周鈺點(diǎn)，舒 晴，梁鳳霞

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

從針刺影響心率變異性談針刺治療心氣虛證*

周鈺點(diǎn)，舒 晴，梁鳳霞△

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

心率變異性作為評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能和疾病發(fā)展及預(yù)后的可靠指標(biāo)，它主要用于心血管疾病的監(jiān)測(cè)和評(píng)定。近來(lái)研究表明中醫(yī)學(xué)“心氣虛證”很大程度上和慢性心血管疾病相關(guān)，也有大量研究已證實(shí)針刺效應(yīng)的發(fā)揮是通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)的，本研究探討了心率變異性和自主神經(jīng)、心氣虛證和心血管疾病之間的關(guān)系，分析總結(jié)了針刺治療心氣虛證的機(jī)制及其方法，為運(yùn)用針灸對(duì)疾病進(jìn)行早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

心率變異性；針刺；自主神經(jīng)系統(tǒng)；心氣虛證

心率變異性(Heart rate variability,HRV)是指逐次心搏之間的微小差異，它產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)的調(diào)制，代表了這樣一種量化標(biāo)測(cè)，即通過(guò)測(cè)量連續(xù)正常R-R間期變化的變異性來(lái)反映心率變化程度、規(guī)律，從而用以判斷其對(duì)心血管活動(dòng)的影響。HRV反映的是自主神經(jīng)系統(tǒng)的整體功能，故與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)的疾病都可影響HRV，臨床上常見(jiàn)如心律失常、心肌梗死、慢性心率衰竭、原發(fā)性高血壓和糖尿病等，其他的疾病如慢性肺心病、心臟移植、腦卒中及非心血管疾病如焦慮癥、腸易激綜合癥及手術(shù)等，HRV均可作為評(píng)估預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。無(wú)論是患有心血管疾病的人群或當(dāng)代社會(huì)的亞健康人群，HRV作為一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)，均可對(duì)人們目前的自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性做出評(píng)測(cè)，對(duì)于疾病的早期預(yù)防、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸都有重要的意義，因此，HRV也日益受到大量研究者的關(guān)注。

1 HRV與疾病的相關(guān)性研究

在HRV與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性的研究中[1]，研究者通過(guò)冠脈造影及心電圖等檢查將研究對(duì)象分為中度狹窄組、重度狹窄組和陰性組，結(jié)果表明冠狀動(dòng)脈血管中度狹窄組與重度狹窄組的SDNN、SDANN指標(biāo)較陰性對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；而冠狀動(dòng)脈血管重度狹窄組的SDNN、SDANN指標(biāo)較中度狹窄組明顯降低(P<0.05)。隨著冠狀動(dòng)脈狹窄的程度的逐漸加重,SDNN、SDANN也隨之下降,RMSSD、PNN50與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HRV對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)價(jià)有一定意義。不少學(xué)者對(duì)于已確診為冠心病的患者進(jìn)行HRV分析，發(fā)現(xiàn)他們的HRV均有明顯下降，姜曉霞等[2]將96名冠心病患者與40例健康人進(jìn)行對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)冠心病組中時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNNI、rMSSD、PNN50均明顯低于健康對(duì)照組。有學(xué)者[2-4]進(jìn)行類似臨床試驗(yàn)均得出以下結(jié)論：冠心病患者HRV可反映自主神經(jīng)功能下降，這對(duì)于疾病的預(yù)估有一定的臨床價(jià)值。也有學(xué)者對(duì)心律失常、心肌梗死做了大量研究，發(fā)現(xiàn)心肌保持電穩(wěn)定性是靠交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和體液共同的調(diào)控來(lái)完成的，一旦這種平衡被打破，則會(huì)出現(xiàn)一系列自主神經(jīng)紊亂的疾病，心律失常甚至猝死皆可發(fā)生[5]。目前，HRV已成為評(píng)估心源性猝死的獨(dú)立性指標(biāo)[6]，也可為心血管疾病的預(yù)后及預(yù)防提供參考。

