張紅鴨王文秀周林甫史明劉之榮趙鋼

·論 著·

路易體癡呆臨床特點分析☆

張紅鴨*王文秀△周林甫*史明*劉之榮*趙鋼*

目的研究路易體癡呆（dementia with lewy body,DLB）的臨床特點、診斷要點、治療及預后，以期全面提高對本病的認識及診治水平。方法研究我院收治臨床診斷DLB患者13例，分析臨床表現(xiàn)、?？撇轶w、輔助檢查、治療以及預后。結(jié)果13例患者均出現(xiàn)進行性癡呆，部分有波動，11例診斷為很可能DLB，2例診斷為可能DLB。所有患者中伴有波動性認知障礙8例（8/13）、帕金森綜合征8例（8/13）、視幻覺8例（8/13）、記憶力減退13例（13/13）、肢體震顫4例（4/13）、譫妄狀態(tài)5例（5/13）、睡眠增多3例（3/13）、緘默1例（1/13）、焦慮抑郁狀態(tài)9例（9/13）、頭暈1例（1/13）、快動眼睡眠期行為異常6例（6/13）、對地西泮異常敏感1例（1/13）。隨訪6個月～5年，患者認知功能波動，總體病情進展，其中2例死亡。結(jié)論路易體癡呆是不可逆進行性加重的神經(jīng)變性疾病，早期全面的認識其臨床特點，有利于避免本病延誤診治，進一步改善預后。

路易體癡呆 臨床特點 診斷 治療

路易體癡呆（dementia with Lewy Body,DLB）是1961年由OKAZAK［1-2］先描述，是僅次于ALZHEIMER病(Alzheimer disease,AD)的第二位常見癡呆的病因。DLB可能是一種異質(zhì)性疾病，包括彌漫性路易體病和AD路易體變異型、AD伴帕金森改變、癡呆伴皮質(zhì)路易體病、彌漫性路易體病、老年癡呆路易體型等。路易體癡呆國際小組1996年統(tǒng)一將本病命名為路易體癡呆。組織病理特征是皮質(zhì)下神經(jīng)核團內(nèi)彌散分布的路易體，臨床表現(xiàn)為三大核心癥狀：癡呆、錐體外系損害及精神癥狀［3-4］。由于本病早期臨床表現(xiàn)與其他類型癡呆某些方面常有重疊，鑒別起來有一定困難，容易被臨床醫(yī)生忽視或誤診。故本文回顧性分析我院13例臨床診斷為DLB患者的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)生對本病特點的全面認識，以予早期診治、預防并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究資料均來源于我院神經(jīng)內(nèi)科2011年～2016年收治13例診斷為DLB的住院患者，其中男7例，女6例，年齡47～79歲，病程半月至10年。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 根據(jù)2005年路易體癡呆國際工作組會議制定的診斷標準［5］診斷為很可能或可能的DLB，分析所有患者臨床特點、頭顱MRI檢查、頭頸部CTA檢查、腰穿腦脊液檢查、視頻多導睡眠監(jiān)測、簡易精神狀態(tài)評價量表（minimum mental state examination,MMSE）、漢密頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)，漢密頓抑郁量表（hamilton depression scale,HAMD）等檢查，總結(jié)癥狀、治療及預后。

