齊學(xué)進(jìn)

（中國醫(yī)師協(xié)會，北京 100073）

中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的回顧與思考

齊學(xué)進(jìn)

（中國醫(yī)師協(xié)會，北京 100073）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；培訓(xùn)模式；臨床教師

中國的住培制度以2013年12月31日7部委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》為標(biāo)志，已經(jīng)走過了3年多的歷程。3年來中國醫(yī)師協(xié)會受國家衛(wèi)生計生委科教司委托，承擔(dān)住培的日常管理工作。在《中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育》創(chuàng)刊之際，回望3年歷程，對于我們發(fā)揚(yáng)成績，改進(jìn)工作，加快制度落實(shí)，提升培訓(xùn)質(zhì)量，具有重要意義。

1 準(zhǔn)確評價住培制度建立的價值與意義，必須站在歷史與時代的高度

住培作為一項(xiàng)國家制度，自2014年在全國各地陸續(xù)啟動以來，歷經(jīng)3年多全力推進(jìn)，目前已建立起：（1）由培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、基地建設(shè)和招收、培訓(xùn)、管理、考核等配套文件組成的標(biāo)準(zhǔn)制度體系；（2）由559個培訓(xùn)基地、8 937個專業(yè)基地、800多協(xié)同基地、1 000多社區(qū)實(shí)踐基地組成的培訓(xùn)實(shí)施體系；（3）由各級行政管理部門與畢教專家委員會及29個專業(yè)委員會共同組成的組織管理體系；（4）由評估、監(jiān)測和考核系統(tǒng)共同組成的質(zhì)量監(jiān)管體系；（5）由財政投入和信息管理平臺、模擬培訓(xùn)中心、骨干師資培訓(xùn)基地等共同組合成的條件支撐體系，標(biāo)志著住培制度的整體體系基本落地。2014年以來已招收近20萬人，加上納入住培體系培養(yǎng)的臨床專碩研究生，累計在培人員已達(dá)29萬人。其中，2014年首批入培的5.3萬人已完成3年培訓(xùn)并已經(jīng)通過結(jié)業(yè)考核。從2018年起，每年都將有6～7萬經(jīng)過3年住培的高素質(zhì)合格醫(yī)師源源不斷地補(bǔ)充進(jìn)醫(yī)師隊(duì)伍，推動著我國醫(yī)師隊(duì)伍整體質(zhì)量與結(jié)構(gòu)的改善。住培制度作為一項(xiàng)融社會、民生、醫(yī)療、教育與文化多屬性，人、財、物、業(yè)務(wù)、管理多變量，政府、行業(yè)、基地、師資與學(xué)員多要素，政策、標(biāo)準(zhǔn)、待遇、質(zhì)量和招收、分配多維度集合而成的巨系統(tǒng)。在中國這樣一個人口眾多、幅員遼闊、東西部發(fā)展極不平衡的大國中，僅用了3年多的時間就得以基本建成，被國外同道贊嘆為“一個奇跡”。它標(biāo)志著近代以來我國臨床醫(yī)師培養(yǎng)模式歷經(jīng)近百年探索，取得了重大突破，實(shí)現(xiàn)了與國際主流醫(yī)師教育培訓(xùn)模式和行業(yè)慣例接軌，這是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，對于從根本上提高我國臨床醫(yī)師隊(duì)伍的整體素質(zhì)和水平，具有劃時代的意義。

但是，我們也要認(rèn)識到，住培作為一項(xiàng)醫(yī)師培養(yǎng)的國家制度，絕不能希冀朝建夕成，一步到位。歐美等發(fā)達(dá)國家都是歷經(jīng)百年探索才逐步趨于成熟，作為一項(xiàng)才剛剛推開的新的國家制度，我們總體上還處在起步階段。不論在制度建設(shè)上，還是實(shí)際工作中，都存在不少亟待解決的問題、短板和矛盾。它們既是新制度建成的阻力和障礙，但同時也是新制度成長的路標(biāo)與臺階，是住培這棵大樹成長過程中不可或缺的“生長激素”和“催化劑”，在全行業(yè)的共同努力下，它們最終將被逐個突破，而住培制度也將隨著這些問題的正視與解決，攻堅(jiān)克難，步步推進(jìn)，堅(jiān)定而穩(wěn)健地走向成熟。