2 針刺與HRV

近年來(lái)，針刺發(fā)揮效應(yīng)的作用機(jī)制受到大量國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，而針刺對(duì)于自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，可作為研究針刺效應(yīng)的切入點(diǎn)之一，HRV則是能夠反映自主神經(jīng)功能的可靠指標(biāo)，具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性等特點(diǎn)[7]。

2.1 針刺調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制

現(xiàn)已有大量報(bào)道證明針刺和自主神經(jīng)功能的活動(dòng)有著密切的聯(lián)系[8-9]，全身各個(gè)臟器組織均受自主神經(jīng)調(diào)控,如心臟的活動(dòng)同時(shí)受到交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配,而心率是自主神經(jīng)在竇房結(jié)水平上交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互作用的反映,故它的波動(dòng)與自主神經(jīng)的功能密切相關(guān)。心肌電的平衡受到自主神經(jīng)系統(tǒng)及體液的調(diào)控，當(dāng)心臟的神經(jīng)功能發(fā)生病變時(shí)，反應(yīng)性引起血液中兒茶酚胺增多，其作用于患者的心臟植物神經(jīng)，引起迷走神經(jīng)張力下降，反映為HRV下降[10]。李倩倩等[11]指出針刺調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在針刺大腦皮層、下丘腦及垂體等層面上對(duì)自主神經(jīng)的影響，前額皮質(zhì)在應(yīng)激反應(yīng)中對(duì)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮重要作用，而下丘腦發(fā)出的下行傳導(dǎo)束到達(dá)腦干和脊髓的自主神經(jīng)中樞,再通過(guò)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),電針心經(jīng)穴位可顯著拮抗垂體后葉素異常所致的心肌缺血性心交感神經(jīng)放電活動(dòng)的抑制作用,提高交感神經(jīng)的興奮性。

2.2 HRV可反映針刺對(duì)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用

林仁勇等[12]對(duì)神門分別進(jìn)行真針刺和假針刺來(lái)觀察心率的變化，結(jié)果表明真針刺組的心率減緩，可能與針刺有效刺激了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)有關(guān)，心臟的神經(jīng)系統(tǒng)功能得到恢復(fù)，迷走神經(jīng)張力增加，表現(xiàn)為HRV上升，而假針刺組各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯變化。廖韓波等[13]通過(guò)檢測(cè)針刺前、中、后心率變異性(HRV)各項(xiàng)指標(biāo)的變化,探討針刺與自主神經(jīng)的關(guān)系。結(jié)果顯示時(shí)域指標(biāo)SDNN、rMSSD出針后變高,心率出針后變低;頻域指標(biāo)LF、HF、LF/HF留針和出針后均變低。提示針刺能影響HRV的各項(xiàng)指標(biāo),其變化有利于提高心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的整合功能,抑制交感神經(jīng)的張力。近來(lái)更有研究表明針灸能調(diào)整卒中后抑郁患者自主神經(jīng)功能[14]，改善其抑郁狀態(tài)，其在抑郁癥領(lǐng)域中的研究顯示，抑郁癥患者自主神經(jīng)功能降低，患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。針刺治療可降低交感神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡，增高HRV，降低心腦血管疾病發(fā)生的概率，改善心腦血管疾病的預(yù)后。

3 心氣虛證與HRV的關(guān)系

“氣虛”顧名思義是指“氣”的虧損，五臟病損皆可出現(xiàn)氣虛的癥狀。同時(shí)，“氣虛”是疾病最先表現(xiàn)出來(lái)的癥候，隨著病勢(shì)日漸發(fā)展，而病情日趨復(fù)雜。由此可見(jiàn)，如果在疾病未發(fā)生時(shí)或病情早期即診斷出患者有氣虛癥狀并積極治療，則可達(dá)到中醫(yī)“治未病”的效果。

