管磊顧大群張揚傅先明牛朝詩汪業(yè)漢

·綜 述·

血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤研究進展☆

管磊*顧大群*張揚*傅先明*牛朝詩*汪業(yè)漢*

血流導(dǎo)向復(fù)雜破裂動脈瘤抗血小板治療

顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞和開顱夾閉是治療顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤的兩種主要方式，然而，每種治療方式都有其局限性[1,2]。動脈瘤破裂常在急性期并發(fā)腦水腫造成瘤體解剖位置暴露困難，增加手術(shù)時間和風(fēng)險。同樣顱內(nèi)動脈瘤栓塞技術(shù)在治療復(fù)雜破裂動脈瘤中，并沒有達到遠期理想的致密栓塞率。復(fù)雜破裂動脈瘤常缺乏確定的瘤頸，瘤體壁相對較薄，使得上述主要治療方式困難更具有高的死亡率和并發(fā)癥率[3]，這對顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤的外科和介入治療提出了巨大挑戰(zhàn)。最近研究證實血流導(dǎo)向裝置(flow diverter，F(xiàn)D)可應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤，并取得了良好臨床效果，為復(fù)雜破裂動脈瘤提供了新的治療選擇[4]。本文主要對FD治療顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥展開綜述。

1 FD的原理及治療顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤的適應(yīng)證

血液動力學(xué)變化被認為是顱內(nèi)動脈瘤破裂的重要因素[5]，根據(jù)此原理，顱內(nèi)動脈瘤的治療方向就由動脈瘤體內(nèi)栓塞轉(zhuǎn)向了重建載瘤血管并糾正血液動力學(xué)紊亂上來。FD本質(zhì)上是一個放置于載瘤動脈內(nèi)的高密度網(wǎng)狀支架裝置，通過阻止瘤體內(nèi)血液流動，從而促進瘤腔內(nèi)血栓形成，達到栓塞效果。同時，F(xiàn)D可在血管內(nèi)膜重塑時，保證穿支血流通暢[6-8]。另外，血流導(dǎo)向裝置可能會改變載瘤血管的走形，進而改變載瘤血管的解剖結(jié)果。

雖然以往FD大多選擇在未破裂動脈瘤的載瘤動脈內(nèi)置入，但近年來研究者將FD用于治療一些復(fù)雜的破裂顱內(nèi)動脈瘤，并在隨訪中發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)介入治療，F(xiàn)D治療結(jié)果表明中長期完全栓塞率更高，再通率更低[9-10]。研究還提示FD難以防止直徑＞2 cm顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤治療后再破裂，動脈瘤直徑＜7 mm可能是FD治療的最佳直徑范圍[4]。

2 FD治療顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤的效果

目前越來越多的顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤選擇使用FD治療，并且有更多研究認為破裂的寬頸或靠近分支的囊狀破裂動脈瘤在傳統(tǒng)介入治療中很難取得良好效果，而FD治療具有優(yōu)勢。DUMAN E等[11]對14例復(fù)雜破裂動脈瘤采用FD治療，其中4例是椎基底破裂動脈瘤，3例是水泡樣頸內(nèi)破裂動脈瘤，7例是復(fù)雜寬頸破裂動脈瘤，總技術(shù)成功率為100%。PESCHILLO S等[12]使用FD對3例比較罕見的基底動脈穿支破裂動脈瘤治療后，24 h造影顯示3例動脈瘤完全栓塞，未存在瘤體殘留等，載瘤動脈通暢并且住院期間沒有再出血，在FD治療后3年內(nèi)磁共振復(fù)查結(jié)果顯示未見任何血管異常。ROUCHAUD等[13]對1980到2014年期間共計265例顱內(nèi)破裂血泡樣破裂動脈瘤的治療薈萃分析顯示，有240個破裂動脈瘤采用血流重建治療，其中62（25.8%）個破裂動脈瘤為FD裝置治療，結(jié)果顯示采用FD治療方式具有更高的中長期栓塞率（90.8%vs.67.9%,P=0.03）和更低的復(fù)發(fā)率(6.6%vs.30.7%,P=0.0001)。