1.2.2 DLB診斷標準[5-7]納入標準：①必要特征：癡呆，漸進性認知功能下降，影響到正常的社交和工作能力；認知障礙以注意力、執(zhí)行功能和視空間缺陷最為突出，在疾病早期顯著的或持續(xù)的記憶下降并非必需的，但通常出現(xiàn)在疾病的進展過程中。②核心特征：波動性的認知功能障礙；主要表現(xiàn)為注意力和警覺性隨時間顯著變化；反復發(fā)作的形象生動的視幻覺；自發(fā)的帕金森綜合征。③提示特征：快速動眼期睡眠行為障礙；鎮(zhèn)靜藥物高度敏感 ；PECT或PET顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運體攝取減少。④支持特征：反復的摔倒或暈厥；短暫的，無法解釋的意識喪失；嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，如體位性低血壓、尿失禁；其他形式的幻覺；系統(tǒng)性妄想；抑郁；頭顱CT或者MRI提示內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對正常；SPECT或PET提示枕葉代謝普遍減低；心肌造影提示碘芐胍攝取減低；腦電圖提示慢波，顳葉出現(xiàn)短暫尖波。排除標準：①出現(xiàn)腦血管病的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或腦影像學證據(jù)；檢查提示出現(xiàn)其他可導致類似臨床癥狀的軀體疾病或腦部疾??；癡呆嚴重時才出現(xiàn)帕金森綜合征樣表現(xiàn)。②在帕金森綜合征的基礎上，1年后出現(xiàn)癡呆多考慮帕金森病癡呆。診斷很可能DLB需要2個核心特征，或1個核心特征加1個提示特征；診斷可能DLB需要1個核心特征，或僅1個及以上的提示特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

13例患者均出現(xiàn)癡呆，根據(jù)診斷標準，11例診斷為很可能路易體癡呆：其中伴有波動性認知功能障礙、形象的視幻覺、自主的帕金森綜合征3個核心癥狀的3例，伴有波動性認知功能障礙與形象的視幻覺2個核心癥狀的3例，伴有波動性認知功能障礙及自主的帕金森癥狀2個核心癥狀的1例，伴有形象的視幻覺與自主帕金森癥狀2個核心癥狀的1例，伴有波動性認知障礙與腦電圖快動眼睡眠期行為異常提示癥狀的1例，伴有自主帕金森癥狀與腦電圖快動眼睡眠期行為異常提示癥狀的2例。2例被診斷為可能路易體癡呆：出現(xiàn)形象視幻覺1個核心癥狀1例，出現(xiàn)自主帕金森癥狀的1例。

所有患者中伴有波動性認知障礙8例（8/13）（持續(xù)數(shù)小時～數(shù)天），伴不同程度記憶力減退的13例，伴肢體震顫的有4例 （同時伴有舌震顫1例）（4/13，伴運動遲緩的有8例（8/13），伴肌強直的有6例（6/13），伴有視幻覺的8例（8/13），伴譫妄狀態(tài)的有5例（5/13），伴睡眠增多的有3例（3/13），伴緘默1例（1/13），伴明顯焦慮抑郁狀態(tài)的9例（9/13），伴頭暈的1例（1/13），伴腦電圖快動眼睡 眠 期 行 為 異 常 （rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）6例（6/13），對地西泮異常敏感（靜脈注射后昏睡數(shù)天）1例（1/13）。

此外，部分患者合并其他并發(fā)癥，如合并維生素B12低下1例、甲狀腺功能減退癥的1例、腦梗死3例、高血壓病5例、冠心病4例、頸動脈粥樣硬化斑塊形成10例、高脂血癥3例、腎病綜合征1例、低蛋白血癥2例。

2.2 ?？撇轶w13例均存在高級活動中樞功能減退 （空間定向力損害明顯），6例肌張力增高，5例面具臉，4例震顫。

2.3 輔助檢查

2.4.1 頭顱影像學檢查 頭顱MRI顯示：13例均有不同程度腦池、腦室、腦溝增寬，6例側(cè)腦室旁、皮質(zhì)下、半卵圓中心可見脫髓鞘病變。頭頸部CTA顯示：1例鎖骨下動脈狹窄30%，1例基底動脈狹窄70%。

2.4.2 腦電圖檢查 13例患者中6例腦電圖結(jié)果提示：睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，低波幅背景，部分快動眼睡眠期異常，1例伴輕度睡眠呼吸暫停綜合征。

2.4.3 認知與精神檢查 MMSE評分10～18分，平均14.3分；HAMA評分異常的在12～18分，平均15.2分；HAMD評分異常的在10～20分，平均16.5分。