心氣虛證屬于中醫(yī)“氣虛證”范疇，是一個(gè)籠統(tǒng)而抽象的概念，然而缺乏公認(rèn)的診斷及量化標(biāo)準(zhǔn)成了氣虛證研究的阻力之一。王耀焓等[15]人對(duì)于氣虛證的分級(jí)量化及診斷研究中指出衛(wèi)生部頒布的2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》是目前引用范圍較廣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其將氣虛證分為主證：氣短、乏力、神疲、脈虛；次證：自汗、懶言、舌淡。具備主證2項(xiàng)及次證1項(xiàng)即可診斷。并初步制定氣虛證癥狀分級(jí)量化表，提出根據(jù)各癥狀在證候中的權(quán)重進(jìn)行賦分。在此基礎(chǔ)上，楊濤等[16]用因子分析法對(duì)621例心氣虛患者的癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出：神疲、乏力；頭暈、目眩，心悸、胸悶，自汗、口渴欲飲、失眠，口唇指甲紫紺、便秘等為心氣虛證的主證；而氣喘、動(dòng)則尤甚、不能平臥、下肢浮腫是肺、腎病位素證；咳嗽、咯痰為肺病位素證。心氣虛證的主要舌脈象為舌淡白，苔薄少，脈細(xì)弱，為氣虛運(yùn)血不足，氣血失于充榮所致。潘毅[17]對(duì)心氣虛證診斷進(jìn)行計(jì)分，得出心悸心慌、神疲乏力、少氣懶言、氣短、舌淡或淡胖有齒痕、脈虛無(wú)力等指標(biāo)占比重較大，有較高的診斷價(jià)值。

3.1 心氣虛證的本質(zhì)探究

心氣虛證的概念是通過(guò)中醫(yī)的四診合參提出的，之前提到，中醫(yī)“虛勞”是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中涉及范圍最廣的病證，而西醫(yī)學(xué)中多個(gè)系統(tǒng)的慢性消耗性和功能衰退性疾病的早期都和“氣虛證”有相似癥狀。在心血管疾病高發(fā)的今天，心氣虛證的西醫(yī)學(xué)范疇受到了大量學(xué)者的關(guān)注，張丹等[18]從代謝組學(xué)變化探討慢性心衰(Congestive heart failure, CHF)心氣虛證的實(shí)質(zhì)，認(rèn)為心氣虛是慢性心衰的基本病機(jī)，從其大量研究中可見(jiàn)，從CHF患者的血液代謝物中可篩選出代謝標(biāo)志物，與健康人體的血液代謝物有明顯差異，將其作為切入點(diǎn)可進(jìn)一步探討氣虛證證候的實(shí)質(zhì)。在冠心病的研究中，趙志宏等[19]的研究結(jié)果提示冠心病宗氣不足的本質(zhì)為冠脈病變嚴(yán)重的冠心病導(dǎo)致的收縮/舒張功能不全性心力衰竭，以心氣虛證表現(xiàn)為主。周欣等[20]在對(duì)比心氣虛證和非心氣虛證患者左心形態(tài)和功能差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組在心臟形態(tài)和功能上無(wú)明顯差異，但心氣虛組存在著較非心氣虛組更嚴(yán)重的心肌缺血改變，射血分?jǐn)?shù)表現(xiàn)為正常低值，認(rèn)為心氣虛證的診斷能為早期、積極有效地診治冠心病提供新途徑。在林謙[21]的研究中提出，心氣虛證是常見(jiàn)心血管疾病的最基本證型，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，最先出現(xiàn)的是心氣虛證的主要臨床表現(xiàn)。屈松柏等[22]對(duì)比分析了55例心臟病人心陰虛、心氣虛證的主要中醫(yī)癥象、舌脈象、年齡分布及與西醫(yī)病譜、心功能狀態(tài)、心律失常的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)60歲以上的心臟病患者心氣虛證較為明顯，且心氣虛證患者均見(jiàn)器質(zhì)性心臟病，這一發(fā)現(xiàn)為臨床辨識(shí)此證提供了新的思路。

3.2 心氣虛證對(duì)自主神經(jīng)功能的影響

針刺可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，研究分析心氣虛證與自主神經(jīng)的關(guān)系，了解心氣虛證患者自主神經(jīng)功能的變化，對(duì)于臨床的治療有較大的指導(dǎo)。

