劉娟娟，韓婷婷，殷培，任文，任菁菁

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科，浙江 杭州 310003）

全科醫(yī)生是綜合程度較高的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，主要承擔(dān)預(yù)防保健、常見病、多發(fā)病診療與健康管理等一體化服務(wù)。其服務(wù)對象涵蓋不同性別與年齡的人群以及所涉及的生理、心理、社會各層面的健康問題，被稱為居民健康的“守門人”和“引路人”[1-2]。

中國的全科醫(yī)學(xué)起步于20世紀(jì)80年代后期，1993年11月中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會的成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)的誕生。2009年中國共產(chǎn)黨中央委員會、中華人民共和國國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將建立規(guī)范化的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師作為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的中心任務(wù)之一。2000年中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》，明確全科醫(yī)學(xué)教育以畢業(yè)后教育為核心，出臺了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》。2010年中華人民共和國國家發(fā)展改革委等相關(guān)部門聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，明確到2020年培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，形成一支適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療隊伍[3]。2011年《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》出臺，并陸續(xù)制定完善了相關(guān)的配套制度[4]，雖然取得了矚目的成績，但尚存在許多不足。本研究就全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）的必要性及存在問題予以分析，并依據(jù)存在問題提出相應(yīng)的建議。

1 全科住培的必要性

醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性、實踐性極強的學(xué)科，不僅要扎實的掌握醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識，還要掌握高質(zhì)量的臨床技能，只有兩者兼?zhèn)洌拍芨玫姆?wù)于患者。醫(yī)學(xué)生通過在醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)掌握醫(yī)學(xué)理論知識，而臨床技能方面的不足則需要畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育來彌補[5]。

在臨床實習(xí)階段，部分醫(yī)學(xué)生將更多精力花費在考研及就業(yè)等方面，參與臨床實踐較少，缺乏獨立實踐的能力[6]。通過全科住培，獨立參加臨床實踐，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)并解決問題，將所學(xué)理論知識與臨床實踐融會貫通，提高臨床技能，鞏固臨床知識。

全科住培也是培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的關(guān)鍵。目前中國的醫(yī)患關(guān)系緊張，全科醫(yī)師應(yīng)樹立良好醫(yī)德，學(xué)會規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。要改善醫(yī)患關(guān)系，除了要提高醫(yī)療質(zhì)量，也要學(xué)會醫(yī)患溝通。現(xiàn)階段中國更倡導(dǎo)的是“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，這種模式要求我們在解決患者身心疾患的同時，也要進行情感交流，從而減少醫(yī)患矛盾，全科住培在提升臨床能力的同時，也提高了醫(yī)患溝通能力[7]。

與國外發(fā)達國家相比，中國的基層醫(yī)療水平尚處于初級階段，不能滿足廣大居民的需求，“看病難、看病貴”的問題仍然存在，無法實現(xiàn)“首診在基層”的醫(yī)療模式[5]。全科住院醫(yī)師進入基層醫(yī)療工作后，可提高基層醫(yī)療水平，做好“健康守門人”，使祖國的醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。

2 全科住培存在的問題

中國的全科住培經(jīng)過多年的發(fā)展，取得了一些成就，如部分省份全科住培基地制度完善、學(xué)員待遇保障到位、創(chuàng)新全科住培方法、實施信息化管理等，但仍存在一些問題。

2.1 全科住培體系尚不健全 目前，中國的全科住培體系結(jié)構(gòu)和功能尚不健全，不同地區(qū)、基地間差距較大。全科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)-全科培訓(xùn)細則》，部分省份有省級大綱，但各類培訓(xùn)大綱分支內(nèi)容不夠細化，在培養(yǎng)全科醫(yī)師時無規(guī)范可行的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，阻礙了全科住培體系的發(fā)展。

2.2 培訓(xùn)基地過程管理欠規(guī)范 作為培訓(xùn)任務(wù)的承擔(dān)和落實部門，全科住培基地是全科住培任務(wù)的主要承擔(dān)者。培訓(xùn)基地的差異對培訓(xùn)質(zhì)量有著直接的影響，起著決定性的作用。不同培訓(xùn)基地的建設(shè)仍存在些許問題，如：組織管理體系建設(shè)不完善、臨床培訓(xùn)軟硬件建設(shè)不健全、學(xué)員管理不嚴(yán)格等。

