姜艷紅，姚晨姣，黃穰浪，肖廣芬，王杭，左鈺

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)部，湖南 長沙 410013）

耶魯-湘雅住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的探索與實(shí)踐

姜艷紅，姚晨姣*，黃穰浪，肖廣芬，王杭，左鈺

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)部，湖南 長沙 410013）

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院自1989年開始作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)，2006年與美國耶魯大學(xué)合作實(shí)施耶魯-湘雅卓越住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，借鑒耶魯?shù)淖≡横t(yī)師培訓(xùn)理念，不斷探索實(shí)踐，以培養(yǎng)住院醫(yī)師6大核心能力為目標(biāo)。以“精教細(xì)訓(xùn)、精管細(xì)育、精考細(xì)評、精選細(xì)薦”為工作方針，逐步構(gòu)建了管理體系、課程體系、評估體系、考核體系、師資建設(shè)五大創(chuàng)新體系，形成了具有湘雅特色的耶魯-湘雅住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；培訓(xùn)模式；6大核心能力；5大創(chuàng)新

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要途徑，肩負(fù)著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重任，不斷完善醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。中南大學(xué)湘雅體系住院醫(yī)師培訓(xùn)歷史悠久，最早可追溯到1921年，培訓(xùn)了大量優(yōu)秀醫(yī)師。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院自1989年建院起就秉承百年湘雅嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的教育理念進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)。2006年開始面向社會招收住院醫(yī)師，同時(shí)與美國耶魯大學(xué)雅禮協(xié)會合作實(shí)施開展耶魯-湘雅卓越住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目[1]。2014年湘雅三醫(yī)院成為國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。在新的背景下，通過借鑒國外先進(jìn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)理念，不斷探索實(shí)踐，按照“精教細(xì)訓(xùn)、精管細(xì)育、精考細(xì)評、精選細(xì)薦”四精細(xì)方針，以規(guī)范培訓(xùn)促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量為重點(diǎn)，以完善評估促進(jìn)師資素質(zhì)為抓手，構(gòu)建了5大創(chuàng)新培養(yǎng)體系，逐步建立了具有湘雅特色的耶魯-湘雅住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。

1 耶魯-湘雅住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式

1.1 完善組織管理機(jī)制 醫(yī)院高度重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，在湖南省率先成立了唯一獨(dú)立的住院醫(yī)師培訓(xùn)部，將住院醫(yī)師培訓(xùn)工作納入教學(xué)口管理，使教學(xué)管理工作從本科生教育到研究生教育到畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育得到延續(xù)。醫(yī)院各級分工明確，全程對培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行控制管理，成立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家委員會。住院醫(yī)師培訓(xùn)部專職負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)全程管理，各專業(yè)基地負(fù)責(zé)臨床能力訓(xùn)練的指導(dǎo)、考核以及輪轉(zhuǎn)期間的管理、培養(yǎng)和日?？荚u工作，同時(shí)在二級學(xué)科設(shè)置1名項(xiàng)目主管負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)學(xué)員科室間的輪轉(zhuǎn)，督查帶教老師落實(shí)各項(xiàng)培養(yǎng)任務(wù)，及時(shí)與住院醫(yī)師、指導(dǎo)老師溝通等。醫(yī)院整體形成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家委員會、住院醫(yī)師培訓(xùn)部、專業(yè)基地的三級分級管理體系[2]。

1.2 實(shí)施課程體系改革

1.2.1 構(gòu)建培養(yǎng)職業(yè)能力為主的理論課程體系 經(jīng)反復(fù)討論研究，緊扣培訓(xùn)細(xì)則要求，優(yōu)化住院醫(yī)師培訓(xùn)課程，合理安排課程時(shí)間，確立了住院醫(yī)師培訓(xùn)公共課程、專業(yè)課程和亞?？普n程3大模塊的課程體系。其中公共課程模塊涉及醫(yī)學(xué)人文教育、醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)、臨床科研設(shè)計(jì)、法律法規(guī)及基本疾病知識等；專業(yè)課程模塊側(cè)重介紹各相關(guān)?？萍膊〉幕A(chǔ)理論、診療技術(shù)等；亞專科課程模塊由各科室以小講課、讀書報(bào)告會、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)等多種形式組織開展，側(cè)重介紹各專科新技術(shù)前沿進(jìn)展。課程體系難易程度由淺入深、循序漸進(jìn)，在每次課后聽取住院醫(yī)師反饋意見并不斷改進(jìn)。同時(shí)醫(yī)院有序開展網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)，方便學(xué)員隨時(shí)利用碎片時(shí)間學(xué)習(xí)。通過課程的規(guī)范，打牢其醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)[3]。

