劉超群 綜述 張析哲 孫 義 審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 010110)

·文獻綜述·

困難氣道患者肺隔離技術(shù)的應(yīng)用進展

劉超群 綜述 張析哲①孫 義*①審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 010110)

近年，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡設(shè)備的改進，電視胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，但該技術(shù)需要良好的肺臟塌陷，即肺隔離技術(shù)(lung isolation technique，LIT)。所謂肺隔離技術(shù)是指通過特定的導(dǎo)管或方法將左、右肺分隔開，實施單肺通氣(one lung ventilation，OLV)，即一側(cè)肺通氣，另一側(cè)肺不通氣，目的是阻止血液、痰液或膿液等污染物由患側(cè)肺進入健側(cè)肺，造成交叉感染，甚至發(fā)生健側(cè)肺“淹溺”，導(dǎo)致雙肺功能障礙。單肺通氣也可為胸腔鏡肺葉切除術(shù)、食管腫瘤手術(shù)及小切口冠脈旁路移植術(shù)等提供良好的術(shù)野，便于手術(shù)操作[1]。對于大部分正常氣道患者，肺隔離技術(shù)可以安全、快速實施，而對困難氣道(difficult airway，DA)患者實施肺隔離技術(shù)則是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文對困難氣道患者肺隔離技術(shù)的應(yīng)用進展進行綜述。

1 困難氣道

1.1 定義

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)對于困難氣道定義為[2]：當(dāng)一名受過良好訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生在管理氣道時仍面臨通氣和(或)插管困難，或喉罩通氣困難的臨床狀況，則可稱為困難氣道。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《困難氣道管理專家共識》[3]對其定義是：具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在面罩通氣時遇到困難(上呼吸道梗阻)，或氣管插管時遇到困難，或兩者兼有。從國內(nèi)外學(xué)者對于困難的定義中不難看出，二者內(nèi)容基本相似，主要區(qū)別在于中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會的定義限定了氣道處理者為5年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生，從而避免因操作者經(jīng)驗及技術(shù)不足所造成的差異。

1.2 評估方法

困難氣道的評估包括病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等方面。既往有困難氣道病史(包括通氣及氣管插管困難)對于氣道評估可提供非常有價值的信息。體格檢查包括張口度、牙齒情況、上唇咬合試驗、Mallampati分級、甲頦間距、Wilson評分等[4]。Shah等[5]的研究顯示，上唇咬合試驗和甲頦間距是困難氣道較好的預(yù)測指標(biāo)，敏感度為74.63%和71.64%，特異度為91.53%和92.01%，但需要聯(lián)合其他方法綜合分析。李曉強等[6]的meta分析表明，Wilson評分預(yù)測困難氣道的最大聯(lián)合敏感度和特異度為0.77，綜合受試者工作特征曲線下面積為0.84，提示其預(yù)測的準(zhǔn)確性僅為中等。因此，盡管這些體格檢查的預(yù)測方法具有快捷、簡便、可床旁進行的優(yōu)點，但各自存在局限性，需要綜合應(yīng)用才能提高困難氣道預(yù)測的靈敏度和準(zhǔn)確性[7]。此外，影像學(xué)檢查如CT、MRI也可用于困難氣道的評估，但這些方法等待結(jié)果時間較長，費用較貴，存在輻射暴露的風(fēng)險，對于存在困難氣道高危因素的患者更具臨床意義[2]。近年，超聲技術(shù)在困難氣道評估中的應(yīng)用引起人們廣泛關(guān)注，其具有無創(chuàng)、安全、便攜及重復(fù)性強的優(yōu)點[8]。Singh等[9]的研究顯示，超聲可清晰顯示舌體、硬腭、舌骨、會厭、聲帶、環(huán)甲膜、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨等氣道解剖結(jié)構(gòu)。Pinto等[10]應(yīng)用超聲測量74例成年患者皮膚至?xí)挼木嚯x，認(rèn)為這一距離>27.5 mm為預(yù)測喉鏡暴露聲門困難的閾值，其準(zhǔn)確度為74.3%，敏感度為64.7%，特異度為77.1%?？傊瑢τ诖嬖诶щy氣道危險因素的患者，如短頸、頸部活動受限、張口度<3 cm、頸部腫瘤放療后、口腔腫瘤、氣管切開、氣管支氣管解剖異常及左主支氣管開口受壓等[11]，應(yīng)采用多種評估方法綜合判斷，從而提高困難氣道預(yù)測的準(zhǔn)確性。

