(shí)間也傾向于早期進(jìn)行，可減少繼發(fā)的腦水腫對(duì)腦組織的損害。2010年一項(xiàng)多中心Meta分析認(rèn)為，腦出血早期手術(shù)（24 h內(nèi)）外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療?？隙嗽缙谑中g(shù)及外科治療的意義。本研究比較了微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)和小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)的效果，觀察組近期療效優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后6個(gè)月，觀察組生活自理率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明小骨窗ā顱血腫清除術(shù)是治療早期高血壓腦出血的有效方法。

Fisher指出，高血壓腦出血患者中大多為一次性出血，持續(xù)少量出血者較少。這就為超早期手術(shù)提供了理論支持。本研究在術(shù)后積極控制血壓，術(shù)后兩組再出血發(fā)生率僅為2.43%和4.17%，概率極小。小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)血腫的清除基本可以在直視下進(jìn)行，血腫的清除比較徹底，而微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)不能直視下操作，血腫清除徹底程度不及前者，雖然聯(lián)合尿激酶沖洗，但需要一定的時(shí)間，殘留的血腫占位效應(yīng)還是會(huì)繼發(fā)一系列病理生理變化，加重腦組織損傷。而小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)雖然破骨而入，損傷略大于微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)，但術(shù)后患者獲益更大。

綜上所述，小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)是適合高血壓腦出血的較好手術(shù)方式，但總體來講，手術(shù)方式的選擇要根據(jù)患者的出血部位、患者的意識(shí)狀態(tài)及出血量等綜合選擇，不能一概而論。本研究納入的病例為幕上血腫量30～60 mL，幕下血腫量20～50 mL，GCS≥7分，生命體征平穩(wěn)的患者。另外，術(shù)后血壓的控制和并發(fā)癥的防治對(duì)于患者的預(yù)后也是至關(guān)重要的。

[1] 沈偉俊.超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(11):48-49.

[2] 胡濤,林勇,吳春平,等.超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(12):33-34.

[3] 茍志勇,袁淼,譚華,等.超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(5):85-86.

[4] 程宇宏.超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效觀察[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(9):243-244.

[5] 郭尚忠.觀察超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2015,3(5):55-56.

[6] 石祥飛.高血壓腦出血應(yīng)用超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)的治療效果研究[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(36):123-124.

[7] 張會(huì)利.超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2014,2(18):79-80.

R544.1；R743.3+4

B

1671-8194（2017）06-0039-02