劉春曉，吳婧，周洪敏，羅天友，吳忠均，王小文，趙鈺琪

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究生管理處，重慶 400016）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)師心理健康狀況影響因素與改善對策

劉春曉，吳婧，周洪敏，羅天友*，吳忠均，王小文，趙鈺琪

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究生管理處，重慶 400016）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（住培醫(yī)師）兼具臨床醫(yī)生和學(xué)員雙重角色，在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育模式以及醫(yī)療政策改革的背景下，其心理健康狀況不容忽視。主要表現(xiàn)為：強(qiáng)迫癥和抑郁癥，其主要影響因素有周工作時間、醫(yī)患關(guān)系、培訓(xùn)身份以及自我效能感等。本研究通過對以上影響因素的分析，探究改善心理健康狀況的對策，主要措施包括：通過分析住培醫(yī)師心理健康調(diào)查問卷制定個性化改善措施；實(shí)施“雙導(dǎo)師”制度，通過建立QQ群、微信群等方式加強(qiáng)導(dǎo)師與學(xué)員之間的聯(lián)系；挑選有效上傳下達(dá)的班干部樹立模范標(biāo)桿形象，并從導(dǎo)師和班干部角度綜合學(xué)員心理健康狀況信息進(jìn)行分析，制定針對性改善對策；開展人文教育大講壇、“加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病員就醫(yī)滿意度”專題講座，塑造優(yōu)秀品質(zhì)，提升住培醫(yī)師自身素質(zhì)和溝通能力，加強(qiáng)住培醫(yī)師展示自我價值，增強(qiáng)職業(yè)幸福感，提高自我效能感得分；下發(fā)《住院醫(yī)師、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員管理規(guī)定（暫行）》，明確了住培醫(yī)師的義務(wù)和權(quán)利，規(guī)定住培醫(yī)師除享有國家法定假期外，還享有參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、找工作等帶薪休假；提高住培醫(yī)師待遇，為其創(chuàng)造良好的工作、學(xué)習(xí)及生活條件。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；住院醫(yī)師；心理健康

在國際上通行的醫(yī)學(xué)教育模式是在校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三段式模式。其中畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)，處于醫(yī)學(xué)教育的中間階段，是保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[1]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于1993年開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2005年開始招收社會化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。2011年16個專業(yè)成為重慶市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，2014年26個專業(yè)成為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委等7部委出臺《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》后，為順利開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)培訓(xùn)工作，醫(yī)院于2014年9月修訂《重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案》，以期進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)工作，提升住院醫(yī)師的臨床技能。隨著制度的逐漸完善，其培訓(xùn)要求與考核也越來越嚴(yán)格，住培醫(yī)師在提高臨床理論知識和技能的同時，工作與學(xué)習(xí)兼顧帶來的時間沖突、經(jīng)濟(jì)壓力等問題影響其心理狀況，能否適應(yīng)當(dāng)下培訓(xùn)模式是一個值得關(guān)注的問題。本研究試從住培醫(yī)師心理健康現(xiàn)狀、影響因素及可能對策等方面進(jìn)行論述。

1 住培醫(yī)師心理健康現(xiàn)狀

住培醫(yī)師在1～3年的培訓(xùn)時間內(nèi)不僅要完成相應(yīng)的臨床工作、臨床理論和技能的學(xué)習(xí)，還要應(yīng)對公共科目考核、輪轉(zhuǎn)過程考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核等一系列考核。

因醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)時間長、專業(yè)性強(qiáng)，并且醫(yī)療行業(yè)學(xué)歷要求高，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)學(xué)生對于職業(yè)規(guī)劃的不確定性逐漸增加，有研究表明[2]：醫(yī)學(xué)生引發(fā)心理問題的概率高于其他專業(yè)大學(xué)生。加之當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育模式呈重技術(shù)輕人文的狀態(tài)，缺乏其他素養(yǎng)的培養(yǎng)，學(xué)生內(nèi)心產(chǎn)生的心理沖突和困惑得不到有效排解和引導(dǎo)，就會產(chǎn)生各種心理問題。醫(yī)學(xué)生、中國大學(xué)生心理健康量表結(jié)果顯示[3]：醫(yī)學(xué)生的總體心理水平狀況低于全國大學(xué)生常模。

