張?bào)闱?，吳勝利，朱善貴，秦圓

（1.南京市雨花臺(tái)區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科；2.南京市雨花臺(tái)區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3.藥劑科，江蘇 南京 210012）

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的改進(jìn)與創(chuàng)新

張?bào)闱?*，吳勝利2，朱善貴1，秦圓3

（1.南京市雨花臺(tái)區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科；2.南京市雨花臺(tái)區(qū)鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3.藥劑科，江蘇 南京 210012）

目的從目前社區(qū)醫(yī)院的實(shí)際工作需求角度，探索全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式方法，提出完善與創(chuàng)新的一些見解及建議。方法根據(jù)“2020年計(jì)劃”，到2020年，每萬名中國居民需要2～3名全科醫(yī)師。目前，全科醫(yī)師面臨嚴(yán)重短缺，僅占總執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的3%～5%。通過規(guī)范化培訓(xùn)，可以在一段時(shí)間內(nèi)較為快速地補(bǔ)充人才空缺。全科醫(yī)師培訓(xùn)也存在著不足與缺陷，包括：缺乏全科醫(yī)學(xué)思維理念灌輸與指導(dǎo)；缺少具備全科素養(yǎng)的優(yōu)秀人才帶教；與?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)難以區(qū)別；輪轉(zhuǎn)各科室相互脫節(jié)缺少聯(lián)系；缺少家庭病床及慢病管理技術(shù)培訓(xùn)；與社區(qū)實(shí)際工作無法銜接。結(jié)果全科醫(yī)師的宗旨是以患者為中心，以家庭為依托，以社區(qū)為紐帶；全科醫(yī)師不應(yīng)僅限于照顧患者的身體疾病，還需關(guān)注患者的心理；全科醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)以團(tuán)隊(duì)合作、溝通為重點(diǎn)，運(yùn)用綜合評(píng)價(jià)體系；全科醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：全科醫(yī)師與專家之間的過渡、慢性病管理、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療記錄、溝通技巧和患者教育。結(jié)論要提高全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，我們需要更新觀念、改進(jìn)方法、優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容并規(guī)范教學(xué)。

全科醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；方法創(chuàng)新

自1989年首都醫(yī)科大學(xué)成立第一個(gè)全科醫(yī)師培訓(xùn)中心[1]，我國全科醫(yī)師教育由此拉開序幕。之后，便是漫長的摸索與創(chuàng)新，衛(wèi)生部也先后頒布了《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱(試行)》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱 (試行)》和《全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》。2012年，衛(wèi)教科又推行了最新的《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。在這些方案不斷的修訂與完善中，我國在全科醫(yī)師培訓(xùn)方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，也存在著不少問題，需要不斷地優(yōu)化與改進(jìn)。目前相關(guān)教學(xué)方式方法方面的研究相對(duì)滯后甚至空缺，對(duì)于全科醫(yī)學(xué)怎樣培訓(xùn)，以及具體需要培訓(xùn)什么內(nèi)容，仍然處在模糊階段。本研究將以社區(qū)日常工作的實(shí)際需求為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合國內(nèi)外全科醫(yī)師培養(yǎng)新穎理念與方法，為今后的培訓(xùn)教學(xué)開拓思路。

1 現(xiàn)行模式優(yōu)缺點(diǎn)分析

1.1 現(xiàn)行模式的優(yōu)點(diǎn) 按照“2020計(jì)劃”，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每萬名居民必須配備2～3名全科醫(yī)師[2]。然而，現(xiàn)階段基層全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足，執(zhí)業(yè)（助理）全科醫(yī)師僅占總執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的3%～5%[3]。通過批量流水線式的規(guī)范化培訓(xùn)，可以在一段時(shí)間內(nèi)較為快速地補(bǔ)充人才空缺，同時(shí)解決基層醫(yī)療人員?？撇灰恢乱约皩W(xué)歷層次不一的局面。

1.2 現(xiàn)行模式的缺點(diǎn) 現(xiàn)階段，迫于基層醫(yī)療資源的缺乏，全科醫(yī)師培養(yǎng)也會(huì)受到制約，各地各部門對(duì)于全科醫(yī)學(xué)的整體認(rèn)識(shí)仍然存在問題。就培養(yǎng)方式上，也同樣存在著不足與缺陷，概括起來主要有這幾個(gè)方面[1,4-5]：缺乏全科醫(yī)學(xué)思維理念灌輸與指導(dǎo)；缺少具備全科素養(yǎng)的優(yōu)秀人才帶教；與?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)難以區(qū)別；輪轉(zhuǎn)各科室相互脫節(jié)缺少聯(lián)系；缺少家庭病床及慢病管理技術(shù)培訓(xùn)；與社區(qū)實(shí)際工作無法銜接。

