唐明哲，李志翔，牛丁忍，畢珺輝，段富津(指導(dǎo))

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

名 醫(yī) 經(jīng) 驗(yàn)

國醫(yī)大師段富津教授活用“三參丹飲”治療胸痹驗(yàn)案舉隅

唐明哲，李志翔，牛丁忍，畢珺輝*，段富津(指導(dǎo))

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

胸痹是以發(fā)作性性或持續(xù)性心胸悶痛為主要表現(xiàn)的常見疾病，段富津教授認(rèn)為該病虛證以氣虛為多，實(shí)證以血瘀為最，然臨床實(shí)踐中多見虛實(shí)夾雜之證。氣為血之帥，氣行則血暢，氣虛鼓動無力，常見血瘀，臨床上氣虛血瘀型胸痹心痛亦不在少數(shù)。通過對段富津教授運(yùn)用“三參丹飲”加減治療氣虛血瘀型胸痹的驗(yàn)案進(jìn)行剖析，以示其的臨證思路和用藥特點(diǎn)，為臨床上治療氣虛血瘀型胸痹提供參考及思路。

段富津；三參丹飲；胸痹

段富津，教授，博士研究生導(dǎo)師，國醫(yī)大師，全國第二、第三、第四、第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，黑龍江省名老中醫(yī)。臨證60余載，擅治中醫(yī)內(nèi)、婦、兒科及諸多疑難病證，尤其對胸痹、痹證、消渴病及溫?zé)岵〉扔休^為獨(dú)到的診療經(jīng)驗(yàn)。

胸痹，是以發(fā)作性或持續(xù)性心胸悶痛為主要表現(xiàn)的疾病[1]。胸痹在《內(nèi)經(jīng)》中稱為心痛，《靈樞·五邪》中云：“邪在心，則病心痛”。漢代張機(jī)首提“胸痹”之病名，并在《金匱要略》中以“胸痹心痛短氣病脈證治”篇進(jìn)行了專門論治。

病因病機(jī)方面，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒?！薄端貑枴っ}要精微論》亦云：“澀則心痛”，說明陰寒內(nèi)盛，胸陽痹阻，陰占陽位，則心脈凝泣不通，是造成胸痹的主要病機(jī)。張機(jī)將胸痹的病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即胸陽不足，陰邪搏結(jié)所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。漢后到金元時(shí)期，不少醫(yī)家多將心痛與胃脘痛混淆。明清時(shí)期，對胸痹的認(rèn)識有了極大的提高。如葉桂《臨證指南醫(yī)案·心痛》云:“心痛、胃脘痛確是二病……亦有因胃痛及心痛者”明確對心痛及胃脘痛進(jìn)行了區(qū)分，同時(shí)說明心痛確實(shí)有表現(xiàn)為胃痛者，臨床不能忽視?！栋Y因脈治·胸痛論》云:“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑及肺金，或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶閉胸痛矣。”提出痰凝、氣滯、血瘀都可致胸痹。隨著對本病的廣泛深入認(rèn)識，認(rèn)為胸痹病因主要與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷及久病體虛等有關(guān)；其主要病機(jī)為心脈痹阻[2-9]。

治療上《內(nèi)經(jīng)》提出了針刺的穴位及方法，雖未給出方藥，但《靈樞·五味》已有“心病宜食薤”的記載，為后世方藥的創(chuàng)立奠定了基礎(chǔ)。漢代張機(jī)創(chuàng)造性的運(yùn)用宣痹通陽法治療胸痹，現(xiàn)今仍指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。宋代《太平惠民和劑局方·治諸氣方》中提出了“蘇合香丸”治療心痛，至今仍廣泛的用于臨床。明清時(shí)期一家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出以活血化瘀法治療胸痹，如丹參飲、血府逐瘀湯的應(yīng)用，療效頗豐。

本病分虛證、實(shí)證，段師認(rèn)為虛證以氣虛為多，實(shí)證以血瘀為最[10]，然臨床實(shí)踐中多見虛實(shí)夾雜之證。氣為血之帥，氣行則血暢，氣虛鼓動無力，常見血瘀，臨床上氣虛血瘀型胸痹心痛亦不在少數(shù)。

“三參丹飲”由白參、生黃芪、川芎、丹參、三七、龍血竭、當(dāng)歸組成，其功效益氣養(yǎng)心、行氣活血。方中以白參為君藥，以補(bǔ)不足之氣。生黃芪補(bǔ)中氣、固表氣，為臣藥，與君藥相伍，白參偏于補(bǔ)中氣，黃芪偏于固表氣，二者相伍，補(bǔ)一身內(nèi)外之氣。三七功善化瘀止血，與參芪相伍，達(dá)益氣活血之效，為臣藥。當(dāng)歸補(bǔ)血和血，川芎為血中氣藥，擅能活血利氣，祛瘀止痛；丹參善入心經(jīng)，有活血化瘀止痛之功；血竭散瘀定痛，四藥共助三七活血化瘀止痛，且活血而不傷血，共為佐藥。以上諸藥合用，共達(dá)益氣養(yǎng)血，活血止痛之效。本方是段師根據(jù)多年臨證診治氣虛血瘀型胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)化裁而來，據(jù)臨證觀察，療效良好[11]，且在2012年申報(bào)黑龍江省食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，與2014年獲得批準(zhǔn)文號：黑藥制字Z20141012?，F(xiàn)枚舉段師靈活運(yùn)用“三參丹飲”治療胸痹案三則。