2 梳理住培制度推進(jìn)中的問題與短板，抓住關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)從政策層面進(jìn)行突破

3年多來，作為由31個省區(qū)市、數(shù)百家國內(nèi)頂級醫(yī)院、近萬家專業(yè)基地、20多萬住院醫(yī)師、近30萬師資共同參與的住培實(shí)踐，本身也是一場規(guī)模宏大、波瀾壯闊的醫(yī)師培訓(xùn)制度改革，它既是對制度設(shè)計的全面檢驗(yàn)，也是對制度的系統(tǒng)完善、發(fā)展和創(chuàng)新。這種實(shí)踐，既有制度層面和體系建設(shè)層面的架構(gòu)設(shè)計，也有運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)測評估層面的方式創(chuàng)新，更有基地這一培訓(xùn)主體在質(zhì)量建設(shè)方面的全方位探索，正在分層分類地破解住培制度建設(shè)中面臨的各類問題，從理論和實(shí)踐的結(jié)合上推進(jìn)制度建設(shè)的發(fā)展和完善。

制度建設(shè)和完善是一個歷史過程，不企望也不可能找到超越現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和發(fā)展階段的速成產(chǎn)品。從哲學(xué)層面講，政策作為相對穩(wěn)定的上層建筑，它源于實(shí)踐但又滯后于實(shí)踐。隨著住培局面的迅速打開和住培實(shí)踐的快速推進(jìn)，對政策的支撐跟進(jìn)也不斷提出了新的需求。

2.1 構(gòu)建培訓(xùn)基地網(wǎng)絡(luò) 為解決基地總量布局與招收任務(wù)量不相適應(yīng)的矛盾，需要在綜合考慮培訓(xùn)任務(wù)、基地容量、專業(yè)布局和區(qū)域分布的基礎(chǔ)上，對住培和專業(yè)基地數(shù)量進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)充和調(diào)整完善，建立起結(jié)構(gòu)與布局合理、容量適宜并上下協(xié)同有序的培訓(xùn)基地網(wǎng)絡(luò)。

2.2 出臺有中國特色的社會人或行業(yè)社會人制度 伴隨著國家對建立符合行業(yè)特點(diǎn)人事管理制度的改革，醫(yī)改和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)，現(xiàn)行的住院醫(yī)師的單位人、委培人和社會人三種身份并存的弊端日益顯現(xiàn)，它呼喚具有中國特色的社會人或行業(yè)社會人制度盡快出臺。國家衛(wèi)生計生委曾益新副主任最近明確指示協(xié)會要組織對社會人制度的專題研究認(rèn)證[1]。同時，與社會人或行業(yè)社會人的改革趨勢相適應(yīng)，招生匹配系統(tǒng)的建設(shè)論證工作需要提上議事日程，這也是與醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃相配套的系統(tǒng)工程。美國的住院醫(yī)年招收計劃之所以能實(shí)現(xiàn)對專業(yè)、基地以個位數(shù)的精度準(zhǔn)確下達(dá)，就是源于全美（MATCH）統(tǒng)一的匹配系統(tǒng)。只有這樣，醫(yī)師培養(yǎng)的數(shù)量與構(gòu)成才能與行業(yè)規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求及住院醫(yī)師個人職業(yè)發(fā)展精準(zhǔn)對接，防范培訓(xùn)總量與結(jié)構(gòu)失衡，杜絕過?；蚨倘爆F(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 研究補(bǔ)充微調(diào)專業(yè)設(shè)置 專業(yè)設(shè)置是住培和專培體系建設(shè)與專業(yè)布局的根基，決定著醫(yī)師培訓(xùn)的方向與構(gòu)成?，F(xiàn)行的28個西醫(yī)專業(yè)設(shè)置，總體與國際上主流的專業(yè)設(shè)置比較接近，只是囿于國情在時間上實(shí)行了3年一刀切的做法，除住培與專培一體化的神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、整形外科外，部分在國外住培階段為4～5年的專業(yè)均感培訓(xùn)時間不夠，因此結(jié)合專培試點(diǎn)和專科專業(yè)設(shè)置，可考慮對專業(yè)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)住-專培專業(yè)設(shè)置的一體化構(gòu)建，是需要提到議事日程的大事[2]。