2 理念的完善與創(chuàng)新

2.1 全科醫(yī)療理念 全科醫(yī)學(xué)的宗旨是：以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向[6]。這就要求全科醫(yī)師在處理問題時(shí)，需要由患者個(gè)體向家庭及社區(qū)的群體傾斜。同時(shí)，全科醫(yī)師所面對(duì)的患者可能身患多種疾病，同時(shí)存在各種心理問題，需要全科醫(yī)師全面地應(yīng)對(duì)。因此，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)不能僅以專科教學(xué)為側(cè)重，還需要有心理學(xué)以及社會(huì)人文內(nèi)容的切實(shí)融入。

2.2 全科診療思維 ?？平逃荒軌蚺囵B(yǎng)從癥狀導(dǎo)出診斷的思維能力，同時(shí)，大型綜合性醫(yī)院診療設(shè)備齊全，臨床醫(yī)師往往會(huì)過分依賴這些診療設(shè)備所提供的客觀證據(jù)，忽視患者原始癥狀體征以及心理因素的采集。然而，在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，全科醫(yī)師必須具備通過患者癥狀體征“徒手”診斷疾病的能力，并且還需關(guān)注患者的心理甚至家庭等問題。

3 方式的完善與創(chuàng)新

3.1 貫通式教學(xué)

3.1.1 理論貫通-穿插式理論教學(xué) 目前在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，還是以短期集中理論培訓(xùn)為主[1]。這種培訓(xùn)形式，極有可能造成理論無法聯(lián)系實(shí)踐的問題。為了避免這種問題，可以適當(dāng)采用分階段培訓(xùn)，或者采取即時(shí)培訓(xùn)與周期培訓(xùn)相結(jié)合，使得理論與實(shí)踐相互穿插。

3.1.2 實(shí)踐貫通-社區(qū)化教學(xué)查房 美國全科(家庭)住院醫(yī)師培訓(xùn)包括三個(gè)基本部分[1]：家庭醫(yī)學(xué)病房培訓(xùn)和門診服務(wù)、?？频目剖逸嗈D(zhuǎn)、全科醫(yī)學(xué)理論教育。在培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)師每個(gè)星期都要接受家庭醫(yī)學(xué)門診服務(wù)培訓(xùn)和臨床理論學(xué)習(xí)。同樣，我國部分社區(qū)醫(yī)院具備開展常見病、慢性病患者以及老年康復(fù)患者的住院治療，可以通過“醫(yī)聯(lián)體”[7]相關(guān)建設(shè)，分派綜合性醫(yī)院帶教老師定期去社區(qū)教學(xué)查房，在教學(xué)的同時(shí)提升社區(qū)醫(yī)院整體水平。

3.2 團(tuán)隊(duì)式教學(xué)

3.2.1 團(tuán)隊(duì)分工授教 “一人一教”適合于?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，然而全科醫(yī)學(xué)不是某一個(gè)帶教老師，或者說某一個(gè)培訓(xùn)科室，可以勝任全部教學(xué)任務(wù)的，必須團(tuán)隊(duì)化分工。擁有優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)理念，才可以培訓(xùn)出全方位優(yōu)秀的人才。

3.2.2 團(tuán)隊(duì)互助學(xué)習(xí) 對(duì)于學(xué)員來說，也不能只身一人處于某個(gè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或者某一培訓(xùn)科室，需要互幫互助式的團(tuán)隊(duì)化學(xué)習(xí)，這樣可以培養(yǎng)良好的團(tuán)隊(duì)精神以及鍛煉團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，為今后打好基礎(chǔ)，適應(yīng)社區(qū)團(tuán)隊(duì)化慢病管理工作的需要。

3.3 交流式教學(xué) 在全科醫(yī)師教育與學(xué)習(xí)的過程中，既不可以“兩耳不聽窗外事”，也不能僅是“一心只讀圣賢書”。不知道外界的最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，不開拓視野，永遠(yuǎn)不知道未來職業(yè)如何規(guī)劃與創(chuàng)新；不接受別人的指導(dǎo)，不把自己的學(xué)識(shí)與人交流，永遠(yuǎn)不知道自己需要學(xué)習(xí)什么以及自身處于什么位置。