根據(jù)中國之聲《央廣新聞》報道稱，我國超過半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員處于心理亞健康狀態(tài)，缺乏運(yùn)動，精神長期處于緊張狀態(tài)導(dǎo)致失眠、神經(jīng)衰弱，加之醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，對職業(yè)前景失去信心。國外情況也類似，2013年10月，一份對澳大利亞14 000名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的問卷調(diào)查顯示[4]：抑郁癥在醫(yī)務(wù)人員群體中，患病率是普通群體的4倍，在2012年，有超過10%的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生想要自殺。

有研究顯示[5]：住培醫(yī)師的心理健康問題總體檢出率為24.7%，高于陳曉燕等[6]關(guān)于住培醫(yī)師的研究，也高于國外低年資住院醫(yī)師心理問題的檢出率[7]，其中軀體化、強(qiáng)迫癥、抑郁癥等得分均高于國內(nèi)成人正常水平[8]，而強(qiáng)迫癥和抑郁癥是其最為突出的癥狀[9]。根據(jù)住培醫(yī)師的來源，可以分為社會人、本單位及外單位委培醫(yī)師，其中外單位委培醫(yī)師比前兩類學(xué)員心理問題發(fā)生率更高,且高年級較低年級學(xué)員更容易產(chǎn)生心理沖突[10]。

2 住培醫(yī)師心理健康狀況影響因素

國內(nèi)某醫(yī)院對住培醫(yī)師心理問題的特點(diǎn)歸納為[11]：首先工作與學(xué)習(xí)節(jié)奏快是其中一個重要因素，住培醫(yī)師除了要完成日常臨床工作，還要進(jìn)行臨床技能學(xué)習(xí)以及每個輪轉(zhuǎn)科室的定期考核，這樣的快節(jié)奏和高強(qiáng)度的工作學(xué)習(xí)給其帶來心理上的壓力。沈奕帆等[10]和朱小鳳等[5]研究認(rèn)為：住培醫(yī)師的周工作時間和培訓(xùn)時間是影響其心理健康的主要因素；其次，醫(yī)患關(guān)系緊張也是另一個比較重要的因素。大部分住培醫(yī)師為社會人和外單位委培醫(yī)師，難以融入培訓(xùn)單位，歸屬感差，且缺乏主人翁意識，再加上住培醫(yī)師既不屬于醫(yī)學(xué)生也不屬于真正的臨床醫(yī)師，對自身身份界定的模糊極易使其產(chǎn)生心理困惑，缺乏責(zé)任感，以致在與患者接觸時容易造成溝通不佳，得不到患者的認(rèn)可，從而使住培醫(yī)師缺乏工作成就感，醫(yī)患矛盾也越來越深。

除此之外，通過培訓(xùn)醫(yī)師座談會我們還了解到，培訓(xùn)身份、培訓(xùn)年限以及培訓(xùn)期間的收入也是住培醫(yī)師心理健康狀況的重要影響因素。住培醫(yī)師對自身身份的模糊界定，以及隨著培訓(xùn)年級的上升，醫(yī)療任務(wù)逐漸加重，但由于身份責(zé)任感的缺失，導(dǎo)致與剛開始進(jìn)入培訓(xùn)時憧憬與向往的心情相沖突，因此產(chǎn)生心理排斥，再加上此階段的住培醫(yī)師處于23～28歲年齡段，還面臨結(jié)婚生子等經(jīng)濟(jì)問題。雖然國家從2014年起下?lián)茏≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)用以保障住培醫(yī)師基本生活，各省市也給予不同程度配套經(jīng)費(fèi)，但住培醫(yī)師總體上還是算低收入人群，因此在各種壓力下，住培醫(yī)師的心理沖突加深。

除了上述三點(diǎn)，還有研究顯示[12]：住培醫(yī)師自我效能感與抑郁呈負(fù)相關(guān)，抑郁得分隨自我效能感得分的增高而降低。自我效能感是Bandura社會認(rèn)知理論中的核心概念，是指個體在應(yīng)對各種不同環(huán)境的挑戰(zhàn)或面對新事物時的一種總體性自信心。而自我效能感除了來源于其對臨床技術(shù)的自信，也來自于患者對其的信任以及對其工作的肯定，所以住培醫(yī)師心理健康狀況的另一項(xiàng)影響因素是自我效能感。