2.4 醫(yī)教協(xié)同亟須跟進(jìn)完善相關(guān)配套政策 目前的臨床專碩研究生制度，在歷史上曾起過重要的積極作用，但隨著住培制度的推進(jìn)，其弊端日漸顯現(xiàn)。在現(xiàn)行用人政策導(dǎo)向下，近80%的本科生為考研而犧牲實(shí)習(xí)，對實(shí)習(xí)質(zhì)量帶來了全局性影響；部分基地盲目擴(kuò)招專碩研究生，帶來住培教學(xué)資源的嚴(yán)重稀釋，甚至出現(xiàn)人均管床數(shù)不到人均2張的現(xiàn)象；住院醫(yī)與專碩兩類人員在一個住培基地培訓(xùn)，但身份不同、訴求不同、培訓(xùn)目標(biāo)不同、管理渠道不同、待遇不同，帶來巨大的認(rèn)知反差；專碩人員可全部進(jìn)入住培基地培訓(xùn)并順利拿到住培合格證書，而部分住培人員卻很難拿到專碩學(xué)位證書，使得住培制度所設(shè)計的住培專碩并軌難以全面兌現(xiàn)。如何按照臨床研究型人才與臨床實(shí)踐型人才的不同培訓(xùn)目標(biāo)及成才規(guī)律，在融合中實(shí)行分軌培養(yǎng)，應(yīng)是今后重點(diǎn)探索的方向。近期則可從壓縮專碩招收數(shù)量、加強(qiáng)入出口與培訓(xùn)銜接、住培人員享受與專碩同等待遇做起，為過渡到兩類人才在培訓(xùn)制度上的并行互融創(chuàng)造條件。

2.5 住培人員待遇亟需劃出底線標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)在部分基地在執(zhí)行國家規(guī)定的單位人、委培人、社會人待遇填平補(bǔ)齊政策上，差異較大。既有月收入2 000元左右的低水平填平，也有年收入10多萬的高水平補(bǔ)齊。這兩種現(xiàn)象都背離人才價值規(guī)律，過高則帶來盲目攀比，太低則難以保障生活。為了解決這一問題，中國醫(yī)師協(xié)會先后組織了多輪專家研究論證，普遍建議應(yīng)參照本地上一年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平，來確定住院醫(yī)師最低薪酬待遇。在今年的綜合評估中，協(xié)會根據(jù)專家們意見已將此條列入?yún)⒄罩笜?biāo)，對過高和過低的基地進(jìn)行引導(dǎo)。具體試行：對第1年住院醫(yī)師未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證時，工資為當(dāng)?shù)卦趰徛毠ど弦荒甓绕骄杖氲?0%；取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證后的第2年按100%發(fā)放。專家建議，進(jìn)入?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段后，工資第1年可按120%起步，第2、3年分別以20%的比例遞增，以期形成住-專培一體化的完整薪酬體系。

2.6 修訂《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》 刪除被住培實(shí)踐所證明的過時內(nèi)容，調(diào)整對病種與醫(yī)師操作的過高或過低指標(biāo)，使之更量化、更易操作和考評，以更好適應(yīng)住培實(shí)際工作。

2.7 強(qiáng)化以基地一把手責(zé)任制為核心的內(nèi)涵建設(shè) 張雁靈會長曾一再呼吁，住培管理一定要樹立以住院醫(yī)師為中心的思想，基地要把為他們創(chuàng)造良好的帶教條件與環(huán)境，解決他們的困難和問題，讓他們能集中精力專注于學(xué)習(xí)培訓(xùn)[3]。為此，各基地要進(jìn)一步加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，包括設(shè)置獨(dú)立的職能管理部門，配齊配強(qiáng)專職教學(xué)主任和教學(xué)管理人員，構(gòu)建教學(xué)與管理核心團(tuán)隊(duì)，健全培訓(xùn)管理體系，完善激勵問責(zé)機(jī)制和與住院醫(yī)溝通機(jī)制等，以確保實(shí)際培訓(xùn)工作推進(jìn)有力和實(shí)施有效。