1.3 處理原則

麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平對于困難氣道的處理至關(guān)重要，不僅要熟練掌握各種氣道處理工具操作方法，還應(yīng)深入理解困難氣道處理的相關(guān)指南和流程。2013年ASA困難氣道處理指南[2]強調(diào)，麻醉醫(yī)師應(yīng)預(yù)先制定好困難氣道插管策略，如插管工具的選擇、清醒插管或全麻誘導(dǎo)后插管等，該策略與預(yù)計手術(shù)種類、患者狀況和麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平及偏好有關(guān)。2015年英國困難氣道協(xié)會(Difficult Airway Society，DSA)指南[12]則限定氣道管理操作(直接喉鏡、視頻喉鏡)的最大次數(shù)不超過4次，強調(diào)肌松藥的使用及保證氧合的重要性。

2 肺隔離技術(shù)

2.1 肺隔離的指征

肺隔離的指征有相對適應(yīng)證和絕對適應(yīng)證[1]：絕對適應(yīng)證包括胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)、支氣管擴張大咯血、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、單側(cè)肺大皰或巨大囊腫、單側(cè)支氣管肺灌洗。相對適應(yīng)證包括胸腔鏡檢查或手術(shù)、肺葉或全肺切除術(shù)、食管腫瘤切除術(shù)、胸椎手術(shù)、胸主動脈瘤手術(shù)及微創(chuàng)心臟手術(shù)。

2.2 肺隔離方法

2.2.1 單腔支氣管導(dǎo)管 雖然普通單腔氣管導(dǎo)管亦可置入支氣管實現(xiàn)肺隔離，但其并非按照置入支氣管設(shè)計，因此末端套囊易堵塞肺上葉尤其右肺上葉支氣管，而后退導(dǎo)管則導(dǎo)致雙肺隔離不佳[13]。特殊設(shè)計的單腔雙囊支氣管導(dǎo)管(endobronchial tube，EBT)具有一狹窄支氣管套囊，且套囊邊緣與導(dǎo)管尖端距離相對較短，從而避免堵塞肺上葉。由于單腔支氣管導(dǎo)管存在左主支氣管插管不易成功、術(shù)中手術(shù)側(cè)肺無法吸引及通氣的缺點，所以目前臨床上已很少使用[14]。

2.2.2 雙腔支氣管導(dǎo)管 雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endobronchial tube，DLT)是肺隔離技術(shù)最常用的方法。其基本結(jié)構(gòu)是2個側(cè)側(cè)相連的導(dǎo)管，根據(jù)其末端支氣管導(dǎo)管進入左或右主支氣管分為左、右兩型。雙腔支氣管導(dǎo)管有氣管套囊和支氣管套囊，前者將肺與外界隔離，后者分隔兩肺。右型雙腔支氣管導(dǎo)管上有一側(cè)孔，可以對右肺上葉進行通氣。現(xiàn)在臨床上廣泛使用的是無隆突鉤的聚氯乙烯Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管，成人常用的型號有35F、37F、39F和41F。雙腔支氣管導(dǎo)管的優(yōu)點是操作耗時較短，肺萎陷速度快，可及時吸引術(shù)側(cè)肺污染物；缺點包括導(dǎo)管外徑較粗，型號有限，右雙腔支氣管導(dǎo)管操作復(fù)雜，困難氣道患者插管成功率較低等[1]。

2.2.3 支氣管堵塞導(dǎo)管 支氣管堵塞導(dǎo)管(bronchial blocker tube，BBT)是末端帶套囊的長管，可封堵支氣管達到肺隔離的目的，后改進為與單腔氣管導(dǎo)管成套使用。自1936年Magill[15]首次將支氣管堵塞導(dǎo)管應(yīng)用于臨床以來，此項技術(shù)得到了迅速發(fā)展。目前主要種類包括Arndt、Cohen、Univent、Uniblocker和EZ-blocker[16]。支氣管堵塞導(dǎo)管的主要優(yōu)點：可應(yīng)用于任何年齡組患者；可與普通氣管導(dǎo)管配套使用，故在困難氣道患者中具有明顯優(yōu)勢；對于術(shù)后需機械通氣治療者亦無需更換氣管導(dǎo)管。支氣管堵塞導(dǎo)管的缺點：新型支氣管堵塞導(dǎo)管環(huán)形導(dǎo)絲一旦拔除則不能重新插入，導(dǎo)致定位困難；導(dǎo)管內(nèi)徑小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢；吸引相對不便；手術(shù)部位涉及主支氣管開口處可能損傷套囊；需纖維支氣管鏡調(diào)整位置；價格相對昂貴。