1.2.2 開設(shè)以培養(yǎng)實(shí)踐能力為目標(biāo)的臨床技能培訓(xùn)課程 根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)（試行）》以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考核大綱的要求開設(shè)臨床技能培訓(xùn)課程，內(nèi)容涵蓋全身體格檢查、四大穿刺術(shù)、手術(shù)學(xué)基本操作、外科學(xué)常用臨床技能、急救技術(shù)、常用護(hù)理技術(shù)等33項(xiàng)臨床技能操作，重點(diǎn)培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力、基本技能的掌握和熟練運(yùn)用程度，有效規(guī)范和提高了住院醫(yī)師的臨床技能操作水平[4]。

1.2.3 首創(chuàng)以案例分析啟發(fā)式教學(xué)為主軸的“三不、五習(xí)慣”醫(yī)患溝通模式課程 在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的當(dāng)下，醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)顯得尤為重要[5]。為進(jìn)一步優(yōu)化課程，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院定期派骨干師資前往英國圣安德魯斯大學(xué)進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)教學(xué)學(xué)習(xí)。通過借鑒發(fā)達(dá)國家先進(jìn)理念，結(jié)合自身特點(diǎn)，反復(fù)研究確定醫(yī)患溝通課程的具體實(shí)施方案。開設(shè)了醫(yī)患溝通理論課程，以理論課程為基礎(chǔ)，以不同案例為主軸，以工作坊的形式，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人問診形式分組對學(xué)員一對一實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)，提升住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，案例分析涉及的內(nèi)容經(jīng)典實(shí)用，包括：急危重癥患者的溝通談話、壞消息告知、手術(shù)方案告知與選擇、手術(shù)麻醉前談話告知、兒童或老年病患的溝通等[6]。

1.2.4 定期組織開展形式多樣的教學(xué)活動 為了提高住院醫(yī)師臨床思維綜合能力，醫(yī)院除了開展常規(guī)的專業(yè)基地教學(xué)查房、疑難病例討論和小講課以外，每月定期組織全院臨床病例討論和讀書報(bào)告會。

1.2.4.1 全院臨床病例討論會 每月的臨床病例討論均邀請與討論病例相關(guān)的科室教授進(jìn)行現(xiàn)場點(diǎn)評指導(dǎo)，組織全體住院醫(yī)師參加，鼓勵(lì)其進(jìn)行多角度病例分析和匯報(bào)，既鍛煉了臨床思維能力，又培養(yǎng)了職業(yè)綜合素質(zhì)。

1.2.4.2 讀書報(bào)告會 各專業(yè)基地師資確定讀書報(bào)告會的主題，由學(xué)員查閱文獻(xiàn)、制作課件并匯報(bào)，專業(yè)基地老師親臨現(xiàn)場點(diǎn)評分析，通過這種方式鍛煉學(xué)員的專業(yè)知識理解能力、查閱文獻(xiàn)能力以及教學(xué)能力。

1.3 開展評估體系創(chuàng)新 為科學(xué)、客觀的評價(jià)住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，精心設(shè)計(jì)了一套“信息化、雙盲性、多方位、全流程”的綜合評估體系[7]。

1.3.1 全面科學(xué)的多方位評估項(xiàng)目

1.3.1.1 對住院醫(yī)師的評估 醫(yī)院每月組織帶教老師、項(xiàng)目主管、科室護(hù)士、患者對住院醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容緊緊圍繞住院醫(yī)師的6大核心能力，此外還運(yùn)用了臨床演練評估表對住院醫(yī)師臨床能力進(jìn)行評價(jià)。