3.3.1 外部交流與內(nèi)部交流 外部交流-跨區(qū)域化交流：跨培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、跨省市、甚至國際化醫(yī)學(xué)論壇建設(shè)與開展，積極鼓勵(lì)學(xué)員參與與學(xué)習(xí),了解最新的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)。內(nèi)部交流-同級(jí)之間交流：開展培訓(xùn)機(jī)構(gòu)之間、在培學(xué)員之間的經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，彼此互通有無。

3.3.2 高層交流與底層交流 高層交流-授教機(jī)構(gòu)與用人單位交流：便于教學(xué)方式的調(diào)整，知曉用人單位需要怎樣的人才，并且協(xié)商討論出最實(shí)用的培訓(xùn)方案；底層交流-在培學(xué)員與患者代表交流：獲知病患的切實(shí)需求，知曉在學(xué)習(xí)過程中哪些方面可以解決病人所需，哪些醫(yī)療方法以及醫(yī)學(xué)研究切實(shí)貼近民心。

3.4 實(shí)戰(zhàn)式考核Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise） 由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開發(fā)的一種集教學(xué)、考核于一體的臨床能力評(píng)估方式，可用于門診、急診或住院各階段，由帶教老師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)患者的診治行為，通過結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，考評(píng)住院醫(yī)師的采集病史、臨床技能以及溝通能力[8]。這種考核方式可予借鑒，及時(shí)有效的評(píng)估學(xué)員的實(shí)戰(zhàn)能力，一改傳統(tǒng)的卷面考核模式。

4 內(nèi)容的完善與創(chuàng)新

4.1 實(shí)用技能

4.1.1 急救轉(zhuǎn)診技能 全科醫(yī)師的培養(yǎng)和?？谱≡横t(yī)師培養(yǎng)有所區(qū)別，不強(qiáng)調(diào)掌握各種危重疾病的治療以及各種高尖技術(shù)方法，不需要對(duì)各種疑難少見病例進(jìn)行掌握，但一定要能對(duì)常見急癥進(jìn)行初步急救并評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診[9]。

4.1.2 邊緣醫(yī)療技能 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本采集規(guī)范、機(jī)械檢查操作規(guī)范、簡(jiǎn)單護(hù)理操作技能、醫(yī)院感染管理規(guī)范這些方面，在綜合性醫(yī)院有專科人員管理，臨床醫(yī)師不用參與。但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)不完善的條件下，對(duì)于全科醫(yī)師來說，這些技能同樣需要了解，在某些特殊條件下必須親力親為。

4.2 慢病管理 慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）目前社區(qū)主要工作包括：建立健康檔案、隨診隨訪記錄、飲食運(yùn)動(dòng)方案構(gòu)建、心理適應(yīng)規(guī)劃等等。這些內(nèi)容都是社區(qū)日常工作中必須掌握的，可往往缺乏實(shí)質(zhì)。飲食運(yùn)動(dòng)及心理調(diào)節(jié)方案有營養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、心理學(xué)方面的完善體系架構(gòu)，然而臨床醫(yī)師時(shí)常一句話帶過，讓患者不知道從何處著手所謂的醫(yī)囑。

4.3 SOAP病案 SOAP病歷是目前全科醫(yī)學(xué)推薦的病案收集方法。其中，S（Subjective）：即主觀性資料；O（Objective）：即客觀性資料；A（Assessment）：即臨床診斷以及治療過程的分析與評(píng)價(jià)；P（Plan）：即治療方案[9]。目前，我國也有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展標(biāo)準(zhǔn)化SOAP病歷書寫方面的培訓(xùn)[10]，但是，現(xiàn)階段的SOAP病歷與傳統(tǒng)病歷沒有本質(zhì)上的區(qū)別。真正的SOAP病歷，需要加入患者自我想法及自我評(píng)價(jià)，加入家庭及社會(huì)感知，加入除臨床治療外的康復(fù)計(jì)劃，甚至改善不良環(huán)境的指導(dǎo)意見。

4.4 醫(yī)患溝通 美國的特魯多醫(yī)生墓志銘“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”[11]。這句話道出了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，即醫(yī)療工作者在局限的醫(yī)療之上，還必須時(shí)常與患者溝通甚至給予關(guān)懷。在醫(yī)患溝通培訓(xùn)中，不可以讓學(xué)員自行意會(huì)，必須言傳身教。目前在語言學(xué)、成功學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)領(lǐng)域，對(duì)于溝通技巧相關(guān)培訓(xùn)有其獨(dú)特的一面。比如說NLP（神經(jīng)語言程序?qū)W）培訓(xùn)，是一種能夠?qū)⑸窠?jīng)感知－語言行為－程序化執(zhí)行相互統(tǒng)一的技能培訓(xùn)，目前也有運(yùn)用在醫(yī)患溝通培訓(xùn)的先例[12]。