2.3 雙腔支氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞導(dǎo)管的比較

作為常用的2種肺隔離技術(shù)，雙腔支氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞導(dǎo)管均已應(yīng)用60余年，關(guān)于哪種技術(shù)更有效及副作用更少一直存在爭議，2種技術(shù)的選擇常與不同醫(yī)療機構(gòu)及麻醉醫(yī)師的習(xí)慣有關(guān)。2015年Clayton-Smith等[17]對2種肺隔離技術(shù)的效果及不良反應(yīng)進行meta分析，計納入1996～2013年39項隨機對照試驗，結(jié)果顯示，雖然雙腔支氣管導(dǎo)管放置較迅速(均差51 s，95%CI8～94 s，P=0.02)且不易移位(比值比2.70，95%CI1.18～6.18，P=0.02)，但支氣管堵塞導(dǎo)管組咽喉痛(比值比0.39，95%CI0.23～0.68，P=0.0009)、聲嘶(比值比0.43，95%CI0.24～0.75，P=0.003)及氣道損傷(比值比0.40，95%CI0.21～0.75，P=0.005)發(fā)生率較低。由于兩種技術(shù)在特定臨床條件下各具優(yōu)勢，所以麻醉醫(yī)師對于這2種肺隔離技術(shù)均需熟練掌握。

3 困難氣道與肺隔離技術(shù)

3.1 困難氣道患者肺隔離技術(shù)的處理原則

牢記肺隔離的絕對適應(yīng)證非常重要。雖然實施肺隔離技術(shù)可以提供良好的術(shù)野，但若患者存在困難氣道的風(fēng)險，雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管堵塞導(dǎo)管放置困難，此時則須權(quán)衡患者的安全與肺隔離的必要性。困難氣道患者肺隔離技術(shù)的首要目標(biāo)是應(yīng)用適當(dāng)氣道處理工具如纖維支氣管鏡、視頻喉鏡、插管型喉罩等建立安全氣道，再考慮實施肺隔離技術(shù)。

3.2 困難氣道患者肺隔離技術(shù)的實施

3.2.1 安全氣道的建立 需要肺隔離的患者困難氣道的常見原因可分為上、下氣道異常兩類，術(shù)前應(yīng)采用多種方法、手段綜合評估患者困難氣道的類型，制定建立安全氣道的方法及恰當(dāng)?shù)姆胃綦x技術(shù)，同時制定備選方案。困難氣道患者安全氣道的建立常通過3種途徑：①傳統(tǒng)清醒表面麻醉下纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管導(dǎo)管或單腔氣管導(dǎo)管置入；②應(yīng)用各種困難氣道處理工具如視頻喉鏡置入雙腔支氣管導(dǎo)管或單腔氣管導(dǎo)管；③經(jīng)喉罩置入單腔氣管導(dǎo)管。建立安全氣道后即可考慮實施肺隔離技術(shù)。