長期隨訪中，BRINJIKJI W[3]對31名患者復(fù)雜破裂動脈瘤進行分段治療，即在急性期對破裂動脈瘤進行彈簧圈栓塞后，再進行血流導(dǎo)向裝置的進一步治療，所有患者在平均18.3個月的隨訪中顯示，有25例患者改良Rankin量表（Modified Rankin Scale,mRS）評分≤2。CHALOUHI等[14]報道了20例復(fù)雜破裂動脈瘤患者在急性期采用FD治療，19例患者術(shù)后取得良好治療效果（mRS評分≤2），15例患者造影隨訪2～12個月，平均（5.3±4.2）個月顯示，12例達到完全栓塞和3例不完全栓塞。BOROTA L等[15]報告1例68歲患者，右側(cè)椎動脈閉塞，左后下小腦動脈－左側(cè)椎動脈的接合處有破裂動脈瘤，在左椎動脈中放入單個FD支架取得滿意治療效果；4個月和1年的血管造影隨訪顯示動脈瘤的逐漸收縮，在治療 3.5年后隨訪患者，其已經(jīng)恢復(fù)正常生活。NOSSEKET等[16]報告使用分段治療2例復(fù)雜破裂性動脈瘤，同樣取得良好臨床效果（分別在動脈瘤破裂3周和3個月后達到完全栓塞）。鑒于FD為一項應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤的新興技術(shù)，更長期的治療結(jié)果仍需要進一步隨訪證實。

3 FD治療顱內(nèi)破裂復(fù)雜動脈瘤的并發(fā)癥

3.1 破裂動脈瘤再出血和腦實質(zhì)出血FD治療顱內(nèi)動脈瘤，術(shù)中或者術(shù)后遲發(fā)性破裂出血是較嚴重的并發(fā)癥。主要原因可能與術(shù)中技術(shù)操作不當，術(shù)后抗血小板藥物使用不當，F(xiàn)D裝置本身材料特性等有關(guān)。MCAULIFFE等[10]報道2例復(fù)雜破裂動脈瘤在急性期單獨應(yīng)用FD治療發(fā)生再破裂出血事件。遲發(fā)性破裂的具體原因尚不明確，可能是多種因素共同作用[17,18]：抗血小板藥物，尤其是雙抗血小板治療時，抑制了纖維蛋白的聚集及紅色血栓成為白色血栓，血栓內(nèi)又釋放蛋白水解酶再次侵蝕血管壁或者原有動脈瘤破口，導(dǎo)致動脈瘤再次破裂。FD放置處載瘤動脈的形態(tài)發(fā)生改變，使得血流狀態(tài)下載瘤動脈內(nèi)壓力升高，從而引起動脈瘤體壓力升高，導(dǎo)致動脈瘤體的破裂。

顱內(nèi)出血是血流導(dǎo)向裝置的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率在10%以下。遲發(fā)性腦實質(zhì)出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）被認定是FD治療的特異性并發(fā)癥[19]，較多發(fā)生在FD治療的同側(cè)大腦半球，具體機制尚不清楚，可能與其支架變形有關(guān),并且同樣的研究表明患者血管系統(tǒng)置入如FD的親水性外源性栓塞材料與遲發(fā)性IPH有關(guān)。其次，血液動力學(xué)改變可能是顱內(nèi)出血的重要因素之一[20]，我們認為患者顱內(nèi)動脈壓力的改變使得遠端易于出血，從而并發(fā)術(shù)中或者術(shù)后卒中的出血轉(zhuǎn)化。

3.2 操作并發(fā)癥由于FD技術(shù)流程操作較為簡單，輸送緩慢，產(chǎn)生操作并發(fā)癥并不常見，其產(chǎn)生并發(fā)癥原因主要有：支架輸送失敗，釋放后支架移位等。 MCAULIFFE[10]等報道1例遠端基底干的2mm水泡樣破裂動脈瘤在FD治療5min后發(fā)生移位，然后被迫放入第二個FD，患者最終沒有發(fā)生明顯的并發(fā)癥。初步考慮可能是遠端血管部位FD貼壁不佳，放入FD時應(yīng)是緩慢拔出FD裝置，并未往前推送FD裝置，沒有使設(shè)備盡量展開最大直徑以便與末端血管貼壁良好。神經(jīng)介入治療醫(yī)生應(yīng)當需要注意此類可能的并發(fā)癥，并及時采取必要的預(yù)防措施。