3 住培醫(yī)師心理健康狀況改善對策

為改善以上影響因素，制定出有效對策，首先必須對住院醫(yī)師的當(dāng)前心理狀況有所了解，故醫(yī)院在住培醫(yī)師參加培訓(xùn)前，進(jìn)行心理健康問卷調(diào)查，然后根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，并定期召開學(xué)員座談會，進(jìn)行個性化談心，對其產(chǎn)生的心理問題對癥下藥，高效率、高質(zhì)量地掌握并改善住培醫(yī)師心理健康狀況。

改善住培醫(yī)師心理健康狀況的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是帶教師資的教書育人作用。為了保證培訓(xùn)質(zhì)量，時時監(jiān)控住培醫(yī)師思想動態(tài)，醫(yī)院于2015年實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師雙導(dǎo)師制度，即為住培醫(yī)師安排整個培訓(xùn)期間的指導(dǎo)老師（即住培導(dǎo)師）和輪轉(zhuǎn)科室的指導(dǎo)老師（即住培助理導(dǎo)師），并對住培導(dǎo)師和住培助理導(dǎo)師進(jìn)行上崗培訓(xùn)，讓導(dǎo)師了解其在住培醫(yī)師培訓(xùn)期間的重要職責(zé)。2016年醫(yī)院開展“住院醫(yī)師心中的好老師”征文演講比賽，以此促進(jìn)學(xué)員與導(dǎo)師之間的相互了解。同時在學(xué)員和導(dǎo)師之間建立QQ群和微信群，促進(jìn)導(dǎo)師對學(xué)員的學(xué)習(xí)、生活、家庭等情況的全面掌握，及時了解住培醫(yī)師的思想和心理動態(tài)，更好地、有針對性地對學(xué)員的心理進(jìn)行疏導(dǎo)。除此之外，學(xué)員自身的模范帶頭作用也是改善住培醫(yī)師心理健康狀況的重要一環(huán)。本院在每年新進(jìn)住培醫(yī)師開始培訓(xùn)時，挑選陽光、有活力，能夠有效上傳下達(dá)且具有正能量的優(yōu)秀住培醫(yī)師當(dāng)班干部，通過不斷提升自身各項(xiàng)素質(zhì)，為其他培訓(xùn)醫(yī)師樹立標(biāo)桿，以同學(xué)的角度掌握各培訓(xùn)學(xué)科住培醫(yī)師的思想動態(tài)，及時與導(dǎo)師和助理導(dǎo)師進(jìn)行交流，綜合兩方心理健康狀況信息并分析，制定出對住培醫(yī)師心理健康改善的針對性對策。

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式較注重專業(yè)培訓(xùn)，而輕人文教育。住培醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文教育的缺失與其心理障礙相關(guān)，將臨床技能教育與人文教育融合是培養(yǎng)一名優(yōu)秀住院醫(yī)師的重要條件。醫(yī)院注意加強(qiáng)這方面的工作，為提升住培醫(yī)師的自我效能感，醫(yī)院多次開展人文教育大講壇、“加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病員就醫(yī)滿意度”專題講座。2017年4月，醫(yī)院還邀請了美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師、重醫(yī)校友張文剛醫(yī)師開展《醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)》專題講座，以增強(qiáng)住培醫(yī)師人文素養(yǎng)，鍛造職業(yè)理想，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)倫理道德的培養(yǎng)，塑造崇尚科學(xué)、追求真理、反對迷信、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、寬容合作、樂于助人等優(yōu)秀品質(zhì)，彰顯人文關(guān)懷和道德情感，從住培醫(yī)師自身素質(zhì)著手紓解其心理沖突。