張道亮等[23]將55例辨證為心氣虛和心陰虛的心臟病患者分別測(cè)定心搏間距、臥立血壓差、24H尿兒茶酚胺等指標(biāo)，并與健康人進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心氣虛患者，心搏間距、平臥心率雖與健康人無(wú)明顯差異，但有78.9%的患者呼吸差<15次/min，78.9%的患者30/15比值<1.03,與健康人組比較，差異有非常顯著性意義(P<0.01)，同時(shí)還有47.4%的患者心率立臥差<15次/min，臥立血壓差也有增大的趨勢(shì)，尿兒茶酚胺總量也較健康人明顯提高，認(rèn)為心氣虛證患者呼吸差減小是由于迷走神經(jīng)功能嚴(yán)重受損所致，心率立臥差減少、臥立血壓差增大提示心氣虛患者站立時(shí)壓力感受器傳入神經(jīng)及(或)交感神經(jīng)敏感性降低，而尿兒茶酚胺總量增加則表明患者交感腎上腺系統(tǒng)功能活躍，交感神經(jīng)介質(zhì)的合成與分泌增加。綜上，得出結(jié)論：心氣虛證心臟病患者均有植物神經(jīng)功能的紊亂。柳侃等[24]發(fā)現(xiàn)心氣虛患者的呼吸差明顯低于健康人，提示氣虛證患者迷走神經(jīng)功能多有減退。劉德山等[25]對(duì)10例心氣虛證患者采用短潛時(shí)體感誘發(fā)電位檢測(cè)，結(jié)果表明心氣虛證患者存在明顯的中樞神經(jīng)機(jī)能障礙。

3.3 心氣虛證的針刺治療

心氣虛證與自主神經(jīng)功能的紊亂有很大的關(guān)系，而針刺又能較好的調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，因此，選擇針刺這種微創(chuàng)性治療方法用于疾病早期氣虛證的干預(yù)，是一種良好而有效的方式。王樟連等[26]應(yīng)用不同針刺手法對(duì)于心氣虛搏血量的影響進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是弱刺激、中等刺激還是強(qiáng)刺激，對(duì)心氣虛患者的左心搏血量均有增加的作用，其中，中等刺激對(duì)心氣虛患者療效最好。陳華德等[27]分別用穴位注射補(bǔ)法和瀉法刺激心氣虛證型小鼠的足三里穴，發(fā)現(xiàn)穴位注射補(bǔ)法療效從每搏血流量、SOD活性、心內(nèi)壓等方面均優(yōu)于穴位注射瀉法，這為臨床針刺治療心氣虛證提供了指導(dǎo)。石現(xiàn)等[28]分別用電針和平補(bǔ)平瀉針刺的方法對(duì)20例有氣虛癥狀的冠心病患者針刺前后的HRV變化進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針組針刺后LF/HF變化優(yōu)于手法組。

4 討論

近10年來(lái)，我國(guó)人口死因組成發(fā)生了較明顯的變化，慢性病及非傳染性疾病所占比例明顯上升。在慢性病死因中，心血管疾病、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病位列前三，慢性心血管疾病的致死率已不容小覷，因此監(jiān)測(cè)和預(yù)防心血管疾病對(duì)于提升患者存活率至關(guān)重要，HRV作為一種無(wú)創(chuàng)性反映心臟自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，可以較好地在疾病早期即反映出心臟的異常，也可在疾病發(fā)展過(guò)程中對(duì)病情做出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為臨床的防病治病和指導(dǎo)治療做出貢獻(xiàn)。對(duì)于心氣虛的西醫(yī)學(xué)范疇，目前沒(méi)有一種確切的疾病可與之對(duì)應(yīng)，但從心氣虛證的表現(xiàn)來(lái)看，許多慢性心血管疾病均可表現(xiàn)為心氣虛證，在程偉等[29]對(duì)心氣虛證和左心功能不全的相關(guān)性的研究中，發(fā)現(xiàn)心氣虛證的左心室功能狀態(tài)的特異性減退，減退程度和心氣虛嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)，因此，心氣虛對(duì)于潛在心功能不全的早期發(fā)現(xiàn)也有相當(dāng)大的幫助，同時(shí)它作為疾病的初始階段，其確診可以和HRV一同達(dá)到“未病先防”和“已病防傳”的效果。從中醫(yī)角度看，以“虛則補(bǔ)之”為法治療心氣虛證是目前常用的治療方法，無(wú)論是中藥內(nèi)服還是針灸外治，均離不開“補(bǔ)”，大量研究也為針灸治療心氣虛證提供了思路及指導(dǎo)。

