李 鮮，胡茜茜

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

·臨床經驗·

運用理沖湯加味治療肝纖維化經驗*

李 鮮1，胡茜茜2

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

肝纖維化是一切慢性肝病病情發(fā)展的共同病理基礎，是肝硬化的早期階段和必經階段。該病基本病機為正虛血瘀，可兼有肝郁脾虛、氣機郁滯、濕熱內蘊等各種證型。針對肝纖維化正虛血瘀的基本病機，總結出治療該病的基本方——理沖湯加味，在此基礎上隨癥加減治療肝纖維化，療效頗佳。

理沖湯/治療應用；肝纖維化/中醫(yī)藥療法；臨床經驗

肝纖維化是肝病從慢性肝炎—肝纖維化—肝硬化這一系列發(fā)展的必經階段，主要是由于肝組織細胞外基質成分 (extra-cellularmatrixc，ECM) 過度增生與異常沉積而導致肝臟結構和功能異常的病理變化[1]，輕者為肝纖維化，重者發(fā)展為肝硬化。一般認為，肝纖維化經過積極治療是可以逆轉的[2]。近年來，雖然眾多醫(yī)學工作者對肝纖維化時期的研究非常重視并取得了很大進展，但是目前現(xiàn)代醫(yī)學對肝纖維化仍缺乏有效的治療方法。將中醫(yī)藥運用于肝纖維化的治療始于20世紀50年代，主要從血吸蟲肝纖維化治療開始[3]，之后隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，眾多醫(yī)者發(fā)現(xiàn)某些中成藥和中藥可以達到抑制肝纖維化的作用。謝鴻昌等[4]通過觀察中成藥鱉甲煎丸治療血吸蟲病肝纖維化療效發(fā)現(xiàn)：鱉甲煎丸聯(lián)合西藥治療的效果優(yōu)于單用西藥對照組。周超[5]通過觀察復方鱉甲軟肝片對乙型肝炎肝硬化肝臟硬度值的影響發(fā)現(xiàn)：復方鱉甲軟肝片可降低肝臟硬度值。成家茂等[6]從細胞和分子水平驗證了大黃蟅蟲丸可以通過抑制活化增殖和細胞因子-B的表達來達到抗肝纖維化的效應。鄧麗寧等[7]發(fā)現(xiàn)：大黃蟅蟲丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝纖維化療效優(yōu)于單用大黃蟅蟲丸或單用恩替卡韋治療。王玉清[8]通過對桃仁提取物治療肝纖維化的臨床研究發(fā)現(xiàn)：桃仁水提取物可降低血清LN水平和肝組織Ⅰ型、Ⅲ型膠原含量，發(fā)揮抗肝纖維的作用，提高肝纖維化臨床治療效果。由此可見，中醫(yī)學在治療肝纖維化中有著舉足輕重的地位，臨床探索行之有效的中藥方劑對治療肝纖維化有著重要意義。筆者臨證常運用理沖湯加味治療肝纖維化，并獲得了較好療效?，F(xiàn)將運用理沖湯加味治療肝纖維化經驗介紹如下。

1 病因病機的認識

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學術語，根據(jù)該病的癥狀和體征，可將其歸為中醫(yī)學“黃疸”“積聚”“鼓脹”“肝著”等范疇[9]。《靈樞·論疾診尺》曰：“寒熱身痛……黃疸也?！薄督饏T要略·五臟風寒積聚病》曰：“積者，臟病也，終不移?！庇衷唬骸案沃?，其人常欲蹈其胸上……旋覆花湯主之?！薄端貑枴じ怪姓摗吩? “有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食……名為鼓脹?！备卫w維化病機起源于活血化瘀的研究[3]?！陡卫w維化中西醫(yī)結合診療指南》[10]指出：肝纖維化的基本病機為正虛血瘀，正虛主要為氣陰兩虛，血瘀則為瘀血阻絡。后有人陸續(xù)提出濕熱疫毒、肝郁氣滯、肝絡閉阻、痰瘀互結等病機。關幼波[11]認為：氣虛血滯是肝纖維化之本，濕、熱、毒邪稽留血分是標。筆者結合眾醫(yī)家思想及長期的臨床經驗，認為：肝纖維化的病位在肝，與脾、腎關系密切；病因病機主要為外邪(六淫及濕熱疫毒、氣滯、痰濕等)損及氣血，導致氣虛血瘀，日久造成氣陰兩虛、瘀血內結之證，即可概括為正虛血瘀之證；治療應扶正祛邪，攻補兼施。筆者針對肝纖維化正虛血瘀的基本病機，總結出治療肝纖維化的基本方——理沖湯加味。若兼有肝郁脾虛、氣機郁滯、濕熱內蘊等證型，可隨癥加減。

