汪曉晴,許軍峰,鄭亞玲,劉 娟

(1. 天津中醫(yī)藥大學,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

穴位區(qū)瘢痕化現(xiàn)象相關問題探析

汪曉晴1,許軍峰2△,鄭亞玲1,劉 娟1

(1. 天津中醫(yī)藥大學,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

本研究就穴位區(qū)瘢痕化的概念、產(chǎn)生機理、對針刺療效的影響、預防措施及發(fā)生穴位瘢痕化后的一般處理這5個方面進行闡述。重點對穴位區(qū)瘢痕化的產(chǎn)生機理及對針刺療效的影響進行探析，強調對病癥進行辨證論治是減少穴位區(qū)瘢痕化現(xiàn)象發(fā)生及提高針刺療效的關鍵。

穴位區(qū)瘢痕化；有創(chuàng)療法；辨證論治；針刺耐受性

穴位區(qū)瘢痕化是臨床針刺治療可能出現(xiàn)的現(xiàn)象，尤其易發(fā)生在一些需要長期針刺治療的慢性、難治性疾病的治療過程中。此處瘢痕，有別于先天稟賦特殊及其他后天因素如瘢痕體質、瘢痕灸、外傷等因素所造成的瘢痕，系指由于針刺刺激所形成的表淺性正常瘢痕[1]，一般累及表皮或真皮淺層，皮膚表面粗糙或有色素變化，局部平坦、柔軟，停止針刺刺激后瘢痕區(qū)的色素沉著可逐漸淡化。

1 產(chǎn)生機理

《圣濟總錄》[2]載：“風熱諸毒，留于腑臟，發(fā)于肌肉，而為瘡癤。病折瘡愈，余毒未殄，故瘡痂雖落而瘢痕不滅”,可見傳統(tǒng)醫(yī)學認為瘢痕是因于臟腑氣血陰陽失衡，風熱等外邪得以羈留，久蘊成毒，透發(fā)于肌肉，經(jīng)過治療或自我恢復，瘡癤結痂，后期局部氣血未復，營衛(wèi)不榮。臨床上因針刺刺激穴位區(qū)出現(xiàn)之瘢痕，亦責之內、外因兩方面：其內因為平素內傷積損或實性病癥遷延日久而致氣血損耗，臟腑陰陽虧虛，本虛或因實致虛；其外因是針刺作為一種外界干預方式，是一種有創(chuàng)療法，傷氣耗血。早在《靈樞·邪氣臟腑病形》中就有記載:“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥”。《靈樞·根結》所說:“形氣不足，病氣不足，此陰陽形氣俱不足也，不可刺之。刺之則重不足，重不足則陰陽俱竭，血氣皆盡，五藏空虛，筋骨髓枯，老者絕滅，壯者不復矣。”明朝張介賓在其《類經(jīng)·針刺類》提到:“重病不利于針，故五虛勿近；實邪最所當用，故五實勿遠，蓋針道難補易瀉耳”。區(qū)別于藥療、食補，針法補瀉的作用在于調氣，通過針刺的手法以補虛瀉實，使機體陰陽達到平衡。而針刺的補虛瀉實其本質是通過祛除邪氣以達到扶助正氣的目的?！搬樂喪菫a而無補”[3],當人體“陰陽形氣俱不足”時，針刺不僅不能激發(fā)經(jīng)氣，反而會傷氣、耗氣。綜上，產(chǎn)生穴位區(qū)瘢痕化的機理是由于不注重辨病本、辨病的分期、分型特點，治療過程中不根據(jù)患者病情變化選方換穴和(或)調整針刺手法的刺激量，使臟腑氣血愈弱，穴位處氣血耗散、營衛(wèi)不榮、風熱諸毒侵襲而致瘢痕。

2 對針刺療效的影響

臨床中可觀察到穴位區(qū)瘢痕化后，針刺時患者痛感增加。疼痛[4]是一種不愉快的主觀感受且常伴有實際或潛在的組織受損的不良情緒體驗，當機體受到疼痛刺激后會促使某些激素和活性物質釋放，這些成分可造成血壓持續(xù)升高或心律失常，對于冠心病患者易引起心肌缺血，嚴重者可致心肌梗死，對于心功能低下的患者則易引起充血性心力衰竭[5]；疼痛還可導致血小板的粘附能力增強且纖維蛋白溶解能力降低而增強患者的凝血功能，如果本身就有心腦血管疾病會增加心腦血管意外事件的發(fā)生率，危及患者生命[6]。當發(fā)生疼痛時患者幾乎同時產(chǎn)生焦慮情緒，且常常伴隨抑郁的發(fā)生[7]。以上為穴位瘢痕化引起疼痛后給患者帶來的或輕或重的不良反應。因為穴位區(qū)瘢痕化易致疼痛，且遺留瘢痕，特別是存在于面部及其他經(jīng)常暴露的部位，對疼痛耐受性差和對自己外觀要求高的患者，其針刺的配合度勢必降低。臨床觀察與實驗證明[8-10]，針刺效應需要時間蓄積，同時，隨著時間的延長，針刺耐受性也在提高，經(jīng)過一段長療程后，相同時間、相同手法和刺激強度能引發(fā)的酸、麻、重、脹、涼、熱的“針感”不明顯，甚至于無，要引出相同針感就需要延長手法操作時間、加大強度。而針刺補瀉手法時間的延長和強度的增加，一來會增加患者的痛感，降低患者對針刺治療的配合度，再者，長時間重刺激會加重氣血的耗散，這都將直接或間接地影響患者的康復[11-12]。

