趙倩楠 陳蘭蘭

（北京大學(xué)國際醫(yī)院NICU，北京 102206）

早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強(qiáng)化方法的研究進(jìn)展

趙倩楠 陳蘭蘭

（北京大學(xué)國際醫(yī)院NICU，北京 102206）

隨著早產(chǎn)兒數(shù)量的增加、新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來對(duì)早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的研究也很多，現(xiàn)就早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強(qiáng)化方法的研究進(jìn)展綜述如下。

早產(chǎn)兒；母乳；母乳強(qiáng)化劑

早產(chǎn)兒是一個(gè)特殊的群體。2012年世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示全球每年出生早產(chǎn)兒有1500多萬，我國每年出生早產(chǎn)兒約150萬左右，約占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的10%。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高、圍生醫(yī)學(xué)和新生兒重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新生兒復(fù)蘇技術(shù)的大力推廣[1]，使得早產(chǎn)兒的存活率逐漸升高。關(guān)注存活早產(chǎn)兒的健康和生存質(zhì)量已成為備受關(guān)注的家庭、社會(huì)和醫(yī)學(xué)問題。尋求早產(chǎn)兒的最佳喂養(yǎng)方式和營養(yǎng)管理策略，改善早產(chǎn)兒近、遠(yuǎn)期預(yù)后，提高早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量越來越受到人們的重視，目前國際上已公認(rèn)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)的最佳選擇[2]。國內(nèi)從第一次使用母乳強(qiáng)化劑[3]至今已有將近10年的時(shí)間，由于多方面的原因，國內(nèi)母乳強(qiáng)化劑還沒有廣泛使用，關(guān)于母乳強(qiáng)化劑的添加方法和添加時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議。

1 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

由于早產(chǎn)兒需要“追趕式生長(zhǎng)”才能達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，而其各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的要求比較高，已有大量研究表明母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒最好的喂養(yǎng)方式。早產(chǎn)兒母親的乳汁中，蛋白質(zhì)含量要比足月分娩母親的乳汁高出80%，更適合早產(chǎn)兒快速生長(zhǎng)發(fā)育的需要，而其所含的維生素A、維生素B、維生素E、微量元素以及鈣、鐵、鋅等也明顯高于足月兒母親的乳汁，且易于吸收。除此之外，母乳中特有的長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸是人腦發(fā)育的必須物質(zhì)，母乳中的免疫活性物質(zhì)，如溶菌酶、免疫球蛋、乳鐵蛋白等能加快早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟，生長(zhǎng)因子、酶類、激素、免疫活性細(xì)胞等能增強(qiáng)早產(chǎn)兒的抗感染能力。有免疫防御作用的白細(xì)胞、抗炎因子和免疫保護(hù)因子等是配方奶中無法添加的物質(zhì)。早產(chǎn)兒攝入蛋白質(zhì)3.0～3.5 g/（kg·d）和熱量502 kJ/（kg·d）時(shí)有最佳的生長(zhǎng)和代謝效果[4]，而早產(chǎn)母親分娩后初乳中蛋白質(zhì)的含量約為（2.22±0.49）g/dL，隨著泌乳時(shí)間的延長(zhǎng)過渡乳和成熟乳中蛋白質(zhì)含量明顯下降，且早產(chǎn)兒成熟乳和足月成熟乳中蛋白質(zhì)的含量沒有明顯差別[5]。由此看來單純母乳喂養(yǎng)無法達(dá)到早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求。美國兒科學(xué)會(huì)和歐洲兒科胃腸營養(yǎng)與肝病學(xué)會(huì)等推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用母乳強(qiáng)化劑（human milk fortifier，HMF），以確保滿足其預(yù)期的營養(yǎng)需求。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒母親的健康教育，告知母乳對(duì)早產(chǎn)兒的重要性，指導(dǎo)如何進(jìn)行產(chǎn)后乳房和泌乳護(hù)理，如何收集、保存和運(yùn)輸母乳；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，合理、安全的保存和使用母乳。由于生理、心理和疾病等因素有些早產(chǎn)兒母親泌乳不足或不能母乳喂養(yǎng)，而如何使這些早產(chǎn)兒也能安全的完成母乳喂養(yǎng)呢？母乳庫的建立可以提高母乳喂養(yǎng)率，給這些早產(chǎn)兒更好地營養(yǎng)支持，目前我國需要加大母乳庫的建設(shè)，加強(qiáng)母乳庫的管理，積極宣傳母乳庫的益處，轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗?duì)傳統(tǒng)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，接受并愿意捐贈(zèng)母乳。