2.2.1 臨床教學(xué)實踐基地 部分臨床教學(xué)實踐基地沒有建立獨立的全科醫(yī)學(xué)科，全科住培管理依附于其他科室（如老年科、急診科、大內(nèi)科等）；部分住培基地未按照全科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)安排學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室，而是將住培學(xué)員安排在人員稀少的科室。全科住培學(xué)員應(yīng)掌握未分化疾病[8-9]、常見病、多發(fā)病的全科臨床診治，但臨床基地輪轉(zhuǎn)時大部分時間在病房，缺乏充分的門診接診訓(xùn)練。

2.2.2 社區(qū)教學(xué)實踐基地 部分社區(qū)實踐基地科室的設(shè)置與培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置出入較大，公共衛(wèi)生占主要內(nèi)容，學(xué)員較少參與門診工作。社區(qū)實踐基地和臨床基地間雖簽署協(xié)議書，但聯(lián)系不緊密，未開展實質(zhì)性的教學(xué)活動。

2.3 全科住院醫(yī)師缺乏有序準(zhǔn)入及淘汰機制 目前，全科住院醫(yī)師缺乏準(zhǔn)入機制，來源各異，住院醫(yī)師的起點水平不一致，同時，住院醫(yī)師的待遇因來源不同而不同，造成住培基地管理上的困難。大部分省市接受全科住培的住院醫(yī)師仍然是“單位人”[10]，在進行全科住培時，全科醫(yī)師往往會因為本單位的工作而影響培訓(xùn)[10-11]，且缺乏良好的淘汰機制，導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量下降。

2.4 全科住培師資力量薄弱，評價體系不完善 中國的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)尚比較薄弱，全科醫(yī)學(xué)師資匱乏，且?guī)Ы汤蠋煹倪x拔制度不夠完善，帶教老師水平參差不齊[11]。

2.4.1 臨床教學(xué)實踐基地 臨床實踐基地帶教老師大部分為?？漆t(yī)師，雖然臨床能力較強，但缺乏全科醫(yī)學(xué)理念，且醫(yī)師臨床工作繁忙，對全科帶教不夠重視，使全科教學(xué)質(zhì)量大大下降。

2.4.2 社區(qū)教學(xué)實踐基地 部分社區(qū)實踐基地全科師資沒有經(jīng)過正規(guī)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和教學(xué)方法培訓(xùn)，師資隊伍結(jié)構(gòu)不合理，培訓(xùn)力度和標(biāo)準(zhǔn)不達標(biāo)，師資帶教力量比較薄弱，不能很好的完成全科帶教任務(wù)。

目前，全科住培主要強調(diào)對住院醫(yī)師的考核，忽略了住院醫(yī)師對上級醫(yī)師的評價[11]，信息鏈不完整，從而無法全面準(zhǔn)確的了解上級指導(dǎo)醫(yī)師的帶教情況，且缺乏淘汰機制。由于缺乏激勵制度[12]，全科帶教工作缺乏積極性和責(zé)任心，影響了全科規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

2.5 國家經(jīng)費投入不足 國家衛(wèi)生部的培訓(xùn)方案指出：培訓(xùn)經(jīng)費由國家、社會和培訓(xùn)醫(yī)院共同承擔(dān)[10]。目前國內(nèi)各培訓(xùn)單位的住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)費解決模式各異，主要依靠培訓(xùn)醫(yī)院自籌資金，由于各培訓(xùn)醫(yī)院住院醫(yī)師的培訓(xùn)人數(shù)超過了實際承受能力，醫(yī)院的資金流向也日趨增多，很難解決資金缺乏的瓶頸問題。雖然2014年開始，中央財政按照每人每年3萬元的標(biāo)準(zhǔn)對全科住培對象和培訓(xùn)基地進行補助，但相對于負荷量很大的臨床任務(wù)及消費水平而言，待遇相對較低，且大部分培訓(xùn)基地?zé)o法為住院醫(yī)師解決住宿，影響了學(xué)員的積極性[8]。

3 建 議

加強全科醫(yī)師人才隊伍的培養(yǎng)是衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，因此加大全科住培的步伐和力度是一件重中之重的大事。以下就全科住培存在問題，提出相關(guān)建議。

3.1 完善全科住培體系 為進一步提高全科住培質(zhì)量，應(yīng)制定國家統(tǒng)一的全科住培機構(gòu)(基地)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌利用有限資源，減少由培訓(xùn)單位差異造成的住院醫(yī)師水平參差不齊問題。另外，制定統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容，并根據(jù)學(xué)歷、醫(yī)師能力、工作去向、培訓(xùn)年級等針對性地、分層次地[13-14]進行培訓(xùn)，有利于全科醫(yī)師接受基本、專業(yè)且全面的培訓(xùn)，整體提高全科醫(yī)師的臨床能力和水平，實現(xiàn)我國全科醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化。