除上述提到的7個方面的問題外，還有全科等緊缺專業(yè)的招收問題，東部地區(qū)對西部地區(qū)的對口支援問題，進(jìn)一步發(fā)揮好行業(yè)協(xié)會作用問題等。國家衛(wèi)生計生委科教司近期已組織相關(guān)專家進(jìn)行專門研究，擬從政策層面出臺關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度落實(shí)的具體指導(dǎo)意見。文件將體現(xiàn)國家主管管理部門的最新思考和部署要求，從政策引領(lǐng)、難點(diǎn)突破、短板加強(qiáng)和全方位提升質(zhì)量等多個層面，全面推動住培制度建設(shè)跨坡越坎，大踏步走向成熟。

3 緊緊抓住住培質(zhì)量建設(shè)中的主要問題，瞄準(zhǔn)原因持續(xù)改進(jìn)

隨著住培制度體系建設(shè)的逐步到位，住培工作的重心正在讓位于質(zhì)量建設(shè)。住培質(zhì)量是多因素多變量的復(fù)合系統(tǒng)，導(dǎo)致住培質(zhì)量出現(xiàn)問題大都是一果多因。中國醫(yī)師協(xié)會近期曾多次以住培質(zhì)量改進(jìn)為題，組織相關(guān)專家進(jìn)行多輪研討，對于影響住培質(zhì)量的原因及其對策，主要集中以下6個方面。

3.1 動手實(shí)踐機(jī)會少的問題及其對策 依靠大量參與臨床實(shí)踐提升診療能力，是住院醫(yī)師區(qū)別于其它各類人才成長的主要特點(diǎn)。造成動手即實(shí)踐機(jī)會不足的原因有多種：（1）部分基地未能及時變動委培人員執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，導(dǎo)致動手操作的資格限制。（2）部分基地臨床專碩招生量太大，導(dǎo)致人均管床量太少，嚴(yán)重制約操作機(jī)會，并導(dǎo)致培訓(xùn)強(qiáng)度顯著下降。（3）隨著分級診療工作推進(jìn)，大量的常見病、多發(fā)病被留在縣市級醫(yī)院，常見多發(fā)病種在培訓(xùn)基地成了少見病、罕見病，適合住院醫(yī)診治的病種呈現(xiàn)不足。（4）出于醫(yī)療安全等原因，導(dǎo)致帶教老師不能、不愿或不敢放手。（5）各培訓(xùn)基地臨床技能培訓(xùn)中心使用不足，軟件課件開發(fā)滯后，技能培訓(xùn)與臨床一線帶教工作結(jié)合不緊，使得本應(yīng)由臨床技能培訓(xùn)中心彌補(bǔ)的動手操作訓(xùn)練，未能得到有效補(bǔ)位。

解決對策：（1）各基地要主動及時做好委培人員的執(zhí)業(yè)變動，為臨床操作掃除政策制度障礙。（2）要將管床標(biāo)準(zhǔn)作為硬性考核標(biāo)準(zhǔn)，對人均床位達(dá)不到規(guī)定要求的基地要限制招生，確保人均管床數(shù)不低于規(guī)定要求。（3）鼓勵主基地與條件具備的地、市、縣級醫(yī)院建立培聯(lián)體即協(xié)同培訓(xùn)關(guān)系，由主基地老師帶隊(duì)到協(xié)同基地進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，特別是鼓勵到下級協(xié)同醫(yī)院的大內(nèi)科和大外科輪轉(zhuǎn)，以解決主基地常見病種不足問題。（4）要將手術(shù)與操作等臨床實(shí)踐指標(biāo)量化并列入經(jīng)常性監(jiān)測體系，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和跟蹤評價，并和基地帶教能力與培訓(xùn)質(zhì)量評估考評掛鉤。（5）建好、管好、開發(fā)好、使用好臨床技能培訓(xùn)中心，對臨床動手操作不足的問題進(jìn)行有效彌補(bǔ)。協(xié)會近期將成立專門的專家委員會，研究制訂技能培訓(xùn)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，最大限度的發(fā)揮中心的使用效能。

3.2 帶教欠規(guī)范的問題及其對策 帶教質(zhì)量是影響住培質(zhì)量的決定性因素。目前的在帶教質(zhì)量方面存在的問題，既有帶教能力與水平不足即不會教問題，也有因帶教激勵不足導(dǎo)致帶教積極性不高即不愛教問題，還有因醫(yī)療與科研負(fù)荷太重導(dǎo)致心有余而力不足即不能教的問題，當(dāng)然也確有因本科階段實(shí)習(xí)缺位導(dǎo)致部分住院醫(yī)“三基”過分薄弱而難以施教即不好教的問題。

