盧章洪，林青*，Jonathan Lio，金松

（1.武漢大學人民醫(yī)院教學辦公室，湖北 武漢 430060；2.Department of Medicine, University of Chicago, Chicago,Illinois, USA）

根據2013年國家衛(wèi)生計生委等7部委聯(lián)合印發(fā)的《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[1]和國家衛(wèi)生計生委2014年發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》，我國到2020年，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培），并明確規(guī)定了每個專業(yè)培訓的內容和標準。根據2015年湖北省衛(wèi)生計生委等6部門聯(lián)合印發(fā)的《湖北省建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的實施意見》中規(guī)定，對已經取得專業(yè)學位研究生學位的人員，可適當減少培訓時間及內容。

由于住院醫(yī)師的類型多樣和培訓時間、內容的差異化要求，給我國住培帶來較多新的挑戰(zhàn)，且尚無研究證實不同類型住院醫(yī)師的臨床勝任力是否存在明顯差異[2-5]。為此，本研究通過對不同身份和學位類型的一年級住院醫(yī)師進行臨床勝任力自評，以評估不同類型的住院醫(yī)師在培訓開始時是否存在明顯差異，以指導相應培訓時間及內容的制定。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年武漢大學人民醫(yī)院全部306名一年級住院醫(yī)師。身份類型包括單位人、委培單位人、社會人和4證合一共4種類型。其中單位人指本單位新招聘的職工，委培單位人指其他單位的職工，社會人指尚無工作單位的學員，4證合一指在讀的專業(yè)學位碩士研究生同時接受住培的學員。學位類型包括學士、碩士和博士3種類型，由于4證合一為碩士在讀，屬于學士類型。

1.2 研究方法 采用“問卷星”在線問卷調查方式，于2016年11月～12月完成調查。問卷進行實名制填寫，在填寫說明中表明：問卷結果僅用于教學研究。問卷為自制問卷，包含個人基本信息和臨床勝任力自評2部分。由于國內尚無統(tǒng)一發(fā)布的住培臨床勝任力模型和標準，本研究采用的臨床勝任力標準由本校與美國芝加哥大學合作，結合美國和國內的臨床勝任力模型和標準，根據本校實際情況和前期臨床調研結果，由多學科專家討論后進行項目整合，并按不同年級的培養(yǎng)目標進行能力分層設計，共分為5個維度和15個項目，每個項目的能力分層設計為一年級、二年級和三年級3個能力層次，被調查者根據文字描述選擇自己認為達到的能力層次，見表1。

表1 住院醫(yī)師臨床勝任力結構Table 1 Competency framework for residents

1.3 統(tǒng)計學方法 原始數據通過在線問卷平臺直接導出，使用Microsoft Excel進行數據轉換和制圖，數據統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0進行處理，對個人基本信息進行描述性分析，對不同類型的整體達標率和維度達標率進行均數方差分析和兩兩比較，對不同類型組的項目達標率進行t檢驗和秩及檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象構成 本次調查回收的有效問卷為302份（有效回收率為98.7%）。調查對象平均年齡為（25.35±2.137）歲；來自23個專業(yè)，其中人數最多的為內科專業(yè)，其次為婦產科和麻醉科專業(yè)；身份類型結構由高到低依次為單位人、4證合一、社會人和委培單位人；學位類型依次為學士、碩士和博士，見表2。

表2 住院醫(yī)師的結構組成（%）Table 2 The structure of residents (%)

2.2 不同身份類型比較

2.2.1 整體達標率 不同身份類型住院醫(yī)師的臨床勝任力整體達標率分別平均約為單位人112.1/116（96.67%）、委培單位人15.7/16（98.33%）、社會人53.4/57（93.68%）和4證合一104.1/113（92.09%），存在顯著性差異（F=3.878，P=0.01），所有組間均存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.2.2 維度和項目達標率 在職業(yè)精神、患者管理、溝通和團隊協(xié)作、學術和醫(yī)療保障體制5個維度達標率中，整體表現為4證合一最低，單位人和委培單位人最高，但只有“學術”和“醫(yī)療保障體制”2個維度存在顯著性差異（P＜0.05）。在15個項目達標率中，4證合一在醫(yī)療團隊成員溝通、醫(yī)療體制和不良事件3個項目的達標率明顯低于其他類型（P＜0.05），社會人在科研項目上明顯低于其他類型（P＜0.05），見表3和圖1。

表3 不同類型一年級住院醫(yī)師臨床勝任力達標率（%）比較Table 3 The comparison of competency accomplishment of different types of Y1 residents (%)

圖1 不同類型一年級住院醫(yī)師臨床勝任力維度達標率雷達圖Figure 1 The radar map of competency accomplishment of different types of Y1 residents