3 瘢痕的預防

3.1 辨證選穴及穴位更換

辨證論治是中醫(yī)學的核心思想之一，貫穿疾病診療的整個過程，針灸作為中醫(yī)學不可分割的一部分，亦應注重辨證論治。就臨床常見的中風而言，鄭國慶等[13]通過大量實驗認為中風病應根據(jù)分期辨證論治，中風先兆癥病機為本虛標實，氣血陰陽虧虛為其根本，風陽痰濁上擾為標，治法重益氣活血、熄風化痰；中風急性期病機為痰瘀阻絡，腑氣不通，重通腑醒神、化瘀滌痰；中風恢復期病機為脾腎虧虛，痰瘀阻絡，治法重健脾益腎、活血通絡；中風后遺癥期病機為肝腎陰虛，血不榮筋，治痙攣重滋陰養(yǎng)血、柔筋活絡。武連仲[14]對中風進行針刺分期辨證論治：急性期屬竅閉神匿、神不導氣，治以開竅醒神、通經(jīng)導氣，主穴為內關(雙側)、水溝，副穴為極泉、尺澤、委中、三陰交(均為患側)；辨證施刺恢復期及后遺癥期，既注重對神氣的辨治，竅閉已開、神傷氣損選用印堂、上星以疏通督脈、調理神機，若竅閉日久、髓海不足、清陽不升，取腦病三才組穴及項后三穴風池、完骨、天柱以滋腎健腦、填精補髓，若竅閉神散，取百會、四神聰、五心穴等開閉斂神、平抑陰陽。對中風后肢體運動恢復的針刺治療以陰陽、緩急、剛柔、神氣、本末為綱進行辨證選穴施治。

針灸與藥物作為中醫(yī)學的一部分，他們的辨證論治體系是一脈相承的，同時作為有別于藥物的外治法，又有其自身特點。所以選用針灸手段治療疾病時，一定要先了解其辨證論治體系[15]——理、法、方、穴、術。理即經(jīng)絡理論，包涵經(jīng)絡的組成、絡屬、生理功能、病理特點，由此進行經(jīng)絡辨證；法即治療原則，《靈樞·經(jīng)脈》云：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”，《靈樞·九針十二原》載：“虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”，虛補實泄，血瘀則刺血以祛瘀生新；方即穴方，應據(jù)辨證的結果按照選穴原則(局部選穴、鄰近選穴、遠端選穴、辨證選穴、隨證選穴)和配穴方法(按部位配穴、按經(jīng)絡配穴)進行選穴;術即針灸治療手段(針刺、艾灸、刺血)和補瀉手法。其中經(jīng)絡辨證、治療手段是針灸辨證論治體系的特色。經(jīng)絡辨證依據(jù)經(jīng)絡理論，立足患者自身病癥特點進行經(jīng)絡定位，為下一步確定治療原則、制定穴方作指導。以“經(jīng)脈所過，主治所及”“寧失其穴，勿失其經(jīng)”為原則予更換同經(jīng)上具有相同治療作用的穴位，在治療中為保證慢性病長期多療程治療的有效性提供了可能。針刺如前所述，偏于瀉，應辨明虛實慎重選用針刺方法，體虛不能耐受者，可選用灸法對穴位進行補虛瀉實。