醫(yī)院于2016年下發(fā)了《住院醫(yī)師、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員管理規(guī)定（暫行）》，明確住培醫(yī)師的義務(wù)和權(quán)利。住培醫(yī)師除享受符合國家法律法規(guī)規(guī)定的病假、婚假、產(chǎn)假、陪產(chǎn)假、年休假和喪假外，其第1年參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試享有3天考試假，且休假期間所有待遇照常發(fā)放，為住培醫(yī)師提供了良好的學(xué)習(xí)、工作條件，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使其生活壓力減小，讓住培醫(yī)師能夠擁有一個積極向上的心態(tài)對待日常學(xué)習(xí)和工作。另外，對于社會化住培醫(yī)師，第3年因就業(yè)需要試崗，附上書面試崗?fù)ㄖ纯上硎?個工作日的帶薪休假，為其就業(yè)助力。此外，住培醫(yī)師因生病、生產(chǎn)，醫(yī)院發(fā)放和本院職工同等金額的慰問金。

為緩解住培醫(yī)師經(jīng)濟(jì)壓力，除將中央財政和市財政下?lián)艿纳钛a(bǔ)貼發(fā)放給住培醫(yī)師外，醫(yī)院還為住培醫(yī)師第1年發(fā)放1 500元/月/人的生活補(bǔ)助和400元/月/人的住宿補(bǔ)助；第2年在第1年補(bǔ)助的基礎(chǔ)上加800元/月/人；第3年在第1年補(bǔ)助的基礎(chǔ)上加1 500元/月/人。部分臨床科室還會在住培醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，根據(jù)住培醫(yī)師工作能力額外發(fā)放500～5 000元不等的績效補(bǔ)助。住培醫(yī)師心理健康狀況的影響因素復(fù)雜，所以醫(yī)院采用“源頭解決”方式，從醫(yī)學(xué)倫理道德培養(yǎng)入手，提高住培醫(yī)師人文素質(zhì)，提升自我效能感得分，增加職業(yè)幸福感，并實(shí)行導(dǎo)師、學(xué)員多對一的心理疏導(dǎo)模式，對住培醫(yī)師的工作、學(xué)習(xí)、生活等信息進(jìn)行全方位掌握，具體問題具體分析。醫(yī)院還出臺了相應(yīng)政策，對住培醫(yī)師的工作、學(xué)習(xí)、生活條件給予保障，全方位舒緩住培醫(yī)師的壓力，降低其心理問題發(fā)生率。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，而一名合格的臨床醫(yī)生不僅需要過硬的臨床理論知識和臨床技能，更需要擁有健康的心理狀態(tài)，故在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加入對住培醫(yī)師心理健康狀況影響因素的分析和制定相應(yīng)的改善措施，有利于提高住培醫(yī)師整體素質(zhì)和培訓(xùn)質(zhì)量，有利于促進(jìn)國家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提升。

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Risk factors and intervention strategy for psychological health problems among residents during residency standardized training

LIU Chunxiao, WU Jing, ZHOU Hongmin, LUO Tianyou*, WU Zhongjun, WANG Xiaowen, ZHAO Yuqi
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

Residents as dual roles of doctors and students, their psychological health problems should not be ignored under the current medical education mode and health care policy reform. Psychological health problems of residents during residency standardized training manifested mainly as obsession and depression. The risk factors of psychological health problems include week working time,doctor-patient relationship, training status and self-efficacy. The strategies for improving resident psychological health according to analysis of mental health questionnaires as follows:Implement the dual tutorial system, Enhancing connections between tutors and residents through establishing QQ group, WeChat group et al. Building positive and active image by picking leaders who can reach both superiors and inferiors. Moreover, analyzing students’ mental health situations from both tutors’ and leaders’ perspectives and making pertinent strategies. Conducting special lectures, Shaping excellent qualities, reinforcing residents to exhibit self-value and communicational ability, boosting happiness of occupation, improving scores of self-efficacy, Increasing salaries. Enjoying the right in according with the Regulation of Standardized Training of Residents, Nurses(Temporary), such as have a good studying and working condition for residents and holidays with salaries to take medical license examination and to look for jobs, in addition to have national statutory vacations.

Standardized residency training; Resident; Psychological health

R197.3

A

2096-4293(2017)01-023-04

2017-07-20；

2017-08-05

重慶市研究生教改基金資助項(xiàng)目（yjg173088）重慶市研究生教改基金資助項(xiàng)目（yjg153082）

羅天友，E-mail：ltychy@sina.com