蔣瑩，向陽，陳遲，鄭玉英，許淼，周蓉，張勘，蔡端

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200025；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科，上海 200040；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)辦公室，上海 200120；4.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育處，上海 200032；5.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事務(wù)中心，上海 200040；6.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技教育處，上海 200125）

隨著衛(wèi)生事業(yè)不斷深化改革，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要部分，在我國(guó)已經(jīng)逐步實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化。培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力及建立臨床思維方法是住培的重要組成部分，建立客觀的臨床思維評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和評(píng)估平臺(tái)是保證標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化培訓(xùn)的重要手段[1-2]。為了更好地培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力，建立客觀的臨床思維評(píng)價(jià)體系。在上海市衛(wèi)生計(jì)生委的領(lǐng)導(dǎo)下，從2014年8月起，上海市住培專家團(tuán)隊(duì)，以臨床真實(shí)病例為基礎(chǔ)，對(duì)其主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史，體征及輔助檢查、診斷、鑒別、診治原則等進(jìn)行設(shè)計(jì)，協(xié)同IT專家自主研發(fā)了計(jì)算機(jī)軟件病例。2年來，經(jīng)過病例測(cè)試運(yùn)行、后臺(tái)導(dǎo)出評(píng)估統(tǒng)計(jì)報(bào)表、專家審核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等反復(fù)實(shí)踐，從而保證了計(jì)算機(jī)軟件病例的客觀性。2016年3月3日～2016年4月1日，使用該計(jì)算機(jī)軟件病例對(duì)上海市所屬的44家培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師進(jìn)行了臨床思維的統(tǒng)一測(cè)試?，F(xiàn)結(jié)合測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)住院醫(yī)師的臨床思維能力做初步分析，對(duì)普遍性的問題及改進(jìn)辦法做相應(yīng)的探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取上海44家住培醫(yī)院的考生共計(jì)4 559名。其中三甲醫(yī)院23家，非三甲醫(yī)院21家；考生的學(xué)歷，大學(xué)本科2 522名，碩士1 431名，博士606名。其中經(jīng)過住培第1年的2 201名，住培第2年的1 544名，住培第3年的814名。

1.2 研究方法 采用計(jì)算機(jī)軟件病例，考核前10 min觀看操作視頻。

1.3 考核范圍 內(nèi)科依照二級(jí)學(xué)科的范圍確定。包括：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心臟內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科；外科依照二級(jí)學(xué)科的范圍確定，包括：普外科、胸外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、兒內(nèi)科。住院醫(yī)師臨床能力測(cè)評(píng)的計(jì)算機(jī)病例只能選取1個(gè)病例，所選取病例根據(jù)其輪轉(zhuǎn)過的科室考核管理人員任意抽取指定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

4 559名考生的平均分為75.51，測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)分布偏度系數(shù)-0.640，峰度系數(shù)0.994，兩個(gè)系數(shù)度小于1，近似正態(tài)分布。本次測(cè)評(píng)中有1位為0分，是考生沒有提交成功，見圖1。

三級(jí)甲等醫(yī)院和非三級(jí)甲等醫(yī)院的成績(jī)比較。從分?jǐn)?shù)上看，三級(jí)甲等醫(yī)院的住院醫(yī)師臨床思維測(cè)評(píng)成績(jī)（76.00±11.18）明顯高于非三級(jí)甲等醫(yī)院住院醫(yī)師臨床思維測(cè)評(píng)成績(jī)（73.00±12.02），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從合格率上看，三級(jí)甲等醫(yī)院的合格率為91.69%，非三級(jí)甲等醫(yī)院的合格率為88.39%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

圖1 考試結(jié)果總分分布圖Figure 1 Histogram of residents’ exam total scores

表1 住院醫(yī)師臨床思維測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)的比較（±s）Table 1 Comparison of clinical thinking test scores between residents (±s)

表1 住院醫(yī)師臨床思維測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)的比較（±s）Table 1 Comparison of clinical thinking test scores between residents (±s)

醫(yī)院 測(cè)評(píng)人數(shù) 平均分三級(jí)甲等醫(yī)院 3 818 76.00±11.18非三級(jí)甲等醫(yī)院 741 73.00±12.02 t值 6.586 P值 0.000

表2 住院醫(yī)師臨床思維測(cè)評(píng)合格率（%）比較Table 2 Comparison of qualified rate of clinical thinking between residents (%)

表3 住院醫(yī)師臨床思維能力測(cè)評(píng)的成績(jī)與培訓(xùn)年限的關(guān)系（±s）Table 3 The relationship between clinical thinking test scores and training duration of residents (±s)

表3 住院醫(yī)師臨床思維能力測(cè)評(píng)的成績(jī)與培訓(xùn)年限的關(guān)系（±s）Table 3 The relationship between clinical thinking test scores and training duration of residents (±s)