4.5 健教宣傳 社區(qū)醫(yī)療工作人員也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)健康宣教的任務(wù)，怎樣用通俗易懂的方式為普通大眾講解醫(yī)學(xué)知識(shí)也是一門技能。學(xué)做宣教材料、參與社區(qū)演講、參與社區(qū)義診，需要在全科實(shí)踐中得到鍛煉。

5 討 論

5.1 轉(zhuǎn)變理念 隨著“生理-心理-社會(huì)”新醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)診療也漸漸從單純的疾病轉(zhuǎn)變成一個(gè)整體的人或者群體。在此趨勢(shì)下，對(duì)于全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，有必要讓新穎的全科理念融入培訓(xùn)過程始末。

5.2 改善方法 以大型綜合性醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，有一定的優(yōu)勢(shì)。不過，對(duì)于全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，還須與?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)區(qū)別對(duì)待。在方式上，全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要理論聯(lián)系實(shí)踐，并相互交流，同時(shí)采取團(tuán)隊(duì)化教學(xué)、以及便捷有效的實(shí)踐考核，培養(yǎng)學(xué)員的綜合素質(zhì)。

5.3 優(yōu)化內(nèi)容 全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在內(nèi)容上需要注重社區(qū)實(shí)用技能培訓(xùn)。培訓(xùn)的目的是為社區(qū)基層輸送人才，讓學(xué)員從學(xué)習(xí)型人才轉(zhuǎn)變成實(shí)戰(zhàn)能者，培訓(xùn)自然需要滿足社區(qū)需求，以急救轉(zhuǎn)診、慢病管理、健康宣教等內(nèi)容為主。同時(shí)，也需要強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的診療培訓(xùn)，并且加強(qiáng)醫(yī)患溝通薄弱環(huán)節(jié)培訓(xùn)。

5.4 規(guī)范教學(xué) 在不斷改進(jìn)教學(xué)方式方法的進(jìn)程中，既不能被傳統(tǒng)理念牽絆，也不能為創(chuàng)新思路違背初衷，這是全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)領(lǐng)域共同的課題。但就現(xiàn)階段而言，我國基層醫(yī)療仍處在發(fā)展初期，限于醫(yī)療及教學(xué)資源分配不均的問題，開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，仍然需要相應(yīng)的政策支持，教學(xué)方法及內(nèi)容仍然需要統(tǒng)一和規(guī)范。

全科醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，全科人才培養(yǎng)功不可沒，培養(yǎng)有用的人才，培養(yǎng)創(chuàng)新型人才，是當(dāng)下重點(diǎn)。我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍需要不斷完善與創(chuàng)新，國外的先進(jìn)方式可以借鑒，但仍然需要考慮國情，真正培養(yǎng)出適用于社區(qū)診療工作的全科人才。

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Standardized training improvement and innovations for general practitioners

ZHANG Xiaoqing*, WU Shengli, ZHU Shangui, QIN Yuan
(Tiexinqiao Community Health Service Center, Nanjing, Jiangsu 210012, China)

OBJECTIVEWith the policy advancement of general practitioner training, standardized training has been successfully carried out in many areas. In view of this, this article will explore the methods of standardized training of general practitioners from the perspective of working in a community hospitals, and put forward some suggestions to improve and perfect it.METHODSAccording to the Plan 2020, every 10 000 residents in China will need 2～3 general practitioners in the year of 2020. Currently general practitioner is in great shortage and only comprise 3%～5% of all practice physicians. It is determined that standardized training will fulfill the need to train certain amount of general practitioners in rather short period of time. However, the challenges are tremendous and include: lack of the understanding of the general practitioner’s role in the health care system; lack of the knowledgeable faculty; unclear the difference of general practitioner and specialists; the disconnection between the rotation in different department; lack of general medicine ward and the care to the patients with chronic diseases; lack of the connection between the hospital care and community care.RESULTSThe concept of general practitioner is patient centered, family supported and community connected system; general practitioner training should not be limited to the care of patient’s physical illness, but also psychological care; general practitioner training should be longitudinal, team approach, communication focused, and using comprehensive evaluation system; the content of general practitioner training should include the transition between general practitioner and specialists, chronic disease management, standardized medical record, communication skills and patient education.CONCLUSIONTo improve the quality of general practitioner training, we need to update the concept、improve the methods、optimize the content and standardize the process.

General practitioner; Standardized training; Method innovation

G642；R-4

A

2096-4293(2017)01-037-04

2017-06-26；

2017-07-09

張?bào)闱啵珽-mail：qingzhuye2007@qq.com