3.3 FD治療術(shù)后血栓形成和狹窄與早發(fā)或者遲發(fā)的出血事件相比，血栓形成或狹窄的并發(fā)癥發(fā)生率較低,FD操作失敗或者放置多個FD裝置，都將會增加血栓形成或者載瘤動脈的狹窄可能性[21]。MADAELIL[4]的薈萃分析顯示FD用于顱內(nèi)破裂動脈瘤治療時，其缺血并發(fā)癥發(fā)生率5%（5/111），其中4%（4/111）有臨床癥狀，其中1例為腦干缺血。值得注意的是，無癥狀缺血或未檢測到缺血事件常存在于治療病例中，實際缺血并發(fā)癥發(fā)生率可能更高。

3.4 FD治療后血管痙攣血管痙攣是神經(jīng)介入后的嚴重并發(fā)癥，其產(chǎn)生原因較復(fù)雜，介入治療中的技術(shù)操作不當是導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生的重要原因之一。血管痙攣后由于血流供應(yīng)受阻，會引起相應(yīng)腦組織的缺氧，嚴重可導(dǎo)致患者載瘤動脈血栓形成造成腦梗死或者腦水腫等嚴重后果[22]。MCTAGGART[23]等報道1例小腦后下破裂動脈瘤的FD治療，可能因為FD操作不當，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生嚴重的血管痙攣，然后在放置第二個FD時血管痙攣使得并發(fā)癥進一步惡化。

4 FD治療后抗血小板使用

在顱內(nèi)動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期是否給予抗血小板藥物，至今尚不能完全確定。FD誘導(dǎo)動脈瘤內(nèi)血栓形成并促進載瘤血管內(nèi)裝置的內(nèi)皮化而達到重建血管的目的[24]，F(xiàn)D治療需要雙重抗血小板治療減少血栓形成并發(fā)癥，但可能增加出血風(fēng)險。CLARENCON等[25]研究認為，在FD治療給雙抗后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停用氯吡格雷，而只用阿司匹林進行維持治療，可有效緩解出血，改善預(yù)后。目前認為[19]雙重抗血小板可能是自發(fā)性顱內(nèi)出血的危險因素，出血并發(fā)癥在使用雙抗并且接受FD治療的患者中發(fā)生率更高。但亦有證據(jù)表明：使用FD支架輔助彈簧圈治療破裂動脈瘤的死亡率可高達21%，主要死因為血栓栓塞并發(fā)癥[26]，說明在FD治療后抗血小板治療的必要性。早期一項應(yīng)用FD來治療破裂動脈瘤表明[27]血流導(dǎo)向裝置可能成為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH)急性期治療的選擇，因此不推薦取消抗血小板藥物的使用；早期或者晚期支架內(nèi)血栓形成的情況下，雙抗血小板可以延長使用（延長時間可為1年以上）；并且研究還證實抗血小板治療可以在破裂動脈瘤行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后的急性或者亞急性期開始，總體出血率低，并發(fā)癥小。近期一項關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤FD治療的多中心研究認為[28]：高劑量的阿司匹林（低劑量為≤160 mg，高劑量為≥300 mg）持續(xù)使用6個月以上，可以減少永久血栓并發(fā)癥以及出血并發(fā)癥；氯吡格雷使用6個月以上可以減少血栓事件的發(fā)生率；在術(shù)前應(yīng)用負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷也可以降低出血事件發(fā)生率，然而具體機制需要進一步探究，同時對于部分氯吡格雷抵抗的患者仍需繼續(xù)研究其抗血小板的治療方案。另外，值得注意的是，F(xiàn)D治療后的抗血小板治療暫無統(tǒng)一的共識，抗血小板治療方案選擇不當造成的后果可能是致死性的[28]。因此，我們必須在顱內(nèi)破裂動脈瘤中雙抗血小板治療或者單抗血小板治療中，合理評估出血風(fēng)險，權(quán)衡利弊。