1 病案一

王某某，男，56歲，2011年11月8日初診。左胸部刺痛2年余，勞累后加重。胸悶氣短，神疲乏力，自汗，寐差多夢，大便秘結(jié)，2日一行。舌略暗有瘀斑，苔白，脈弦緩無力。西醫(yī)檢查示：CT示心臟右冠脈硬斑塊形成，心臟左冠脈前降支混合斑塊形成，心臟左冠脈回旋支軟斑塊形成。診斷：冠心病，中醫(yī)診斷為胸痹心痛(氣虛血瘀型)，治療以益氣活血為主，方用“三參丹飲”加減：白參15 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，丹參20 g，三七粉3 g，血竭粉7 g，姜黃15 g，瓜蔞15 g，郁金15 g，元胡15 g，枳殼15 g，桃仁15 g，炙甘草15 g。7付。日1付水煎，早晚分服。二診：2011年11月15日。胸痛減，仍寐差，原方加炒酸棗仁20 g。7付。三診：2011年11月22日。胸痛明顯緩解，胸悶熱，二診方加牡丹皮15 g，赤芍15 g。7付。四診：2011年11月29日。近1周胸不痛，時(shí)自汗出，三診方加煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。7付。五診：2011年12月6日。癥不著，近2周未發(fā)心痛，仍用三診方。14付。

2 病案二

宋某某，男，64歲，2012年4月5日初診。心前區(qū)疼痛5年余，近2月加重。心前區(qū)疼痛胸痛徹背，甚則不得平臥，西醫(yī)建議支架治療。氣短乏力，語聲低微，心悸怔忡，少寐，唇紫暗，舌淡暗，苔白，脈緩無力。西醫(yī)檢查示：心電圖ST段改變，提示心肌供血不足。造影示前降支管腔阻塞70%。診斷：冠心病，中醫(yī)診斷為胸痹心痛(氣虛血瘀型)，治療以益氣活血為主，方用“三參丹飲”加減：白參15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，丹參20 g，姜黃15 g，炒酸棗仁20 g，柏子仁20 g，三七粉3 g，血竭粉7 g，五味子15 g，炙甘草15 g。7付。日1付水煎，早晚分服。二診：2012年4月12日。心胸疼痛明顯好轉(zhuǎn)，已能平臥，舌仍暗，原方加赤芍15 g。14付。三診：2012年4月19日。一周內(nèi)未見明顯疼痛之癥，但活動后汗出尤甚，二診方黃芪加5 g。14付。四診：2012年4月26日。近2周心胸疼痛未發(fā)，諸癥基本消失，仍用三診方以鞏固療效。14付。

按語：氣為血之帥，氣行則血暢，氣虛鼓動無力，血行遲滯，瘀阻血脈，故發(fā)胸痛。勞則耗氣，故活動后疼痛加重。胸悶氣短、神疲乏力，舌淡，脈無力均為氣虛之象。氣虛衛(wèi)氣不固，腠理疏松，故自汗出。舌暗有瘀斑為瘀血之象。

上述二案既見氣虛之象，又見血瘀之征，為氣虛血瘀并重之證，故治以益氣活血，均施以“三參丹飲”加減療之。方中人參、黃芪、炙甘草合用，取保元湯之意，補(bǔ)一身內(nèi)外之氣，且益氣能助血行，共為君藥，其中炙甘草既補(bǔ)氣合參、芪為君，又調(diào)和諸藥為使?！耙晃兜⑸?，功同四物湯”，丹參、血竭為臣，活血祛瘀。當(dāng)歸、川芎能養(yǎng)血活血，治一切血病，二藥相合名為芎歸湯，又稱佛手散，此方既能祛瘀不傷正，又能祛瘀新生；姜黃活血行氣止痛；三七能散瘀定痛，共為佐藥。在病案一中，舌見瘀斑，可見瘀血較重，故加桃仁以活血祛瘀，且有潤腸通便之效；氣行血暢，故加姜黃、元胡既能活血，又能行氣止痛；瓜蔞、枳殼能理氣寬胸，行胸膈滯氣，血隨氣行，亦能寬腸通便。二診時(shí)患者胸痛癥狀緩解，效不更方，仍寐差，加酸棗仁以養(yǎng)心安神。三診時(shí)，因瘀久化熱，患者見胸中悶熱，加牡丹皮、赤芍以涼血活血，且可清虛熱。四診時(shí)表氣仍虛，衛(wèi)外不固，故自汗出，加煅龍牡以收澀斂汗，并能重鎮(zhèn)安神。服藥1月后，氣虛得補(bǔ)，瘀血漸消，諸癥不著，繼服14劑以固療效。病案二中，因心氣虧虛，瘀血內(nèi)停，心失所養(yǎng)，故見心悸、失眠。加炒酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神；五味子既補(bǔ)五臟之氣，又能收斂欲散之氣，有補(bǔ)而不失之妙。服藥1周后，心胸疼痛大減并能平臥，但舌仍暗，故加赤芍以除血痹，散惡血。三診時(shí)，諸癥基本消失，但見動則汗出，故重用黃芪以增益氣固表之功。