2.3 不同學位類型比較

2.3.1 整體達標率 不同學位類型住院醫(yī)師的臨床勝任力整體達標率分別約為學士172.9 /186（92.94%）、 碩 士 66.2/69（95.94%） 和 博 士46.3/47（98.44%），存在顯著性差異（F=5.240，P=0.006）。但在兩組間的比較中，僅學士組和博士組間存在顯著性差異（P=0.009），碩士組與其他2組間無統(tǒng)計學意義。

2.3.2 維度達標率 在職業(yè)精神、患者管理、溝通和團隊協(xié)作、學術和醫(yī)療保障體制5個維度達標率中，表現為學位越高，達標率越高的趨勢。但只在患者管理、學術和醫(yī)療保障體制3個維度上存在顯著性差異（P＜0.05），且僅學士與博士之間存在顯著差異（P＜0.05）。在15個項目達標率中，僅學士和博士之間在醫(yī)學知識和技能、科研和不良事件3個項目上存在顯著性差異（P＜0.05），見表4。

表4 不同類型一年級住院醫(yī)師臨床勝任力達標率比較（%）Table 4 The comparison of competency accomplishment of different types of Y1 residents (%)

3 討 論

本次研究的問卷有效回收率（98.7%）較高，且高于前期調研的回收率，提示臨床勝任力自評調查的可接受性較好。由于各專業(yè)間的人數差異較大，本研究暫未對不同專業(yè)間進行比較。本院住院醫(yī)師不同身份類型人數由高至低依次為單位人、4證合一、社會人和委培單位人；學位類型主要為學士（61.6%），其次為碩士和博士。與國內較早啟動住培的北京市比較，委培單位人比例偏低的情況相似，但學士比例偏高[6]，與我國尚未強制性要求所有新招聘醫(yī)師必需參加培訓，以及學員整體學位層次不如北京市有關。

3.1 不同身份類型比較 在臨床勝任力整體達標率上，單位人和委培單位人明顯高于社會人和4證合一，但僅在學術和醫(yī)療保障體制2個維度上有統(tǒng)計學差異；項目達標率上，4證合一在醫(yī)療團隊成員溝通、醫(yī)療體制和不良事件3個項目上明顯低于其他類型，社會人則在科研項目上明顯低于其他類型。這與不同類型住院醫(yī)師的招錄來源和招錄要求情況相符，單位人和委培單位人是由醫(yī)院招聘的正式職工，在教育程度、臨床經驗和科研能力等方面均有更高的要求。而社會人和4證合一，主要是應屆本科畢業(yè)生為主，特別是4證合一，臨床經驗和科研能力等相對較低。由于不同類型住院醫(yī)師在整體臨床勝任力和部分維度上存在差異，因此，在制定培訓計劃時需要采取相應的針對性措施，以保障達到最終的臨床勝任標準[7-8]。

3.2 不同學位類型比較 在臨床勝任力整體達標率上，表現為學位越高達標率也越高的趨勢，但主要為學士和博士之間存在顯著性差異，且僅體現在患者管理、學術和醫(yī)療保障體制3個維度上。在項目達標率方面，則只有學士與博士在醫(yī)學知識和技能、科研和不良事件3個項目上存在顯著性差異。這提示不同學位類型住院醫(yī)師在整體或部分臨床勝任力水平上存在一定的差異，這與北京市和上海市相關研究發(fā)現的不同文化程度住院醫(yī)師對住培作用的認可度、對帶教醫(yī)師和考核方式的滿意度，以及考核成績等均存在顯著性差異結果相似[9-10]。因此，在制定不同學位類型住院醫(yī)師的培訓時間和內容標準時，進行適當的個性化對待是合理的[11-12]。

通過讓一年級住院醫(yī)師進行臨床勝任力自評，不但可以獲得一年級住院醫(yī)師的臨床勝任力現狀，為進一步制定培訓計劃提供參考依據。而且，這種讓住院醫(yī)師進行臨床勝任力自評的形式，可以幫助住院醫(yī)師更好的理解學習目標，從而更有效地提高自身的臨床勝任力水平和提高考核成績。因此，根據臨床勝任力結構評估和制定培訓計劃，鼓勵住院醫(yī)師培養(yǎng)和提高自身學術水平，對住院醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展也具有非常重要的幫助作用。

通過對不同身份和學位類型住院醫(yī)師的臨床勝任力達標率進行比較發(fā)現，單位人和委培單位人要高于社會人和4證合一，而博士則高于學士。因此，需要綜合考慮住院醫(yī)師的身份和學位差異，進行臨床勝任力評估，更有針對性地制定培訓計劃。也有研究[13]顯示：住院醫(yī)師的臨床勝任力自評較臨床師資和患者的他人評價偏高，可能無法完全反映真實的臨床勝任力水平，本研究會在后續(xù)研究中進一步與師資評價、客觀考核等多種評價形式進行比較和驗證。

[1]國家衛(wèi)生計生委, 中央機構編制委員會, 國家發(fā)展和改革委員會, 等.關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見[Z].2013-12-31.

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