3.2 針刺手法量學的個體化把握

在經(jīng)過精確辨證，確立補瀉原則后，還應根據(jù)患者個體情況來掌握進針、催氣、出針的手法及其刺激的強度、頻率、時間等。如進針的淺深，《素問·刺要論》載：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道。過之則內傷，不及則生外壅，壅則邪從之。淺深不得，反為大賊，內動五藏，后生大病……是故刺毫毛腠理無傷皮……刺皮無傷肉……刺肉無傷脈……刺脈無傷筋……刺筋無傷骨……刺骨無傷髓”,根據(jù)疾病部位的淺深選用相應的針刺深淺，太過則引邪入里，戧伐正氣；不及則氣血營衛(wèi)壅滯于邪氣所在部位的淺層，邪氣與其相合，加劇病勢；也需注意療程與間隔，針刺治療大多數(shù)病癥尤其是慢性病需要一定療程的效應累積與維持，同時，使用固定穴方療程的延長會導致穴位瘢痕化，亦會增加針刺耐受性，進而影響療效，所以臨床上有必要確定具體的療程及其間隔時間以達到治療效應最大化及針刺耐受效應最小化的目的。針刺的間隔時間和療程要因人、因病而定,《素問·繆刺論》載：“邪客于五藏之間，其病也。脈引而痛，時來時止……視其病脈，出其血，間日一刺，一刺不已五刺已”,雖言放血療法，但可提示根據(jù)疾病的部位，選擇補瀉經(jīng)脈，按人體經(jīng)脈氣血的多少制定治療間隔時間和療程?！鹅`樞·逆順肥瘦》載：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱，刺此者以毫針淺刺而疾發(fā)針，日再可也……刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣血濁，刺此者深而留之，多益其數(shù)”,認為治小兒病時，宜用毫針淺刺疾出的快針法，每日針兩次， 對于體格強壯之人，可深刺而留針，治療間隔時間可相對縮短以增加針刺次數(shù)。

3.3 與其他療法相結合

治療過程中可以適當配合其它對患者病情有助益的療法，如灸法、藥物、氣功、推拿、按摩、理療等等。如張海燕等[16]對針藥結合治療糖尿病及其并發(fā)癥作了大量的文獻調查，發(fā)現(xiàn)針藥結合比單純應用藥物或針灸治療要有優(yōu)勢。李煥斌等[17]對氣功入靜循經(jīng)感傳現(xiàn)象進行研究發(fā)現(xiàn)，入靜或氣功鍛煉可改變中樞的功能狀態(tài)，從而提高針感循經(jīng)傳導的出現(xiàn)率，以利于“氣到病所”，提高療效。臨床上針藥結合的療效已然得到證實，盡管還不清楚針刺與藥物在機體內相互作用的確切機理，但從最終效應進行推測可能歸因于藥物調整了機體的功能狀態(tài)，改善了機體對針刺刺激的反應，進而有利于針灸治療效能的發(fā)揮。

通過以上措施能減少針刺療法及穴位濫用現(xiàn)象的發(fā)生，使正氣得固，邪氣得驅，營衛(wèi)和調從而預防瘢痕的產(chǎn)生。

4 一般臨床處理

停用該穴，選用相同或相似治療作用的穴位；避免對穴位瘢痕處的不當刺激，如搔抓、風冷、日曬等；局部使用具有潤澤肌膚、淡化色素作用的外用藥物；配合中藥調理臟腑，和調營衛(wèi)。

5 結語

臨床上針刺治療慢性難治性疾病需要長時間多療程，穴位區(qū)瘢痕化現(xiàn)象可隨之產(chǎn)生，其本質是醫(yī)師在診療疾病時不注重辨證論治，不關注疾病的分型分期特點，對于本虛標實的把握欠缺，使用固定穴方不變，刺激強度不變，局部氣血耗散，營衛(wèi)不榮。穴位區(qū)瘢痕化除了使患者出現(xiàn)皮膚的色素沉著，影響外觀，也會增加患者痛感，或因疼痛帶來其他不良影響，或可降低患者對針刺治療的依從性。因此減少或避免患者穴位區(qū)瘢痕化的發(fā)生是非常有必要的。對于減少這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，辨證論治是關鍵。辨證論治是中醫(yī)學診療病證的基本原則，是中醫(yī)學的特色和精華。應在熟悉針灸學辨證論治體系的基礎上，適當?shù)馗挠镁哂邢嗤в玫难ㄎ?、掌握針刺手法量學的個體化原則、注意療程與間隔及結合其他療法等以減少穴位區(qū)瘢痕化現(xiàn)象的發(fā)生。本研究僅從臨床體會及文獻資料來探析穴位瘢痕化現(xiàn)象，缺少對穴位瘢痕化具體的生理病理機制的研究，若能探明其機理對針刺作用機制及穴位耐受性產(chǎn)生機制的研究也將大有裨益。

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Discussion of Scarring around Acupoint Areas

WANG Xiao-qing1, XU Jun-feng2△, ZHENG Ya-ling1, LIU Juan1

(1.TianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300193,China; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300193,China)

The concept, the mechanism, efficacy influence, preventive measures, and the general management of acupoint area scarring were elaborated in this research, among which scarring mechanism and its influence to acupuncture efficacy were discussed emphatically. It is pointed out that treatment based on syndrome differentiation is the key to decrease the scarring and increase the curative effect.

Scarring around acupoint area; Invasive therapy; Treatment based on syndrome differentiation; Acupuncture tolerance

汪曉晴(1990-)，女，2014級針灸推拿學專業(yè)碩士研究生。

△通訊作者：許軍峰(1974-)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向：針刺治療腦血管病。

R245.2

A

1005-0779(2017)06-0047-03

2016-12-22