劉彩云 江婉芳 梁志明

隨著剖宮產(chǎn)安全性的提高, 剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥、搶救孕婦和圍生兒生命的有效手段, 有效降低了孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒病死率。但剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)母嬰并不是安全的分娩方式, 手術(shù)并發(fā)癥隨之增加［1］。WHO 在2004～2008 年進(jìn)行的全球范圍調(diào)查結(jié)果顯示, 中國(guó)總剖宮產(chǎn)率為46.20%, 其中無(wú)指征剖宮產(chǎn)率為11.60%, 為被調(diào)查的23 個(gè)國(guó)家之首［2］。發(fā)達(dá)國(guó)家的分娩鎮(zhèn)痛率80%以上, 剖宮產(chǎn)率不足20%, 我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率不足1%［3］, 目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下, 自然分娩率持續(xù)低下, 引起了國(guó)家的重視。2011年中國(guó)婦幼保健啟動(dòng)了“促進(jìn)自然分娩, 保障母嬰安康”項(xiàng)目,從國(guó)家的層面通過(guò)系列措施給剖宮產(chǎn)“降溫”［4］。 近年來(lái),國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院已普遍開展各種方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩、自然分娩, 減少各種醫(yī)療干預(yù), 提倡自然分娩, 從而減少產(chǎn)婦及新生兒的產(chǎn)傷, 降低會(huì)陰側(cè)切率?；鶎俞t(yī)院由于設(shè)備、技術(shù)的限制, 剖宮產(chǎn)率高達(dá)38.02%［5］, 分娩中產(chǎn)程異常是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的主要原因之一。本研究產(chǎn)程中聯(lián)合運(yùn)用新產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛分娩、音樂(lè)配合分娩球的使用、自由體位、石蠟油潤(rùn)滑產(chǎn)道的方法可縮短產(chǎn)程, 大大降低剖宮產(chǎn)率, 較單一或多個(gè)使用上述助產(chǎn)方法效果更顯著。目前國(guó)家政策開放二胎, 運(yùn)用集束化護(hù)理促進(jìn)自然分娩, 有利于降低剖宮產(chǎn)率。本文研究基層醫(yī)院運(yùn)用集束化護(hù)理對(duì)降低剖宮產(chǎn)率及縮短產(chǎn)程的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7～12月31日在本院分娩的孕婦200例, 按照隨機(jī)抽樣法分為干預(yù)組和對(duì)照組, 各100例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①胎方位：?jiǎn)翁ヮ^位足月；②產(chǎn)程異常：持續(xù)枕后位、先露下降、潛伏期/活躍期延長(zhǎng)；③羊水情況：清、Ⅰ度 ；④胎兒監(jiān)護(hù)：胎心基線110～160次/min, 未出現(xiàn)晚減波。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征；②脊柱外傷、畸形；③癔病, 情緒特別緊張不合作；④妊娠期合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。

1.4 中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫, 需立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；②孕婦依從性差。

1.5 方法 對(duì)照組給予產(chǎn)前常規(guī)治療和護(hù)理。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上集束化護(hù)理, 具體如下。

1.5.1 孕婦入院后建立產(chǎn)前待產(chǎn)記錄表、臨產(chǎn)后建立疼痛評(píng)估表、產(chǎn)程圖表、頭位分娩評(píng)分表, 當(dāng)檢查宮口開大2～3 cm時(shí)通過(guò)詞語(yǔ)描述量表(VRS)評(píng)價(jià), ≥4分時(shí)建議孕婦采用鎮(zhèn)痛分娩, 減輕宮縮疼痛, 促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

1.5.2 對(duì)已實(shí)施硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛分娩的孕婦, 通過(guò)頭位分娩評(píng)分表進(jìn)行胎頭先露高低、位置及胎心率評(píng)估, 及早發(fā)現(xiàn)異常, 建議聯(lián)合使用音樂(lè)配合分娩球, 有利于產(chǎn)程進(jìn)展順利及緩解不適及焦慮情緒, 取得孕婦配合。對(duì)胎先露為枕后位孕婦予以協(xié)助實(shí)施趴位或跪位分娩球訓(xùn)練, 對(duì)宮縮乏力、胎頭下降停滯或緩慢孕婦予以實(shí)施坐位分娩球訓(xùn)練。通過(guò)分娩球重力作用使胎頭對(duì)宮頸的壓力增加, 從而加強(qiáng)宮縮促進(jìn)胎頭下降, 縮短產(chǎn)程。