解決對策：（1）要實(shí)行師資培訓(xùn)上崗與持證上崗制度，建設(shè)專業(yè)化臨床師資隊(duì)伍。制定各類專業(yè)師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案，確保臨床師資都能接受系統(tǒng)規(guī)范的崗前、崗中培訓(xùn)。住培29個專委會和各省、各示范基地按照分工承擔(dān)對基地主任、教學(xué)主任、骨干師資和普通師資的分層分類培訓(xùn)，對培訓(xùn)合格者發(fā)給培訓(xùn)合格證書，作為持證上崗依據(jù)，并納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理；對不具備教學(xué)資質(zhì)的予以淘汰，以解決不會教問題。（2）大力強(qiáng)化激勵機(jī)制，關(guān)鍵要提高帶教在醫(yī)師績效考核、評選表彰、崗位聘任、職稱晉升等評價中的比分權(quán)重，與年度考核及晉升深度掛鉤；基地內(nèi)部要建立尊師重教的文化；在基地評估標(biāo)準(zhǔn)中要加大對師資激勵機(jī)制是否得力、是否有效的考核力度；組織好“100名住院醫(yī)心中好老師”“100名專業(yè)基地主任”“100名優(yōu)秀住院醫(yī)師”和“10佳住培管理工作者”“10佳培訓(xùn)基地主任”三個一百和雙十佳評選和表彰。上下合力，解決愛教樂教的問題。（3）切實(shí)減輕帶教人員的醫(yī)療科研負(fù)荷，實(shí)現(xiàn)帶教人員有時間、有精力專注于帶教，解決能教的問題?，F(xiàn)已有基地在探索設(shè)立專職的教學(xué)主任，值得重視與關(guān)注。（4）探索建立入門與過程淘汰制度，建立培訓(xùn)與專業(yè)基地招收質(zhì)量責(zé)任制，重視“三基”補(bǔ)課，以解決生源差和“三基”過于薄弱不好教的問題。

3.3 關(guān)于培訓(xùn)模式相關(guān)問題及其對策 現(xiàn)行帶教與輪轉(zhuǎn)模式以平面輪轉(zhuǎn)為主，且各專業(yè)差別不大。主要原因是我國住培起步較晚。創(chuàng)建符合各專業(yè)特點(diǎn)的輪轉(zhuǎn)模式和符合各專業(yè)人才成才規(guī)律的培訓(xùn)模式，我們才剛剛起步。住培制度在我國推開雖只有短短3年，但國內(nèi)住培界已就這方面進(jìn)行了卓有成效的探索。其中，受到行業(yè)普遍重視和認(rèn)可的除了協(xié)和模式外，還有北大一院的“以形成性評價為基礎(chǔ)的勝任力”模式，溫醫(yī)二院的“分層推進(jìn)、螺旋上升、頂崗負(fù)責(zé)”模式，浙大一附院放射科的“三層九級”培訓(xùn)模式，浙醫(yī)大邵逸夫與凱旋和四季青社區(qū)聯(lián)合的“全科一體化培訓(xùn)”模式、湖北武漢普愛醫(yī)院的中美合作“全科醫(yī)生培養(yǎng)”模式等，還有不少專業(yè)的培訓(xùn)模式還正在探索之中。在堅(jiān)持現(xiàn)行培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、有利于質(zhì)量提升的總體原則下，應(yīng)該鼓勵多學(xué)科輪轉(zhuǎn)專業(yè)積極開展以“分層遞進(jìn)、螺旋上升”為方向的培訓(xùn)模式探索。有條件的基地應(yīng)嘗試一月一輪的分層遞進(jìn)模式，以實(shí)現(xiàn)第1年住院醫(yī)師都能經(jīng)過CCU/心內(nèi)和ICU/呼吸科輪轉(zhuǎn)，打下通科急救的基礎(chǔ)，并為培訓(xùn)期間更能放手創(chuàng)造條件。對一些卓有成效的教學(xué)組織形式，如高年級住院醫(yī)師承擔(dān)一定的實(shí)習(xí)生教學(xué)和低年級住院醫(yī)師培訓(xùn)指導(dǎo)模式，可通過組建專業(yè)基地教學(xué)小組形式來實(shí)現(xiàn)[具體做法是由1名帶教醫(yī)師帶1名高年級住院醫(yī)師（R2或3），指導(dǎo)2名R1做具體管床工作。每個R1管床不少于5～6張，一個高年資住院醫(yī)師可負(fù)責(zé)10～12張病床]，由于有高年級住院醫(yī)師須臾不離的直接幫帶，帶教老師雖然間接卻時刻可得的教學(xué)監(jiān)督，低年級醫(yī)師會得到更多的臨床成長機(jī)會。這也是對帶教老師，高、中、低住院醫(yī)及床位資源的綜合效能組合，應(yīng)予以積極支持和倡導(dǎo)。為強(qiáng)化培訓(xùn)基地醫(yī)院與協(xié)同基地及基層實(shí)踐基地的培訓(xùn)聯(lián)動和指導(dǎo)聯(lián)系，應(yīng)鼓勵建立主基地與協(xié)同（實(shí)踐基地）間建立一體化的上下輪轉(zhuǎn)模式，以提升培訓(xùn)資源利用效能。為解決基地普遍沒有大內(nèi)科、大外科導(dǎo)致的通科培訓(xùn)條件薄弱問題，可探索通過由培訓(xùn)基地內(nèi)全科醫(yī)學(xué)科與專業(yè)基地聯(lián)合培養(yǎng)進(jìn)行彌補(bǔ)。要大力推進(jìn)臨床思維為主導(dǎo)的教學(xué)查房，鼓勵各培訓(xùn)基地開展住院醫(yī)師臨床技能競賽和相關(guān)綜合素質(zhì)競賽、師資帶教技能競賽[4]。同時，還應(yīng)倡導(dǎo)各臨床實(shí)訓(xùn)中心自主或聯(lián)合開發(fā)模擬訓(xùn)練課程，以提升臨床技能培訓(xùn)能力。支持各醫(yī)院探索建立分設(shè)的帶教指導(dǎo)委員會和帶教評價委員會，以形成專家資源的相互促進(jìn)與互助機(jī)制，最大限度地發(fā)揮專家的指導(dǎo)監(jiān)督功能。