3 病案三

王某某，女，68歲，2009年5月21日初診。冠心病史多年，胸悶氣短，偶左胸疼痛，常夜間發(fā)作，畏寒，四肢不溫，乏力。舌淡略暗，苔白，脈沉無力略遲。心電圖示：ST段改變，心動過緩。診斷：冠心病，中醫(yī)診斷為胸痹心痛(氣虛血瘀兼陽虛型)，治療以益氣溫陽，活血通絡(luò)為主，方以“三參丹飲”加減：白參15 g，黃芪25 g，桂枝15 g，附子10 g，川芎15 g，薤白15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，姜黃15 g，丹參10 g，三七粉3 g，炙甘草15 g。14付。日1付水煎，早晚分服。二診：2009年6月4日。好轉(zhuǎn)，但仍乏力，胃脹。上方黃芪加5 g，加砂仁15 g。14付。三診：2009年6月18日。好轉(zhuǎn)，胃轉(zhuǎn)舒，偶胸中微悶。仍用上方。14付。四診：2009年7月2日。癥狀消失，手足轉(zhuǎn)溫。上方附子減4 g。14付。

按語：胸痹多年，久病氣虛，血行瘀滯，不通則痛，故見胸悶氣短，左胸疼痛。氣虛日久，心陽不足，胸陽不振，故見畏寒肢涼，乏力。舌淡，苔白，脈略遲，均為心陽不足之征。《醫(yī)門法律》云：“《金匱》論胸痹心痛……然總因陽虛，故陰得乘之”。胸痹日久，心陽不足，胸陽不振，血行不暢，故治以溫陽益氣兼以活血通絡(luò)，方以“三參丹飲”合參附湯加減治之。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓桓阶?，大辛大熱，善溫補(bǔ)元陽，《本草求真》稱其：“其性走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至，為補(bǔ)先天命門真火第一要劑”。二藥相配，名參附湯，善溫補(bǔ)陽氣，使陽能化氣，氣能升陽，使腎陽上通于心，心中陽氣大振，共為君藥。黃芪可助人參補(bǔ)氣；桂枝善溫通經(jīng)脈，通陽化氣，能助附子溫補(bǔ)腎氣，溫陽氣通血脈；薤白味辛性溫，能理氣寬胸，通陽散結(jié)，三藥共為臣藥。赤芍、丹參活血祛瘀止痛，丹參性寒，與前兩案中相比用量少，為恐復(fù)傷陽氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，使之活血不傷血；川芎、姜黃均能行氣活血止痛，共為佐藥。使以甘草調(diào)和藥性。諸藥相配，益氣助陽，溫通氣血，陽氣足，胸陽振，胸痹愈。二診時(shí)，仍氣短，究其藥證，乃補(bǔ)氣之力不足，故黃芪增加用量。因陽氣不足，氣機(jī)不暢，故見胃脹，加砂仁以行氣醒脾。服藥6周后，諸癥基本消失，恐附子久服過燥，故減其用量，并囑服藥2周，以鞏固療效。

病案一、二、三中患者均為氣虛血瘀之證，但病案一中血瘀較重兼見氣滯之征，段師施以補(bǔ)氣活血為主，輔以行氣之品，補(bǔ)本之不足，顧邪之所擾，然妙在行氣之品既可使補(bǔ)藥補(bǔ)而不滯，又助活血通便之功。病案二中氣虛血瘀為主兼見血虛之象，輔以養(yǎng)血安神之品，且案中患者氣虛較重，少用行氣藥防傷正氣。病案三中患者久病見氣虛血瘀兼陽虛之證，施以益氣活血兼溫陽之法，且溫陽可助化氣之功。段富津教授從事方劑學(xué)研究50余載，臨證時(shí)精于辨證，處方靈活，提出“方貴權(quán)變”之說，在以上三例胸痹心痛案中可窺一斑。

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2016-04-12

2016-08-20

第二屆國醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

唐明哲(1984-)，男，博士，助教,研究方向：方劑配伍規(guī)律研究。

*通訊作者：畢珺輝(1980-)，女，博士，副教授，主要研究方向：方劑配伍規(guī)律、作用機(jī)理及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。

R249.8

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1002-2392(2017)02-0113-03