1.5.3 對(duì)于使用鎮(zhèn)痛分娩孕婦在宮口開全時(shí), 予暫停使用藥物鎮(zhèn)痛, 及時(shí)給予石蠟油潤(rùn)滑產(chǎn)道, 協(xié)助采取自由體位,以利于胎頭的下降, 尤其對(duì)持續(xù)性枕橫位或枕后位孕婦, 更有利于胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的剖宮產(chǎn)情況, 并記錄患者的第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組患者自然分娩90例(90.0%), 剖宮產(chǎn)10例(10.0%)；對(duì)照組患者自然分娩75例(75.0%), 剖宮產(chǎn)25例(25.0%)；兩組剖宮產(chǎn)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組患者第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間分別為(240.0±90.2)、(36.5±15.3)、(4.5±1.8)min；對(duì)照組患者第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間分別為 (350.4±101.2)、(57.8±14.6)、(6.2±4.3)min。兩組患者第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

通過(guò)運(yùn)用集束化護(hù)理方法使產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)率明顯下降, 降低孕婦及新生兒產(chǎn)傷, 優(yōu)化住院分娩, 縮短孕婦住院天數(shù), 降低住院費(fèi)用, 從而提高產(chǎn)科質(zhì)量及社會(huì)效應(yīng)。集束化護(hù)理干預(yù)護(hù)理機(jī)理如下。

3.1 硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛：通過(guò)硬膜下腔給藥, 控制麻醉阻滯范圍在T10～S4, 同時(shí)阻滯感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)而不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo), 從而達(dá)到既消除分娩疼痛又不影響孕婦運(yùn)動(dòng)和宮縮的目的。與口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈用藥鎮(zhèn)痛、吸入麻醉鎮(zhèn)痛等方式比較, 硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛療效最好, 因而應(yīng)用最為廣泛［3］。

3.2 自由體位：分娩中的活動(dòng)可以轉(zhuǎn)移注意力, 從而增加孕婦分娩控制感［6］。其中跪位利用胎背重力使胎方位從枕后位逐步旋轉(zhuǎn)至枕前位；側(cè)臥位利用重力帶動(dòng)胎枕和軀體轉(zhuǎn)向枕橫位然后轉(zhuǎn)至枕前位［7］；蹲位利用重力優(yōu)勢(shì)作用促進(jìn)胎體從枕后位轉(zhuǎn)至枕前位；坐位、站位或跪位可以使身體前傾, 這些體位能利用重力的優(yōu)勢(shì)促進(jìn)胎體從枕后位旋轉(zhuǎn)至枕前位, 選擇自己舒適的體位［8］。

3.3 音樂(lè)配合分娩球使用：音樂(lè)的作用在于能舒緩孕婦緊張情緒, 分散對(duì)刺激的感覺(jué)和注意力。此外, 音樂(lè)刺激可以提高垂體腦啡肽的濃度, 而腦啡肽能抑制疼痛, 作為一種護(hù)理干預(yù)方法, 音樂(lè)療法被廣泛用于緩解產(chǎn)婦的疼痛感和焦慮情緒, 以改善各項(xiàng)生理指標(biāo)［9］。分娩球能促使骨盆的形狀發(fā)生改變, 是胎兒的頭部能夠更好的和宮頸貼合［10］。音樂(lè)配合分娩球使用能緩解疼痛感、縮短產(chǎn)程。

3.4 新產(chǎn)程：應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理作為臨床指導(dǎo)后剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、直切率明顯降低［11］。

3.5 石蠟油：產(chǎn)程中使用液體石蠟油對(duì)減輕孕婦疼痛、縮短第二產(chǎn)程, 減少會(huì)陰撕裂的作用［12］。促進(jìn)自然分娩, 減少母嬰發(fā)生產(chǎn)傷, 確保母嬰安全。

鎮(zhèn)痛分娩、分娩球、自由體位、音樂(lè)導(dǎo)樂(lè)、新產(chǎn)程的應(yīng)用均是為了提高孕婦自然分娩率, 這些均通過(guò)各大醫(yī)院的認(rèn)可和推廣, 具有安全、費(fèi)用低、療效好。使用單一的方法不能解決產(chǎn)程中出現(xiàn)的各種異常, 而聯(lián)合應(yīng)用兩種或三種的方法起互補(bǔ)作用, 使用集束化更能相得益彰。本研究對(duì)促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率意義重大, 尤其適合在設(shè)備、技術(shù)有限的基層醫(yī)院廣泛推廣使用。

［1］ 丁英嫻, 張秋芬, 李秀蓮, 等.10年間剖宮產(chǎn)率升高的臨床分析及措施探討.中國(guó)婦幼保健, 2010, 25(18):2474-2475．

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