3.4 考核力度差的問題及其對策 抓好住培質(zhì)量，過程考核是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，不少基地出科考核流于形式，年度考核未能充分發(fā)揮效用。如果不把過程考核抓到位，培訓(xùn)質(zhì)量的根基無法壘實(shí)。年度考核特別是出科考核作為過程考核的主要支柱，其地位和作用絲毫不亞于結(jié)業(yè)考核。需要使出科考核與年度考核這一手“硬”起來，來確保各基地經(jīng)常性的培訓(xùn)工作不敢“放羊”；通過把過程考核作為尺子“亮”起來，對各地、各基地的培訓(xùn)水平質(zhì)量進(jìn)行同一標(biāo)準(zhǔn)考量，快速形成壓力，深度傳導(dǎo)壓力，逐步形成抓質(zhì)量的完整評價體系與靈敏評價機(jī)制。為此，中國醫(yī)師協(xié)會正組織有關(guān)專家，對出科考核與年度考核進(jìn)行總體設(shè)計和研究，提出了出科考核與年度考核的具體方式，并把它和評估、評先與質(zhì)量認(rèn)證師資隊(duì)伍、平臺建設(shè)等工作有機(jī)結(jié)合，配套推進(jìn)，以期盡快建立起以臨床能力主導(dǎo)的質(zhì)量考核評價體系，以此來加快同質(zhì)化的步伐和進(jìn)程。

3.5 監(jiān)管力度弱的問題及其對策 管理學(xué)上強(qiáng)調(diào)“三分建設(shè)，七分管理”。住培制度建設(shè)剛剛起步，扎實(shí)抓好監(jiān)管更為重要。從協(xié)會層面，目前除了現(xiàn)場綜合評估和月度監(jiān)測以外，全過程的質(zhì)量輪轉(zhuǎn)過程監(jiān)管體系尚未建立，全方位的360度評價體系還不成熟。評估工作則也還存在現(xiàn)場評估總量偏少，專業(yè)評估比重太低，以質(zhì)量為核心的常態(tài)化評估體系尚待完善等問題。推進(jìn)監(jiān)管建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須總體設(shè)計，突出重點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)。