2.4.4 腰穿腦脊液檢查 13例患者腰穿腦脊液壓力及細胞學均正常，1例蛋白輕度增高0.9 g/L，余腦脊液生化、病毒系列、墨汁染色、細菌培養(yǎng)均無異常。

2.4 治療與預后

13例患者均給予美金剛、鹽酸多奈哌齊特等改善癡呆治療，給予多巴絲肼、鹽酸普拉克索、恩他卡朋等改善錐體外系癥狀，給予奧氮平、富馬酸喹硫平片等改善焦慮、抑郁、譫妄等癥狀。隨訪6個月～5年，患者癡呆癥狀波動，總體病情持續(xù)加重，其中2例患者因肺部感染及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥而死亡。

3 討論

DLB是一組臨床與病理表現(xiàn)重疊于帕金森?。≒arkinson disease,PD）與AD之間的神經(jīng)變性疾病，占所有癡呆患者尸檢比例的20%［8-9］。其病理特點為在皮質(zhì)和腦干神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)有直徑3～25 μm的嗜伊紅圓形包涵體，成為LB，分布于黑質(zhì)、藍斑、迷走神經(jīng)背核、Meynert基底核和下丘腦核等單胺神經(jīng)元，含大量泛素、α-突觸核蛋白、微絲、微管等［10］。目前，其發(fā)病機制并不完全清楚，有研究顯示 DLB發(fā)病與 GBA、APOE、SNCA及SCARB2等基因密切相關(guān)［11］。DLB認知障礙及椎體外系運動障礙可能與膽堿能及單胺能神經(jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)，乙酰膽堿酯酶顯著降低、多巴胺神經(jīng)元丟失和LB均可導致神經(jīng)元死亡、殼核5-HT和去甲腎上腺素顯著下降［12］。

13例患者DLB的臨床癥狀特點，反映了核心臨床特征的高發(fā)病率：波動性認知功能減退、帕金森綜合征、視幻覺均占所有癥狀 61.5%，與TIRABOSCHI等［13］的報道基本一致。其中，關(guān)于認知功能減退，早期記憶損害并不明顯，這一點可區(qū)別于記憶損害較重的AD。另外，帕金森綜合征在DLB中也較為常見，如肌強直、運動遲緩、震顫，震顫一般較輕，DLB與PD的重要鑒別點在于：出現(xiàn)帕金森癥狀后1年內(nèi)早期出現(xiàn)癡呆癥狀考慮DLB，1年后才出現(xiàn)癡呆癥狀多考慮PD［14］。研究顯示，這些患者中，50%PD患者10年后將發(fā)展成為癡呆癥，20年后可增加到80%以上［15］。大部分患者精神癥狀常表現(xiàn)為形象生動的視幻覺（61.5%），多為靜物、人和動物圖像，亦可有譫妄，有文獻報道復發(fā)性視幻覺發(fā)生在DLB中占70%～80%，對尸檢患者進行神經(jīng)病理學分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)脈絡叢最重，外側(cè)脈絡叢也重于AD患者［16］。還有一部分患者伴有睡眠障礙、神經(jīng)功能紊亂（如跌倒、暈厥、短暫性意識喪失），這些癥狀不太被臨床重視，但新近研究顯示其與抑郁明顯相關(guān)［17］，且是DLB的診斷及預防極為重要的部分［18］。