2 母乳強(qiáng)化劑的作用及種類

母乳強(qiáng)化劑是包含能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、微量元素及維生素和電解質(zhì)等多種營養(yǎng)素的一種母乳營養(yǎng)補(bǔ)充劑。在母乳中添加母乳強(qiáng)化劑則彌補(bǔ)了早產(chǎn)兒純母乳喂養(yǎng)的不足，不僅能使早產(chǎn)兒獲得母乳喂養(yǎng)的益處，還能滿足其快速生長(zhǎng)發(fā)育的營養(yǎng)需要。

根據(jù)母乳強(qiáng)化劑的性狀可分為粉狀和液狀兩種產(chǎn)品，粉狀母乳強(qiáng)化劑可在不稀釋的前提下強(qiáng)化其營養(yǎng)成分，為目前臨床常用產(chǎn)品。根據(jù)提煉方法將其分為兩類，一類是通過對(duì)人乳進(jìn)行加熱、凍干、處理而生產(chǎn)，因其加工程序復(fù)雜且需消耗大量人乳，經(jīng)濟(jì)成本過高，故在臨床上極少應(yīng)用。另一類是用牛乳蛋白強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)已在新生兒病房廣泛使用[6]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的大量研究，現(xiàn)在母乳強(qiáng)化劑中的營養(yǎng)成分更能滿足早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求，目前常見的3中復(fù)合配方母乳強(qiáng)化劑均是歐美品牌，不同生產(chǎn)商的母乳強(qiáng)化劑在成分上稍有差別。國內(nèi)最先研究添加母乳強(qiáng)化劑母乳喂養(yǎng)對(duì)住院早產(chǎn)兒短期生長(zhǎng)、營養(yǎng)狀況的影響，使用的母乳強(qiáng)化劑是FM85（1 g×70袋，德國）[3]，而現(xiàn)在國內(nèi)有關(guān)母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究則有其他品牌。我院使用的母乳強(qiáng)化劑是荷蘭原裝進(jìn)口的特別能恩（深度水解工藝）母乳營養(yǎng)補(bǔ)充劑（70 g，70×1 g）。雖然國際上母乳強(qiáng)化劑的應(yīng)用已久，但我國仍然沒有自主研發(fā)的母乳強(qiáng)化劑產(chǎn)品。我國早產(chǎn)兒數(shù)量逐年增加，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭接受母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)并認(rèn)識(shí)到母乳喂養(yǎng)的重要性，根據(jù)我國早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)自主研發(fā)母乳強(qiáng)化劑急需解決。

3 添加母乳強(qiáng)化劑的時(shí)機(jī)和方法

在2009年王晨等對(duì)出生胎齡≤34周、出生體質(zhì)量≤1800 g的24例早產(chǎn)兒分為母乳強(qiáng)化組（實(shí)驗(yàn)組，11例）和早產(chǎn)兒配方奶組（對(duì)照組，13例）進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)組母乳強(qiáng)化劑的添加時(shí)機(jī)是早產(chǎn)兒母乳量達(dá)100 mL/（kg·d）時(shí)，添加方法，最初是母乳強(qiáng)化劑o.5 g加入20 mL母乳（半量強(qiáng)化），24 h后無喂養(yǎng)不耐受者改為母乳強(qiáng)化劑1 g加入20 mL母乳（足量強(qiáng)化）。對(duì)照組用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，結(jié)果顯示：身長(zhǎng)、頭圍和體質(zhì)量的增長(zhǎng)速度相似，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、NEC、院內(nèi)感染人數(shù)相近[3]。