3.5.1 全面加強(qiáng)與改進(jìn)評估 在國家衛(wèi)生計生委科教司的指導(dǎo)下，中國醫(yī)師協(xié)會對2017的評估工作進(jìn)行了3個方面的改進(jìn)：即變單一的綜合評估，為綜合評估、專業(yè)評估與飛行檢查三位一體式的評估；由往年6～8月的突擊式階段式集中評估，改為貫穿全年的常態(tài)化經(jīng)常性評估；由年底國家主管部門一次性發(fā)出評估通報，改為由協(xié)會在評估后的每月第一時間發(fā)出通報。近3個月的實(shí)踐表明：上述改進(jìn)在克服批量集中評估所帶來的評估面偏少、推進(jìn)力度偏弱、壓力持續(xù)釋放不夠、時效性不強(qiáng)等問題方面，起到了明顯作用。近期協(xié)會還將組織29個專業(yè)委員會全面展開專業(yè)評估，并第一次征集上千名志愿者參與，使評估的觸角得以深入到每一個專業(yè)基地層面，確保每個培訓(xùn)單位都被納入評估范圍，對專業(yè)基地的培訓(xùn)將會產(chǎn)生強(qiáng)力促進(jìn)。而“嚴(yán)準(zhǔn)細(xì)狠廉快”6字評估原則的切實(shí)落實(shí)，嚴(yán)肅處理、快速處理的較真態(tài)度，客觀公正、清廉干凈的評估風(fēng)氣，建立由被評估者對評估工作進(jìn)行評估的內(nèi)凈機(jī)制等，也使得評估工作在業(yè)內(nèi)樹立了良好形象與口碑。而對于投訴特別是實(shí)名投訴做到有訴必查、有查必回、有問題必處理的飛行檢查，則極大地增強(qiáng)了評估的針對性和時效性。一批問題基地在綜合評估、專業(yè)評估和飛行檢查中被黃牌或紅牌曝光和查處，較好地收到“處理一個，震動一片”的效果。

3.5.2 建設(shè)與推廣使用統(tǒng)一的過程管理平臺 從2018年1季度起，通過推廣使用統(tǒng)一的過程管理平臺，開始對每個住院醫(yī)各階段完成的診療病種病例數(shù)量與質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對住培質(zhì)量的全面真實(shí)把握與準(zhǔn)確評價。

3.5.3 試點(diǎn)推廣360度評估 試點(diǎn)推廣360度評估，建立對業(yè)務(wù)水平與能力之外的全方位客觀評價與反饋機(jī)制。如果說推進(jìn)過程考核與過程管理信息平臺主要是實(shí)現(xiàn)對培訓(xùn)者業(yè)務(wù)水平與能力的評價，那么，360度評估則主要從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、專業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)精神、團(tuán)隊(duì)合作、學(xué)習(xí)能力等方面對住院醫(yī)師、專業(yè)基地與帶教老師進(jìn)行綜合考核。協(xié)會已在浙江省人民醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)，最近河南全省和其他十多家基地也將開展試點(diǎn)，成熟后將于2018年上半年逐步推開。