5 小結(jié)

血管內(nèi)FD重建治療顱內(nèi)破裂動脈瘤作為一項新興的技術(shù)取得令人滿意的效果，在未來可能也是復(fù)雜動脈瘤破裂急性期或者亞急性期治療選擇。應(yīng)注意在破裂的巨大動脈瘤治療中仍具有爭議[29]。

目前，國際上尚沒有FD治療顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤的具體指南，傳統(tǒng)手術(shù)夾閉和傳統(tǒng)支架栓塞，彈簧圈輔助栓塞的分段治療，單純FD治療和多個FD重疊治療的適應(yīng)證難以把握，如何控制并發(fā)癥等還需要進一步研究。因此，我們有理由認為：血管內(nèi)彈簧圈栓塞和顯微手術(shù)夾閉可能繼續(xù)作為一線治療方法來治療顱內(nèi)復(fù)雜破裂動脈瘤，但當這些傳統(tǒng)方法不可行時，可以采用FD治療，適當?shù)目鼓委熀罂赡軙〉幂^為滿意的治療效果。

[1]LEAKE C B,BRINJIKJI W,KALLMES D F,et al.Increasing treatment of ruptured cerebral aneurysms at high-volume centers in the United States[J].J Neurosurg,2011,115(6): 1179-1183.

[2]MOLYNEUX AJ,KERR RSC,YU LM,et al.International subarachnoid aneurysm trial (ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised comparison of effects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion[J].Lancet,2005,366(9488):809-817.

[3]BRINJIKJI W,PIANO M,FANG S,et al.Treatment of ruptured complex and large/giant ruptured cerebral aneurysms by acute coiling followed by staged flow diversion[J].J Neurosurg,2016, 125(1):120-127.

[4]MADAELIL TP,MORAN CJ,CROSS DT,et al.Flow Diversion in Ruptured Intracranial Aneurysms:A Meta-Analysis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2017,38(3):590-595.

[5]WONG GKC,KWAN M CL,NG RYT,et al.Flow diverters for treatment of intracranial aneurysms:current status and ongoing clinical trials[J].J Clin Neurosci,2011,18(6):737-740.

[6]CEBRAL JR,CASTRO MA,APPANABOYINA S,et al.Efficient pipeline for image-based patient-specific analysis of cerebral aneurysm hemodynamics:technique and sensitivity[J].IEEE Trans Med Imaging,2005,24(4):457-467.

[7]TATESHIMA S,TANISHITA K,HAKATA Y,et al.Alteration of intraaneurysmal hemodynamics by placement of a selfexpandable stent[J].J Neurosurg,2009,111(1):22-27.

[8]WANKE I,FORSTING M.Stents for intracranial wide-necked aneurysms:more than mechanical protection[J].Neuroradiology, 2008,50(12):991-998.

[9]LIN N,BROUILLARD AM,KEIGHER K M,et al.Utilization of Pipeline embolization device for treatment of ruptured intracranial aneurysms:US multicenter experience[J].J Neurointerv Surg, 2015,7(11):808-815.

[10]MCAULIFFE W,WENDEROTH JD.Immediate and midterm results following treatment of recently ruptured intracranial aneurysms with the Pipeline embolization device[J].AJNR Am J Neuroradiol,2012,33(3):487-493.

[11]DUMAN E,COVEN I,YILDIRIM E,et al.Endovascular treatment of wide necked ruptured saccular aneurysms with flow-diverter stent[J].Turk Neurosurg,2017,27(3).

[12]PESCHILLO S,CAPORLINGUA A,CANNIZZARO D,et al. Flow diverterstenttreatmentforruptured basilartrunk perforator aneurysms[J].J Neurointerv Surg,2016,8(2):190-196.