目前，對(duì)于HRV已有大量的研究和報(bào)道，針刺的臨床作用已被認(rèn)可，然而針刺效應(yīng)的發(fā)揮機(jī)制還有一定的探索空間，石現(xiàn)等[30]對(duì)心臟植物神經(jīng)做藥物的逆同向干預(yù)，觀察針刺對(duì)植物神經(jīng)活動(dòng)的影響，結(jié)果顯示當(dāng)植物神經(jīng)被部分阻斷后，針刺有去藥物干預(yù)的作用，再一次說(shuō)明了針刺具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用，其效應(yīng)的發(fā)揮依賴植物神經(jīng)，并對(duì)心肌具有保護(hù)作用。從針刺調(diào)節(jié)HRV著手研究心氣虛證和心血管疾病的相關(guān)性及其治療是探索心氣虛證本質(zhì)的途徑之一，這為日后心血管疾病的預(yù)防、診斷及治療都能提供理論依據(jù)。

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[25] 劉德山,張繼東,王杰.心氣虛證患者中樞神經(jīng)機(jī)能的研究[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,1995,11(4):25-26

[26] 王樟連,高鎮(zhèn)五,虞孝貞.不同針刺手法及留針時(shí)間對(duì)心氣虛搏血量的影響[J]. 上海針灸雜志,1983,2(4):10-11

[27] 陳華德,鄭燕青,王燕,等.穴位注射不同補(bǔ)瀉手法對(duì)心氣虛證模型大鼠心功能的影響[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014(1):1-4

[28] 石現(xiàn),趙永蘭,王新宇,等.針刺調(diào)節(jié)心臟植物神經(jīng)的實(shí)驗(yàn)研究[J].針刺研究,2002,27(1):68-70

[29] 程偉,史載祥,武澤民,等.心氣虛證左室舒張功能的臨床及實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1993,13(3):139-143

[30] 石現(xiàn),萬(wàn)紅,王軍,等.針刺調(diào)節(jié)心臟植物神經(jīng)功能的比較分析[J].中國(guó)針灸,1996,16(6):11-12

Acupuncture Treatment for Heart-qi Deficiency Syndrome on Heart Rate Variability

ZHOU Yu-dian, SHU Qing, LIANG Feng-xia△

(HubeiUniversityofChineseMedicine,Wuhan430061,China)

Heart rate variability (HRV) is a reliable indicator for the evaluation of autonomic nervous function and for the development and prognosis of the disease, which was mainly used for monitoring and evaluating cardiovascular diseases. It has shown that “heart-qi deficiency” is greatly related to chronic cardiovascular diseases in Chinese medicine according to recent studies. There are also a large number of studies have suggested that acupuncture’s effect was achieved through the regulation of autonomic nervous activity. This research discussed the correlation between HRV and autonomic nervous system, heart-qi deficiency and cardiovascular diseases. The possible mechanisms and methods of acupuncture in treating heart-qi deficiency syndrome were analyzed and summarized, which provided the theoretical basis for the early intervention with acupuncture.

Heart rate variability; Acupuncture; Autonomic nervous system; Heart-qi deficiency syndrome

針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心資助項(xiàng)目，編號(hào)：HBPCIC-2014-01。

周鈺點(diǎn)(1995-)，女，2013級(jí)針灸推拿專業(yè)本科生。

△通訊作者：梁鳳霞(1975-)，女，教授，研究方向：針灸防治胰島素抵抗相關(guān)疾病的效應(yīng)及機(jī)制研究。

R246.1

A

1005-0779(2017)06-0067-03

2016-12-02