3.5.4 修改完善月度監(jiān)測指標(biāo) 現(xiàn)行的月度監(jiān)測指標(biāo)主要監(jiān)測各省市和住培基地在制度落實(shí)層面的情況，到經(jīng)費(fèi)配套、待遇發(fā)放，從師資培訓(xùn)到住院醫(yī)師退培、違紀(jì)情況統(tǒng)計，包括制度建設(shè)與政策落實(shí)方面的重要內(nèi)容，都已納入監(jiān)測之列。這樣，月度監(jiān)測就與360度評估、過程管理（輪轉(zhuǎn)）平臺、現(xiàn)場評估一起，形成住培管理上的四足鼎立，共同構(gòu)成了立體完整的住培管理體系，監(jiān)管并確保全國住培這一巨系統(tǒng)的有序高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.6 缺少教學(xué)課件的問題及其對策 抓好住培質(zhì)量，離不開優(yōu)質(zhì)規(guī)范的數(shù)字化課程，充分利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源共享，建立網(wǎng)上與網(wǎng)下相結(jié)合高效培訓(xùn)模式，是一線帶教師資的強(qiáng)烈要求。否則，在各個基地師資帶教尚不規(guī)范的情況下，實(shí)現(xiàn)“過程規(guī)范、結(jié)果同質(zhì)”只能是一句空話。我國現(xiàn)有近30萬臨床帶教師資，大都缺少臨床規(guī)范帶教經(jīng)驗(yàn)，迫切需要符合規(guī)范帶教要求的專業(yè)帶教課件、教材和網(wǎng)上培訓(xùn)產(chǎn)品。抓好數(shù)字化課程建設(shè)，關(guān)鍵要瞄準(zhǔn)帶教老師、住培醫(yī)師最迫切、最急需的問題，特別是教學(xué)查房、小講課、病例討論和常用操作等方面，抓緊推出一批規(guī)范的課程，供各基地規(guī)范教學(xué)活動使用。在專業(yè)層面上，主要是規(guī)劃建設(shè)好面向各專業(yè)師資的《專業(yè)帶教規(guī)范》《手術(shù)帶教方法》與《臨床思維培養(yǎng)方法》，面向住院醫(yī)師的《疾病診療規(guī)范教程》；在公共課層面上，主要是推出《醫(yī)學(xué)人文大講堂》與《醫(yī)學(xué)通識大講堂》。協(xié)會主要負(fù)責(zé)組織專家研究課程規(guī)劃、公共課程的建設(shè)和搭建在線學(xué)習(xí)平臺，各專業(yè)委員會負(fù)責(zé)好本專業(yè)層面的課程設(shè)置。要建立課程實(shí)施和持續(xù)發(fā)展機(jī)制，除各個專委會分頭建設(shè)外，還擬向相關(guān)醫(yī)學(xué)院校、培訓(xùn)基地進(jìn)行優(yōu)質(zhì)數(shù)字化課程征集，同時積極探索建設(shè)區(qū)域性數(shù)字化課程建設(shè)基地，開展數(shù)字課程成果獎評選，貢獻(xiàn)卓著者將作為評選“住院醫(yī)心中好老師”和“優(yōu)秀住培基地”等獎項(xiàng)的重要條件。

《中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育》雜志和中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育管理平臺、中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后教育網(wǎng)站、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)微信公眾號和住培微博，是集政策宣教、學(xué)術(shù)研討、經(jīng)驗(yàn)交流與重要信息發(fā)布的綜合平臺，擔(dān)負(fù)著住培和專培工作的政策宣貫、陣地堅(jiān)守、學(xué)習(xí)園地與溝通交流的重要職能，必須把它擺到更加重要的基礎(chǔ)性戰(zhàn)略位置。通過加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、嚴(yán)格管理、改善條件、健全機(jī)制等綜合措施，把園地建設(shè)好，管理好，使用好。特別要重視建設(shè)好以培訓(xùn)質(zhì)量和業(yè)務(wù)為核心的國家、省、基地三級信息平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時匯總和共享，逐步實(shí)現(xiàn)管理、培訓(xùn)、評估、考核的一體化應(yīng)用。信息平臺建設(shè)和配套管理經(jīng)費(fèi)要納入使用單位預(yù)算，確保住培業(yè)務(wù)建設(shè)推進(jìn)到哪里，信息化建設(shè)就能跟進(jìn)支撐到哪里，二者同步推進(jìn)，互為促進(jìn)，相得益彰，共同助力中國住培事業(yè)的騰飛。

[1]曾益新.讓醫(yī)生成為“社會人”[EB/OL]. http://www.cnhealthcare.com/article/20140610/content-458016-all.htm, 2014-06-10/2017-08-16.

[2]王辰, 齊學(xué)進(jìn), 陳昕煜, 等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的正式建立與政策體系[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015,95(14):1041-1043.

[3]張雁靈.住培工作要以住院醫(yī)師為中心, 以質(zhì)量為根本[EB/OL]. http://www.sohu.com/a/113925684_120967,2016-09-08/2017-08-16.

[4]Guillet R , Holloway RG, Gross RA, et al. Junior faculty core curriculum to enhance faculty development[J]. J Clin Transl Sci, 2017, 1(2):77-82.

Retrospection and reflection on standardized training of residents in China

QI Xuejin
(Chinese Medical Doctor Association, Beijing 100073, China)

Standardized residency training; Continued medical education; Training mode; Clinical educator

G420；R197.3

A

2096-4293(2017)01-005-05

2017-07-11；

2017-08-10