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三級(jí)甲等醫(yī)院住院醫(yī)師與非三級(jí)甲等醫(yī)院住院醫(yī)師臨床思維能力的測(cè)評(píng)結(jié)果，見表3。結(jié)果顯示：在三甲醫(yī)院，隨著培訓(xùn)時(shí)間的增加，測(cè)評(píng)成績(jī)有所提高，第2年和第3年的測(cè)評(píng)成績(jī)均高于第1年。而在非三甲醫(yī)院，隨著培訓(xùn)時(shí)間的延長(zhǎng)測(cè)評(píng)成績(jī)反而下降。

3 討 論

3.1 計(jì)算機(jī)軟件病例的考核水平及客觀性

3.1.1 計(jì)算機(jī)軟件病例的設(shè)計(jì)力求真實(shí)反映住院醫(yī)師的臨床思維能力 由于臨床思維過程的特點(diǎn)，計(jì)算機(jī)軟件病例的考核可以大體上真實(shí)模擬臨床的診治過程。計(jì)算機(jī)軟件病例要求住院醫(yī)師從病史信息、體征表現(xiàn)、輔助檢查中查找線索，從中找出診斷和鑒別的依據(jù)，最后做出綜合判斷，提出診治計(jì)劃[3-4]。

上述過程既是臨床醫(yī)師日常診治的工作程序，也符合臨床的綜合診斷方法。為了使評(píng)價(jià)體系客觀有效，2年來，經(jīng)過病例測(cè)試運(yùn)行、后臺(tái)導(dǎo)出評(píng)估統(tǒng)計(jì)報(bào)表、專家審核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等反復(fù)實(shí)踐。

3.1.2 本次住院醫(yī)師大規(guī)模的測(cè)評(píng)成績(jī)分析 從培訓(xùn)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)測(cè)評(píng)成績(jī)的影響來看，在三甲醫(yī)院，隨著培訓(xùn)時(shí)間的增加，測(cè)評(píng)成績(jī)有所提高，第2年和第3年的測(cè)評(píng)成績(jī)均高于第1年；而在非三甲醫(yī)院，隨著培訓(xùn)時(shí)間的延長(zhǎng)，測(cè)評(píng)成績(jī)反而下降。計(jì)算機(jī)病例軟件的測(cè)評(píng)成績(jī)是反映整個(gè)臨床思維的過程，從導(dǎo)出的評(píng)估結(jié)果分析，經(jīng)過2～3年培訓(xùn)的住院醫(yī)師，對(duì)疾病的診斷完全正確，但缺乏臨床思維診斷思路。有些住院醫(yī)師經(jīng)過簡(jiǎn)單的問診、體檢就得出了診斷，沒有鑒別診斷的過程，以致測(cè)評(píng)成績(jī)不高，這可以反映出三甲醫(yī)院與非三甲醫(yī)院臨床思維培訓(xùn)的差距。

3.1.3 現(xiàn)行的住院醫(yī)師臨床思維培訓(xùn)與考核問題

3.1.3.1 臨床思維培訓(xùn) 計(jì)算機(jī)軟件病例的開發(fā)是完全可以共享的優(yōu)質(zhì)資源，如何用好現(xiàn)代化的教學(xué)手段，首先應(yīng)該要加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)，提高教師的臨床思維教學(xué)水平，才能加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床思維培訓(xùn)，切實(shí)做好規(guī)范化、同質(zhì)化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

3.1.3.2 臨床思維考核水平權(quán)威性的標(biāo)準(zhǔn) 臨床思維考核難度定在哪一個(gè)水平，有待被權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可。另外對(duì)臨床思維過程中的每一條線索的權(quán)重還有待專家進(jìn)一步評(píng)價(jià)審核。

3.1.3.3 計(jì)算機(jī)軟件病例的考核不能完全替代臨床實(shí)踐成績(jī)[5]住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力除了臨床思維決策能力外，還包括臨床專業(yè)技能，如：病史采集過程中的溝通能力、體檢中的手法能力、正確執(zhí)行醫(yī)療操作、手術(shù)操作技能等，因此計(jì)算機(jī)考核結(jié)果不能完全替代臨床實(shí)踐成績(jī)。

[1]郎軍添, 張鳳琴, 趙舒薇, 等.臨床醫(yī)學(xué)思維能力評(píng)估方法初探[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育, 2011, 13(3):281-283.

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[3]蔣瑩, 周劍平, 李菲卡, 等.利用計(jì)算機(jī)虛擬患者進(jìn)行臨床思維能力評(píng)價(jià)初探[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2015,35(5):733-735.

[4]李菲卡, 趙雅潔, 崔佩青, 等.全科醫(yī)師臨床能力DxR Clinician評(píng)估結(jié)果分析[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2015,14(6):462-464.

[5]Oliven A, Nave R, Gilad D, et al.Implementation of a web-based interactive virtual patient case simulation as a training and assessment tool for medical students[J].Stud Health Technol Inform, 2011, 169(6):233-237.