1.3.1.2 對指導(dǎo)醫(yī)師的評估 每月住院醫(yī)師需對帶教老師、專業(yè)基地、項(xiàng)目主管、指導(dǎo)老師進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括：帶教時(shí)講授專業(yè)知識情況、技能操作帶教情況、修改病歷情況、帶教方法情況、關(guān)心學(xué)員情況等；對專業(yè)基地的評估包括帶教老師帶教情況、教學(xué)活動組織情況、出科考核組織情況、對住院醫(yī)師重視和關(guān)心程度、導(dǎo)師指導(dǎo)科研情況等；對項(xiàng)目主管的評估包括入科教育、教學(xué)活動、出科考核的組織情況、住院醫(yī)師培訓(xùn)管理工作的情況等；對指導(dǎo)老師的評估包括日常對學(xué)員的關(guān)心程度、對學(xué)員學(xué)習(xí)和科研的指導(dǎo)情況等[8]。

1.3.2 簡明清晰的信息化評估流程 每月在住院醫(yī)師、帶教老師、項(xiàng)目主管、護(hù)士、患者的微信聯(lián)絡(luò)群中發(fā)布手機(jī)端評估鏈接進(jìn)行評估。評估結(jié)果不經(jīng)過被評估對象直接單向傳送至管理部門，實(shí)現(xiàn)了評估流程的雙盲性，保證評估結(jié)果的客觀真實(shí)性。

1.3.3 層層推進(jìn)的多方位反饋環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師培訓(xùn)部每月將評估結(jié)果匯總反饋給專業(yè)基地，定期和部分老師和學(xué)員進(jìn)行溝通交流反饋。專業(yè)基地按時(shí)將評估結(jié)果一一反饋給本專業(yè)基地的指導(dǎo)老師、帶教老師、學(xué)員及下月輪轉(zhuǎn)科室的項(xiàng)目主管。每月末，帶教老師現(xiàn)場點(diǎn)評住院醫(yī)師當(dāng)月的輪訓(xùn)情況，有助學(xué)員及時(shí)修正和提高[9]。每半年匯總各項(xiàng)評估結(jié)果進(jìn)行排名，在醫(yī)院中層干部會議上通報(bào)，督促專業(yè)基地主任重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)。

1.4 強(qiáng)化考核體系成效 醫(yī)院以建設(shè)考核體系為抓手，通過構(gòu)建考核組織架構(gòu)、明確考核目標(biāo)原則、落實(shí)考核具體舉措，形成了以考促培、以考促管的系統(tǒng)性考核體系，同時(shí)在考核內(nèi)容和考核形式上不斷探索創(chuàng)新。

1.4.1 實(shí)施全程考核 新增院內(nèi)模擬結(jié)業(yè)考核，住院醫(yī)師培訓(xùn)期間需要完成的考核包括出科考核、年度考核、臨床技能考核、院內(nèi)模擬結(jié)業(yè)考核、國家結(jié)業(yè)考核等五方面，考核內(nèi)容以掌握6大核心能力的程度為考核重點(diǎn)，同時(shí)注重學(xué)員臨床思維能力的考核，考核時(shí)間各異橫跨整個(gè)培訓(xùn)階段，強(qiáng)調(diào)全程都有考核，讓學(xué)員繃緊心中學(xué)習(xí)的弦不松懈。每年3月組織院內(nèi)結(jié)業(yè)模擬考核，用更高的標(biāo)準(zhǔn)考核住院醫(yī)師，以體現(xiàn)湘雅住院醫(yī)師的水準(zhǔn)[10]。

1.4.2 首創(chuàng)“信息化手機(jī)APP考核法”，實(shí)現(xiàn)考培學(xué)一體化 醫(yī)院對住院醫(yī)師開展的考核形式除了常用的紙質(zhì)化筆試、床旁考核、臨床技能中心的OSCE考核等，同時(shí)將信息化手機(jī)APP考核方式運(yùn)用于出科考核和年度考核的理論考試中。該項(xiàng)運(yùn)用可免去老師出卷、閱卷等繁瑣工作，同時(shí)又方便學(xué)員的日常練習(xí)，及時(shí)查閱、復(fù)習(xí)、檢測，充分利用學(xué)員的碎片化時(shí)間，極大的節(jié)約了物質(zhì)成本和時(shí)間成本。此外還能利用手機(jī)端APP隨時(shí)開展學(xué)員臨床思維能力的培養(yǎng)。