有研究將出生體質(zhì)量在500～1250 g的207例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為3組，HM40[攝入母乳達(dá)40 mL/（kg·d）時(shí)加HFM]、HM100[攝入母乳達(dá)100 mL/（kg·d）時(shí)加HFM]及混合喂養(yǎng)組（母乳和早產(chǎn)配方奶混合喂養(yǎng)），比較NEC發(fā)生率。結(jié)果顯示，NEC發(fā)生率HM40組為4.4%，HM100組5%，混合組為16%，強(qiáng)化母乳組NEC發(fā)生率明顯低于混合組，提前強(qiáng)化并未增加NEC的發(fā)生率，且發(fā)生NEC這90%無需外科手術(shù)治療[7]。

母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用研究協(xié)作組將125例體質(zhì)量≤34+6周、出生體質(zhì)量≤1800 g的早產(chǎn)兒分為實(shí)驗(yàn)組（強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)62例，住院期間母乳量占喂養(yǎng)總量的50%以上，母乳均來自早產(chǎn)兒自己的母親，母乳不足部分由早產(chǎn)配方奶補(bǔ)充），對(duì)照組（63例，住院期間全部早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)）。實(shí)驗(yàn)組母乳強(qiáng)化劑的添加是養(yǎng)量達(dá)80 mL/（kg·d）時(shí)開始，開始20 mL母乳加0.5 g母乳強(qiáng)化劑，無喂養(yǎng)不耐受時(shí)2～5 d內(nèi)逐漸達(dá)到20 mL母乳加1 g母乳強(qiáng)化劑。早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受實(shí)驗(yàn)組為21例，對(duì)照組為25例；NEC每組各2例，其中實(shí)驗(yàn)組NEC早產(chǎn)兒平均初生胎齡31周，平均出生體質(zhì)量1445 g，對(duì)照組NEC早產(chǎn)兒平均初生胎齡30+5周，平均出生體質(zhì)量1110 g；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組院內(nèi)感染率10例（16.1%）和20例（31.7%）。實(shí)驗(yàn)組開始添加母乳強(qiáng)化劑的平均日齡為第11天，日齡達(dá)到第5天時(shí)開始母乳喂養(yǎng)，平均母乳喂養(yǎng)量占喂養(yǎng)總量的88%。結(jié)果顯示，在生長(zhǎng)速率，院內(nèi)感染發(fā)生率，NEC發(fā)生率和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率上實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組無顯著差異，當(dāng)母乳喂養(yǎng)達(dá)到80 mL/（kg·d）時(shí)開始添加母乳強(qiáng)化劑是安全有效的[8]。

為評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強(qiáng)化時(shí)機(jī)對(duì)早產(chǎn)兒住院期間生長(zhǎng)的影響，探討早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)強(qiáng)化的最佳時(shí)機(jī)和進(jìn)程，有研究將67例出生12 h內(nèi)、出生體質(zhì)量≤1800 g的早產(chǎn)兒根據(jù)添加母乳強(qiáng)化劑的時(shí)間分為晚強(qiáng)化組35例[奶量≥90 mL/（kg·d）開始強(qiáng)化]和早強(qiáng)化組32例[奶量＜90 mL/（kg·d）即開始強(qiáng)化）]，再根據(jù)從開始添加母乳強(qiáng)化劑至足量強(qiáng)化的時(shí)間分為慢強(qiáng)化組26例（≥4 d完成足量強(qiáng)化）和快強(qiáng)化組41例（1～3 d完成足量強(qiáng)化）。結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)晚強(qiáng)化或慢強(qiáng)化均加劇宮外生長(zhǎng)遲緩，快強(qiáng)化和早強(qiáng)化組住院期間體質(zhì)量增長(zhǎng)速率更快、住院時(shí)間更短。母乳強(qiáng)化劑在喂養(yǎng)達(dá)到90 mL/（kg·d）時(shí)開始添加；達(dá)到足量喂養(yǎng)在3 d內(nèi)完成是安全且有效的[9]。