3.2.2 支氣管堵塞導(dǎo)管在困難氣道患者肺隔離中的應(yīng)用 支氣管堵塞導(dǎo)管的優(yōu)勢在于其通過單腔氣管導(dǎo)管達到肺隔離的目的，因此適用于大部分患者。對于經(jīng)口氣管插管困難者，亦可清醒表面麻醉下經(jīng)鼻置入單腔氣管導(dǎo)管，進而通過支氣管堵塞導(dǎo)管實現(xiàn)肺隔離[18]。Ueshima等[19]報道1例困難氣管插管，在喉罩通氣的條件下，通過喉罩置入EZ-blocker支氣管堵塞導(dǎo)管實現(xiàn)雙肺隔離，從而成功地實施雙側(cè)肺上葉切除術(shù)。由于支氣管堵塞導(dǎo)管的放置需要纖維支氣管鏡的輔助及定位，所以宜選用較大內(nèi)徑的單腔氣管導(dǎo)管，以利于纖維支氣管鏡引導(dǎo)時能夠進行通氣。若使用單一支氣管堵塞導(dǎo)管，尤其是9.0F型號時，推薦使用的單腔氣管導(dǎo)管內(nèi)徑應(yīng)≥8.0 mm[11]。自支氣管堵塞導(dǎo)管廣泛應(yīng)用以來，目前臨床上已很少實施清醒表面麻醉下纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管導(dǎo)管或Univent導(dǎo)管置入。

3.2.3 雙腔支氣管導(dǎo)管在困難氣道患者肺隔離中的應(yīng)用 人類氣道解剖存在不對稱性，右主支氣管長度(男性平均2.3 cm，女性平均2.1 cm)較左主支氣管(男性平均5.4 cm，女性平均5.0 cm)短[20]。因此，大部分胸科手術(shù)選擇左雙腔支氣管導(dǎo)管，但在左主支氣管存在腫瘤、主動脈瘤壓迫左主支氣管、左肺移植術(shù)、左主支氣管袖狀切除及左主支氣管胸膜瘺等情況下，則需選擇右雙腔支氣管導(dǎo)管[21]。由于雙腔支氣管導(dǎo)管的設(shè)計主要用于正常氣道者，所以對于氣道異?；蚶щy氣道者，其放置十分具有挑戰(zhàn)性。隨著可視化技術(shù)的進展，視頻喉鏡在困難氣道處理中具有明顯優(yōu)勢。Hernandez等[22]應(yīng)用Glidescope視頻喉鏡成功對一名肥胖、Mallampati分級Ⅲ級的困難氣道患者置入左雙腔支氣管導(dǎo)管。困難氣道患者放置雙腔支氣管導(dǎo)管的另一種方法是首先在清醒表面麻醉纖維支氣管鏡引導(dǎo)下或全麻誘導(dǎo)后置入單腔氣管導(dǎo)管，然后應(yīng)用氣道交換導(dǎo)管更換為雙腔支氣管導(dǎo)管[23]。當(dāng)然，無論采取何種方法，均需使用纖維支氣管鏡進行雙腔支氣管導(dǎo)管定位。

3.3 實施肺隔離技術(shù)困難氣道患者的術(shù)后氣道處理

實施肺隔離技術(shù)困難氣道患者的術(shù)后氣道處理風(fēng)險較高，應(yīng)參考2012年英國困難氣道協(xié)會制定的拔管指南[24]，其核心內(nèi)容是確保氧供、避免氣道刺激及在拔管失敗后能快速有效地恢復(fù)通氣或進行重新插管。實施肺隔離技術(shù)的困難氣道患者術(shù)后是否拔管取決于手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量及患者氣道情況。若存在氣道黏膜水腫、出血等需要術(shù)后機械通氣支持治療，則應(yīng)根據(jù)具體采用的肺隔離技術(shù)進行處理。置入雙腔支氣管導(dǎo)管者術(shù)后可以通過換管器更換為單腔氣管導(dǎo)管，但若認(rèn)為更換過程危險太高，亦可以松開支氣管套囊或?qū)?dǎo)管尖端退至隆突上實施雙肺通氣；而采用支氣管堵塞導(dǎo)管進行肺隔離者則較容易，只需將其拔除即可。

4 小結(jié)及展望

對于需要實施肺隔離技術(shù)的困難氣道患者，術(shù)前氣道評估十分重要。首先識別困難氣道的種類，然后選擇適當(dāng)?shù)臍獾捞幚砉ぞ呓踩珰獾溃M而實施最有利的肺隔離技術(shù)，術(shù)后則應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定是否拔除氣管導(dǎo)管，或保留氣管導(dǎo)管進一步進行呼吸支持治療。雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管堵塞導(dǎo)管肺隔離技術(shù)的優(yōu)缺點尚需大樣本的隨機對照研究進一步證實。

1 Purohit A,Bhargava S,Mangal V,et al.Lung isolation,one-lung ventilation and hypoxaemia during lung isolation.Indian J Anaesth,2015,59(9):606-617.