1.4.3 強(qiáng)化臨床技能考核 實(shí)施考訓(xùn)分離制度，專門成立住院醫(yī)師臨床技能考核領(lǐng)導(dǎo)小組，組建了一支高水平穩(wěn)定的臨床技能培訓(xùn)隊(duì)伍，實(shí)施考訓(xùn)分離雙軌制度，學(xué)員臨床技能的培訓(xùn)和考核由不同的臨床師資隊(duì)伍承擔(dān)。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求精心確定了培訓(xùn)期間需掌握的33項(xiàng)臨床技能，學(xué)員培訓(xùn)期間必須完成這些項(xiàng)目的考核方能參加結(jié)業(yè)考試。

1.5 注重科研能力培養(yǎng) 住院醫(yī)師的臨床科研思維的培養(yǎng)和強(qiáng)化也是不可忽略的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)這方面的培養(yǎng)有助于培養(yǎng)一批現(xiàn)代研究型的新型臨床醫(yī)師[11]。在保證住院醫(yī)師的正常臨床工作的同時(shí)，多采用中午、晚上及周末的時(shí)間完成科研培訓(xùn)。醫(yī)院為住院醫(yī)師邀請專家進(jìn)行臨床科研設(shè)計(jì)等方面的授課，注重分享優(yōu)秀的臨床科研案例、定期開展科研講座或論壇、文獻(xiàn)閱讀比賽，指導(dǎo)老師鼓勵(lì)住院醫(yī)師科研選題來源臨床，緊密結(jié)合臨床病例搜集素材和思路完成科研文章的撰寫。通過創(chuàng)造濃烈的科研氛圍，推動科研向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化[12]。

1.6 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

1.6.1 創(chuàng)建導(dǎo)師負(fù)責(zé)制 建立以指導(dǎo)老師為第一責(zé)任人的一對一導(dǎo)師制。導(dǎo)師應(yīng)與帶教老師進(jìn)行溝通，及時(shí)了解自己學(xué)員的輪科情況。每月定期和學(xué)員面談，討論臨床培訓(xùn)中遇到的問題，并督促住院醫(yī)師按質(zhì)按量完成臨床培訓(xùn)。此外，導(dǎo)師還須加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床科研能力的培養(yǎng)[13]，指導(dǎo)每一位住院醫(yī)師畢業(yè)前必須完成一篇臨床學(xué)術(shù)論文或綜述。

1.6.2 師資準(zhǔn)入 師資標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格化、職責(zé)細(xì)致化、激勵(lì)多樣化。所有住院醫(yī)師臨床帶教老師須3年主治醫(yī)師及以上職稱擔(dān)任，指導(dǎo)老師由副主任醫(yī)師及以上職稱擔(dān)任。住院醫(yī)師師資隊(duì)伍分工清晰，明確帶教老師、指導(dǎo)老師及項(xiàng)目主管的職責(zé)，制定相應(yīng)的考核評估細(xì)則，考評結(jié)果與師資津貼的發(fā)放、年度評優(yōu)評先、職稱晉升和崗位聘任掛鉤。通過多層面、多方式的激勵(lì)措施，吸引更多的優(yōu)秀骨干醫(yī)師從事住院醫(yī)師帶教工作，保證培訓(xùn)帶教工作的順利有序進(jìn)行。

1.6.3 師資培訓(xùn)持續(xù)化 為了提高師資隊(duì)伍的水平和質(zhì)量，本院采取“引進(jìn)來，走出去”的方針，定期邀請國內(nèi)和國外知名專家來院給帶教老師進(jìn)行講座；定期組織骨干師資參加省級、國家級以及國外的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；醫(yī)院還與美國雅禮協(xié)會建立了長期互訪實(shí)地交流關(guān)系，全方位提升了帶教老師的帶教理念和培訓(xùn)能力。