4 討 論

雖然有大量證據(jù)表明，母乳喂養(yǎng)能減少早產(chǎn)兒短期及長(zhǎng)期的各種并發(fā)癥，包括喂養(yǎng)不耐受、院內(nèi)感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、慢性肺疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩和再次住院等。專家建議胎齡26～30周、體質(zhì)量800～1500 g和胎齡30～36周、體質(zhì)量1500～2700 g早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)攝入量分別為3.5～4.3 g/（kg·d）和3.0～4.3 g/（kg·d），但早產(chǎn)母乳中的蛋白質(zhì)為14～17 g/L，甚至更少且含量不穩(wěn)定，純母乳喂養(yǎng)無法滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求。最早被廣泛采納的開始強(qiáng)化時(shí)間點(diǎn)為早產(chǎn)兒攝入母乳量達(dá)100 mL/（kg·d）[10]，也是現(xiàn)在廣泛采納的開始強(qiáng)化的時(shí)間點(diǎn)。目前專家建議當(dāng)早產(chǎn)兒母乳量達(dá)80～100 mL/（kg·d）時(shí)開始添加母乳強(qiáng)化劑，國內(nèi)臨床研究表，母乳喂養(yǎng)量達(dá)到50～70 mL/（kg·d）時(shí)即可添加母乳強(qiáng)化劑[11]。目前我院使用的母乳強(qiáng)化方法是“標(biāo)準(zhǔn)母乳強(qiáng)化”，即添加固定含量的營養(yǎng)成分至母乳中，只是根據(jù)早產(chǎn)兒自身情況的不同，開始母乳強(qiáng)化和達(dá)到足量強(qiáng)化的時(shí)間、喂養(yǎng)方式、每天的喂養(yǎng)次數(shù)（q2h/q3h等）有所不同。但是仍有早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)速度低于宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，標(biāo)準(zhǔn)母乳強(qiáng)化在早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求上有一定缺陷，由于其容易實(shí)行、操作簡(jiǎn)單，實(shí)際應(yīng)用較廣。早產(chǎn)兒母乳中何時(shí)添加母乳強(qiáng)化劑，何時(shí)達(dá)到足量強(qiáng)化對(duì)早產(chǎn)兒是安全又有益的是今后的研究重點(diǎn)。更能滿足早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求的是個(gè)體化母乳強(qiáng)化，即根據(jù)母乳中營養(yǎng)成分的含量（目標(biāo)性強(qiáng)化）[12]或早產(chǎn)兒自身的代謝情況化（調(diào)整性強(qiáng)化）[13-17]的進(jìn)行強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)。由于個(gè)體化母乳強(qiáng)化成本高、儀器昂貴、操作繁瑣等，臨床應(yīng)用較少，但其能更好的達(dá)到早產(chǎn)兒的目標(biāo)營養(yǎng)需求，應(yīng)提高早產(chǎn)兒的個(gè)體化母乳喂養(yǎng)率。

5 小 結(jié)

早產(chǎn)母親用自己的母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的好處已經(jīng)被大量研究證實(shí)。目前對(duì)母乳強(qiáng)化劑的國內(nèi)外的研究表明，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)不僅保留了母乳不可替代的免疫保護(hù)優(yōu)勢(shì)，而且能滿足早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育所需能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及多種微量元素。目前有關(guān)母乳強(qiáng)化劑的添加時(shí)機(jī)和方法沒有明確的定論，而關(guān)于此方面的研究也較少，早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)添加母乳強(qiáng)化劑的最佳起始點(diǎn)和安全有效的添加方法有待進(jìn)一步探討。早產(chǎn)兒對(duì)營養(yǎng)的需求有個(gè)體差異，目前國內(nèi)關(guān)于早產(chǎn)兒個(gè)體母乳強(qiáng)化的研究資料較少，如何根據(jù)我國早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)做出適合每個(gè)早產(chǎn)兒的個(gè)體化母乳強(qiáng)化方案，是今后研究的方向。同時(shí)隨著生殖技術(shù)的提高和國內(nèi)二胎政策的實(shí)施，早產(chǎn)兒的近、遠(yuǎn)期健康問題越來越需要重視，今后關(guān)于早產(chǎn)兒出院后母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)的時(shí)間、方法及需要添加的營養(yǎng)成分和對(duì)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的長(zhǎng)期隨訪有待進(jìn)一步的研究和探索。

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