2 Apfelbaum JL,Hagberg CA,Caplan RA,et al.Practice guide lines for management of the difficult airway：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology,2013,118(2):251-270.

3 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.困難氣道管理專家共識.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(3)：200-203.

4 Law JA,Broemling N,Cooper RM,et al.The difficult airway with recommendations for management-Part 2-The anticipated difficult airway.Can J Anesth,2013,60(11):1119-1138.

5 Shah PJ,Dubey KP,Yadav JP.Predictive value of upper lip bite test and ratio of height to thyromental distance compared to other multivariate airway assessment tests for difficult laryngoscopy in apparently normal patients.Anesthesiol Clin Pharmacol,2013,29(2):191-195.

6 李曉強，林 靜，劉 俐，等．Wilson評分預(yù)測困難氣道準(zhǔn)確性的Meta分析．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13(5)：574-579．

7 Crosby ET,Cooper RM,Douglas MJ,et al.The unanticipated difficult airway with recommendations for management.Can J Anesth,1998,45(7):757-776.

8 陳宣伶，李 民，郭向陽．超聲在預(yù)測困難氣道方面的研究進展．中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17(4)：360-363．

9 Singh M,Chin KJ,Chan VW,et al.Use of sonography for airway assessment:an observational study.J Ultrasound Med,2010,29(1):79-85.

10 Pinto J,Cordeiro L,Pereira C,et al.Predicting difficult laryngoscopy using ultrasound measurement of distance from skin to epiglottis.J Crit Care,2016,33(1):26-31.

11 Campos JH.Lung isolation techniques for patients with difficult airway.Curr Opin Anaesthesiol,2010,23(1):12-17.

12 Frerk C,Mitchell VS,McNarry AF,et al.Difficult airway society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults.Br J Anaesth,2015,115(6):827-848.

13 Lammers CR,Hammer GB,Brodsky JB,et al.Failure to separate and isolate the lungs with an endotracheal tube positioned in the bronchus.Anesth Analg,1997,85(4):946-947.

14 Conacher ID,Velasquez H,Morrice DJ.Endobronchial tubes:a case for re-evaluation.Anaesthesia,2006,61(6):587-590.

15 Magill IW.Anaesthesia in thoracic surgery,with special reference to lobectomy:section of anaesthetics.Proc R Soc Med,1936,29(6):643-653.

16 Neustein SM.The use of bronchial blockers for providing one-lung ventilation.J Cardiothorac Vasc Anesth,2009,23(6):860-868.

17 Clayton-Smith A,Bennett K,Alston RP,et al.A comparison of the efficacy and adverse effects of double-lumen endobronchial tubes and bronchial blockers in thoracic surgery:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.J Cardiothorac Vasc Anesth,2015,29(4):955-966.

18 Angie Ho CY,Chen CY,Yang MW,et al.Use of the Arndt wire-guided endobronchial blocker via nasal for one-lung ventilation in patient with anticipated restricted mouth opening for esophagectomy.Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(1):174-175.

19 Ueshima H,Otake H.Bilateral pneumonectomy with difficult airway managed by using a combination of i-gel and EZ-Blocker.J Clin Anesth, 2016,34:516.

20 Campos JH.Lung isolation techniques.Anesthesiol Clin North Am,2001,19(3):455-474.

21 Campos JH,Massa C.Is there a better right-sided tube for one-lung ventilation?A comparison of the right-sided double lumen tube with the single-lumen tube with right-sided enclosed bronchial blocker.Anesth Analg,1998,86(4):696-700.

22 Hernandez AA,Wong DH.Using a glidescope for intubation with a double lumen endotracheal tube.Can J Anaesth,2005,52(6):658-659.

23 Perlin DI,Hannallah MS.Double-lumen tube placement in a patient with a difficult airway.J Cardiothorac Vasc Anesth,1996,10(6):787-788.

24 Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group,Popat M,Mitchell V,et al.Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation.Anaesthesia,2012,67(3):318-340.

A

1009-6604(2017)12-1133-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.022

*通訊作者，E-mail：yisun1964@qq.com

① (內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院麻醉科，赤峰 024000)

2017-06-11)

2017-08-22)

王惠群)