2 結(jié) 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對于加快年輕醫(yī)師成長成才，提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，具有決定性意義。通過多年來不斷的實(shí)踐與創(chuàng)新，逐步構(gòu)建具有耶魯-湘雅特色的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式，在培訓(xùn)方式上更具針對性和靈活性。國家全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)僅3年，培訓(xùn)模式仍在進(jìn)一步探索，比如：聚焦培訓(xùn)質(zhì)量應(yīng)如何均衡住院醫(yī)師6大核心能力的培養(yǎng)；如何多方面提高帶教意識和帶教質(zhì)量等。在這條漫長艱辛的道路上，還需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷開拓創(chuàng)新，為醫(yī)學(xué)教育事業(yè)以及醫(yī)療健康發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

[1]張灼華. 傳承百年教育積淀發(fā)展湘雅特色住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式[J]. 學(xué)位與研究生教育, 2015 (1):35-36.

[2]張航嘉, 張衛(wèi)東. 國外住院醫(yī)師培養(yǎng)模式的思考與啟示[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2017, 34 (2):179-180.

[3]倪平, 趙坤, 王麗華, 等. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的實(shí)踐與思考[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2015(12):118-119.

[4]Surcouf JW, Chauvin SW, Jenelle F, et al. Enhancing residents' neonatal resuscitation competency through unannounced simulation-based training[J]. Med Educ Online, 2013, 18 (18):1-7.

[5]Liu Y, Huang Y, Gao H, et al. Communication skills training:Adapting to the trends and moving forward[J]. Biosci Trends,2017, 11(2):142-147.

[6]Bortun D, Matei CS. Aspects of communication in medical life. Doctor-patient communication: differentiation and customization[J]. J Med Life, 2017, 10(1):60-65.

[7]張振建, 蘭祥星, 姚維, 等. 360度評價(jià)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員溝通能力考評中的應(yīng)用[J]. 湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào), 2017(1):72-75.

[8]Gardner AK, AbdelFattah K. Comparison of simulationbased assessments and faculty ratings for general surgery resident milestone evaluation:are they telling the same story[J]. Am J Surg, 2016.

[9]Tanaka P, Bereknyei MS, Walker K, et al. Implementation of a Needs-Based, Online Feedback Tool for Anesthesia Residents With Subsequent Mapping of the Feedback to the ACGME Milestones[J]. Anesth Analg, 2017, 124(2): 627-635.

[10]應(yīng)爭先, 李斐銘, 王茂峰, 等. 五位一體模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索和實(shí)踐[J]. 中國醫(yī)院, 2016,20(10):4-7.

[11]王光花, 李銘,李覺. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生(住院醫(yī)師)培養(yǎng)質(zhì)量初探[J]. 學(xué)位與研究生教育, 2013(2) :37-40.

[12]朱小平, 尹思源, 李星,等. 醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師銜接培養(yǎng)的實(shí)踐初探[J]. 中醫(yī)教育,2014, 33(6):44-47.

[13]張海宏, 萬智, 曹鈺. 導(dǎo)師制在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐與探討[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2015(6):1042-1045.

The exploration and practice of the Yale-Xiangya standardized residency training mode

JIANG Yanhong, YAO Chenjiao*, HUANG Ranglang, XIAO Guangfen, WANG Hang, ZUO Yu
(The Third Xiangya Hospital of Central South University, Hunan, Changsha 410013, China)

The Third Xiangya Hospital of Central South University has been the pilot hospital of the standardized residency training since 1989. The X-PERT program coorperated with Yale University was implemented in 2006. With the aim of cultivating the six core competences, a comprehensive training system has been carried out on the basis of 4 principles including “intensive teaching and training, efficient managing and educating, rigorous testing and assessing, and selective recruiting and recommending”. Additionally,combining the concept of Yale residency training with Xiangya’s exploration and practice, an innovative system focusing on the management, curriculum, assessment and faculty development has been constructed gradually and a Yale-Xiangya standardized residency training mode has been built with its own unique features.

Standardized residency training; Training mode; Six Core Competencies; Five major innovations

G726；R197.3

A

2096-4293(2017)01-077-04

2017-07-03；

2017-07-15

湖南省衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)科研基金資助項(xiàng)目（A2017002）湖南省教育科學(xué)規(guī)劃基金資助項(xiàng)目（XJK014BJD091）

姚晨姣，E-mail：jj10888@163.com