3.2 加快全科培訓(xùn)基地建設(shè) 培訓(xùn)基地是全科住培的搖籃，培訓(xùn)基地的質(zhì)量直接影響全科住培的質(zhì)量，政府有關(guān)部門應(yīng)加快全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)工作，注意兄弟醫(yī)院培訓(xùn)間的聯(lián)動作用，優(yōu)勢互補。綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，建立由綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科牽頭，相關(guān)臨床輪轉(zhuǎn)科室協(xié)同，基層實踐基地共同參與的全科專業(yè)培訓(xùn)體系。引入第三方評價機構(gòu)，實施動態(tài)質(zhì)量控制，建立嚴(yán)格的基地準(zhǔn)入、再評價及退出機制，保障全科住培質(zhì)量。

各省市應(yīng)嚴(yán)格遵循國家標(biāo)準(zhǔn)，制定本省全科住培細則，制定統(tǒng)一的培訓(xùn)手冊和考核手冊；按照全科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)安排學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室，注重門診帶教；增加學(xué)員的臨床實踐機會，提升學(xué)員臨床能力；規(guī)范培訓(xùn)過程，加強學(xué)員培訓(xùn)期間的管理；增加培訓(xùn)過程中的教學(xué)評價，促進培訓(xùn)質(zhì)量的提升。

3.3 建立全科住院醫(yī)師準(zhǔn)入制度 建立與國際接軌的全科住院醫(yī)師準(zhǔn)入制度和淘汰制度。在進入全科住培前予以統(tǒng)一的考核，考核合格后進入全科規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后再進行分配，實現(xiàn)“單位人”向“社會人”的過渡[9]。培訓(xùn)期間實施淘汰制度，調(diào)動全科住院醫(yī)師積極性，增加臨床工作危機感，使全科住院醫(yī)師將更多精力放在提高臨床能力上，有利于建立一支高水平的全科醫(yī)師隊伍。

3.4 進一步規(guī)范師資培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量 進行具有引領(lǐng)性、針對性和實用性的全科師資培訓(xùn)，充實全科醫(yī)學(xué)帶教相關(guān)知識和技能，確保臨床輪轉(zhuǎn)內(nèi)容與全科醫(yī)師社區(qū)工作內(nèi)容密切結(jié)合[15]。負責(zé)全科教學(xué)的師資應(yīng)加強對社區(qū)帶教師資的督導(dǎo)，可通過電話溝通、師資間面談、師生座談會等方式，明確帶教要求，指導(dǎo)帶教過程，改進培訓(xùn)中不足之處，提高社區(qū)師資整體帶教水平。另外，建立有效的教學(xué)激勵機制，提高帶教師資的積極性，提升全科住培質(zhì)量。對住院醫(yī)師進行考核的同時，也要對上級指導(dǎo)醫(yī)師制定量化考核指標(biāo)，并進入績效考核，建立雙向評價規(guī)范與渠道，加強考核質(zhì)量的監(jiān)控，提高全科住培質(zhì)量[16]。

3.5 完善各項配套政策 為促進全科住培的持續(xù)發(fā)展，國家應(yīng)提供?？顚Ｓ玫慕?jīng)費，從勞動保障、社會保險、人事關(guān)系等方面予以保障，解決培訓(xùn)基地和全科醫(yī)師的后顧之憂，為全科醫(yī)師提供良好的學(xué)習(xí)條件。與此同時，國家應(yīng)加大宣傳力度、提升全科醫(yī)生待遇、改善基層衛(wèi)生工作環(huán)境，吸引更多的優(yōu)秀人才投入到全科崗位中。

全科住培屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。在國家、社會及醫(yī)療機構(gòu)的支持下，中國的全科住培已經(jīng)取得了顯著的成效，但仍存在著一定的問題。全科住培的良好前景離不開國家政策的指導(dǎo)，應(yīng)完善全科住培體系、加快認(rèn)證國家級培訓(xùn)基地、加強全科師資培訓(xùn)、規(guī)范培訓(xùn)管理流程、制定標(biāo)準(zhǔn)的考核評價體系、完善各項配套政策。我們可以展望全科住培在與國際接軌的基礎(chǔ)上，能夠更好的持續(xù)性發(fā)展。

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