[13]ROUCHAUD A,BRINJIKJI W,CLOFT HJ,et al.Endovascular treatment of ruptured blister-like aneurysms:a systematic review and meta-analysis with focus on deconstructive versus reconstructive and flow-diverter treatments[J].AJNR Am J Neuroradiol,2015,36(12):2331-2339.

[14]CHALOUHI N,ZANATY M,WHITING A,et al.Treatment of ruptured intracranial aneurysms with the pipeline embolization device[J].Neurosurgery,2014,76(2):165-172.

[15]BOROTA L,GáL G,JONASSON P,et al.Successful treatment of a ruptured aneurysm at the vertebral artery-posterior inferior cerebellar artery junction and simultaneous treatment of the stenotic vertebral artery with a single flow-diverting stent:a case report[J].J Med Case Rep,2014,8(1):172.

[16]NOSSEK E,CHALIFD J,CHAKRABORTY S,etal. Concurrent use of the Pipeline Embolization Device and coils for intracranial aneurysms:technique,safety,and efficacy[J].J Neurosurg,2015,122(4):904-911.

[17]CEBRAL J R,MUT F,RASCHI M,et al.Aneurysm rupture following treatment with flow-diverting stents:computational hemodynamics analysis of treatment[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2011,32(1):27-33.

[18]TUROWSKI B,MACHT S,KULCSáR Z,et al.Early fatal hemorrhage after endovascular cerebral aneurysm treatment with a flow diverter(SILK-Stent)[J].Neuroradiology,2011,53(1): 37-41.

[19]HUYC,DESHMUKH VR,ALBUQUERQUEFC,etal. Histopathological assessment of fatal ipsilateral intraparenchymal hemorrhages after the treatment of supraclinoid aneurysms with thePipelineEmbolizationDevice:Report of3cases[J].JNeurosurg, 2014,120(2):365-374.

[20]蔣春雨,王建波.血流導(dǎo)向裝置在顱內(nèi)動脈瘤介入治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(3):267-271.

[21]姚鵬飛,黃清海，劉建民.血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的臨床進展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(11):699-702.

[22]顧大群,張揚,晁迎九,等.顱內(nèi)破裂動脈瘤栓塞治療并發(fā)血栓事件的危險因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2014, 40(11):697-701.

[23]MCTAGGART RA,SANTARELLI JG,MARCELLUS ML,et al. Delayed retraction of the pipeline embolization device and corking failure:pitfalls of pipeline embolization device placement in the setting of a ruptured aneurysm[J].Neurosurgery,2013,72 (2 Suppl Operative):onsE245-onsE251.

[24]FIORELLA D,LYLYK P,SZIKORA I,etal.Curative cerebrovascular reconstruction with the Pipeline embolization device:the emergence of definitive endovascular therapy for intracranial aneurysms[J].J Neurointerv Surg.2009,1(1):56-65

[25]CLARENCON F,DI MARIA F,BIONDI A,et al.Distant and delayed (＞7 days)hemorrhage after treatment by flow-diverter stents in intracranial aneurysms:a rare but potentially serious complication[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(7):E81-E82.

[26]TAHTINEN OI,VANNINEN RL,MANNINEN HI,et al.Widenecked intracranial aneurysms:treatment with stent-assisted coil embolization during acute(＜72 hours)subarachnoid hemorrhageeerience in 61 consecutive patients[J].Radiology,2009,253 (1):199-208.

[27]SKUKALEK S L,WINKLER A M,KANG J,et al.Effect of antiplatelet therapy and platelet function testing on hemorrhagic and thrombotic complications in patients with cerebral aneurysms treated with the pipeline embolization device:a review and metaanalysis[J].J Neurointerv Surg,2016,8(1):58-65.

[28]CRUZ J P,O'KELLY C,KELLY M,et al.Pipeline embolization device in aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(2):271-276.

R651 (

2017-03-22）

A (責(zé)任編輯：甘章平)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.014

☆安徽省自然科學(xué)基金項目（編號：1608085MH210）

*安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科，腦功能與腦疾病安徽省重點實驗室，安徽省腦立體定向神經(jīng)外科研究所（合肥 230000）