所有患者頭顱MRI掃描顳葉萎縮不明顯，反映了DLB鑒別于AD的是前者頭顱MRI顳葉內(nèi)側(cè)萎縮較后者輕，新近有學者報道大腦右側(cè)前島可能是DLB前驅(qū)階段的關(guān)鍵區(qū)域［19］。除了磁共振影像學檢查手段，THOMAS等［20］報告I-FP-CIT多巴胺能神經(jīng)影像學平均診斷準確率可高達86%（敏感性為80%，特異性為92%），有望成為準確識別DLB患者的新手段，但其有效性及實用性仍需進一步驗證與評價。另外，本研究中2例患者伴有顱內(nèi)血管狹窄，但并無腦梗死病灶，這涉及DLB與血管性癡呆的鑒別，前者癡呆癥狀波動、無明顯影像學腦梗死等病灶、無定位體征，而后者多次腦血管發(fā)生后突然發(fā)生或緩慢進展，且病程呈階梯樣進展。結(jié)合此患者病史，不考慮血管性癡呆。除了與AD、血管性癡呆鑒別，DLB還應與皮質(zhì)基底節(jié)變性、額顳葉癡呆、腦積水、腔隙綜合征、朊病毒病、進行性核上性麻痹和多系統(tǒng)萎縮等鑒別，主要依靠臨床表現(xiàn)、頭顱影像學及病理學特征等綜合分析。

DLB進行性加重的同時會伴有多種并發(fā)癥，進行血生化、維生素B12、甲功、腦脊液、頭顱MRI、頭顱CTA、SPECT/PET認知等多方面的檢驗檢查十分必要。本研究中2例患者最終死亡，即與后期肺部感染、營養(yǎng)不良等有關(guān)。所以，一方面需要照顧患者的親屬解決知識缺乏的局限性，另一方面也需要社會對于此類患者給予情感上的支持［21］。雖然此病進行性加重，但在進行預防并發(fā)癥的同時，病情的進展并不是放棄治療的理由，積極治療對于改善患者生存質(zhì)量尤為重要。DLB的治療主要以對癥處理為主，本研究中給予鹽酸多奈哌齊［22］、美金剛改善認知功能減退［23］，給予小劑量多巴絲肼、鹽酸普拉克索改善帕金森癥狀，給予奧氮平等改善精神癥狀治療，均獲得一定療效。

迄今為止，關(guān)于DLB的機制、治療、預防因素等仍然需要更深入的探索與研究，但通過總結(jié)DLB臨床特點有利于更全面認識本病，以期早期診斷、積極治療、全面預防、改善患者生存質(zhì)量。

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Clinical analysis of dementia with lewy body.

ZHANG Hongya,WANG Wenxiu,ZHOU Linfu,SHI Ming,LIU Zhirong,ZHAO Gang.Department of Neurology,Xijing Hospital.No.173 Chang le Road,Xi’an,710032,China.Tel: 029-84775368.

ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis,treatment and prognosis of Dementia with Lewy Body (DLB)in order to improve doctors’understanding and experience.MethodsThirteen cases of clinicall diagnosed DLB were analyzed.The clinical manifestations,neurological examination,laboratory tests,treatment and prognosis were analyzed.ResultsAll of 13 patients had fluctuating dementia.Among them,11 were diagnosed with probable DLB,and 2 were diagnosed with possible DLB.There were 8 cases (8/13)with volatility cognitive impairment,8 cases (8/13)with Parkinson's syndrome,8 casess (8/13)with visual hallucinations,13 cases(13/13) with memory loss,4 patients with limb tremor(4/13),5 cases with delirium (5/13),3 cases with increased sleep(3/ 13),1 case with silence(1/13),9 cases with anxiety and depression(9/13),one case with dizziness(1/13),6 cases with abnormal dysplasia (6/13),and one case with abnormal sensitive to diazepam (1/13).The cognitive function fluctuated,the condition deteriorated and two patients died during the follow-up from 6 months and 5 years.ConclusionsLewy body dementia is an irreversible and progressive neurodegenerative disease.Comprehensive understanding of its clinical features is helpful for the early diagnosis and treatment,which may in turn improve the prognosis.

Dementia with Lewy Body Clinical characters Diagnosis Treatment

R749.1

A

2016-08-17）

（責任編輯：李立）

doi:10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.008

☆國家自然科學基金（編號：81371365）

* 第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安 710032）

△陜西省人民醫(yī)院神內(nèi)一科