2 理沖湯加味的運用

2.1 理沖湯的方義解析

理沖湯出自《醫(yī)學衷中參西錄》上冊，原方由黃芪、白術、黨參、生山藥、天花粉、知母、三棱、莪術、生雞內金組成，主要用于治療治婦女經閉不行，或產后惡露不盡，結為癥瘕。筆者在此基礎上，加鱉甲、當歸、丹參、川芎，用于治療肝纖維化。針對肝纖維化氣陰兩虛、瘀血內結的病因病機，治療以攻補兼施、扶正祛邪為主。方中三棱、莪術破血逐瘀，理氣散結，為君藥。黃芪、黨參、當歸補氣生血，為臣藥。生山藥益氣養(yǎng)陰，補脾潤肺，益腎；生雞內金健脾開胃，化瘀消石；白術益氣健脾，燥濕；天花粉、知母益氣生津，養(yǎng)陰；鱉甲咸寒，軟堅消癥，且養(yǎng)陰以佐制參芪之辛燥；丹參活血化瘀，涼血清心，配合黨參、黃芪等藥，使補而不滯，活血而不傷正。以上7味共為佐藥。川芎辛溫，行氣活血，引藥入肝，直達病所，為使藥。諸藥合用，寒溫并用，攻補兼施，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀散結之效。

2.2 理沖湯的用量加減

若服之胸悶者，去白術，山藥減量；氣弱者，三棱、莪術減量，黃芪、黨參、白術加量；泄瀉者，以白芍代知母，白術加量，可加茯苓、豬苓等；熱者，加生地黃、天冬各適量；涼者，知母、天花粉各減半，或皆不用；涼甚者，加肉桂、附子；瘀血甚者，加生水蛭、土鱉蟲；堅壯者，去山藥；婦女經期或體弱者，三棱、莪術少用或不用；男子勞瘵者，三棱、莪術少用，雞內金加量代之。

2.3 理沖湯藥味的現(xiàn)代藥理作用

現(xiàn)代藥理研究表明:三棱、莪術對肝臟血清學指標等有明顯改善作用[12]；黃芪/當歸(5/1)對小鼠四氯化碳所致肝損害有保護作用,可使小鼠肝損害明顯減輕，壞死面積明顯縮小,肝功能(ALT)值明顯降低，且黃芪多糖(APs)對內毒素中毒小鼠肝臟能量代謝有保護作用[13]；白術能增強免疫力，并有保肝、抗病毒的作用[14]；丹參能促進肝組織的修復與再生，可明顯減輕肝組織壞死和炎癥反應，抑制膜脂質過氧化，抑制ECM的合成及肝星狀細胞的增殖，發(fā)揮保肝及抗肝纖維化的作用[15]；川芎可明顯抑制肝星狀細胞的增殖，以促進ECM降解，從而減少沉淀，改善透明質酸及IV型膠原指標[16]；鱉甲在提高機體免疫力及抗肝纖維化方面有確切可靠的療效[17]。無論是中醫(yī)學理論還是臨床實踐，理沖湯加味均對肝纖維化有改善和治療作用。

2.4 理沖湯的隨癥化裁

辨證論治是中醫(yī)治療的主要過程，即指理-法-方-藥，可簡單概括為辨病機、定方法、下方藥。肝纖維化基本病機為正虛血瘀，亦可兼有肝郁脾虛、氣機郁滯、濕熱內蘊、痰瘀互結等證，故治療應以理沖湯加味為基礎方，隨癥加減。肝郁脾虛者，可加用越鞠丸、木香順氣丸、四逆散、枳術丸等；氣機郁滯者，可加用柴胡疏肝散、下氣湯等；濕熱內蘊者，可用黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯；血瘀甚者，加桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯；痰瘀互結者，加用二陳湯、桃紅四物湯。

3 病案舉例

患者, 男，48歲，2014年6月12日初診。主訴：右脅部隱痛10a余。既往乙肝肝炎小三陽病史10a余，曾行抗病毒治療(口服拉米夫定片)，未定期檢查肝功能及彩超等，現(xiàn)已自行停用抗病毒治療。癥見：右脅部隱痛，勞累后加重，腹脹，口干，納差，頭暈，乏力，夜寐差，不易入睡，夜間汗出，二便可，舌淡，苔少干，脈弦細。肝功能檢查示：谷丙轉氨酶86U/L，谷草轉氨酶74U/L。肝纖維化四項檢查示：層黏連蛋白(LN)186μg/mL，Ⅲ型前膠原(PCⅢ)147μg/L，IV型膠原(Ⅳ-C)90μg/L，透明質酸酶(HA)120mg/L。無創(chuàng)性肝纖維化檢查示：肝臟脂肪含量(CAP) 256dB/m,肝臟硬度(E) 11.6kPa。消化系統(tǒng)彩超檢查示：①肝臟彌漫性病變；②輕度脂肪肝。西醫(yī)診斷：病毒性乙型肝炎慢性中度。中醫(yī)診斷：肝著，辨證為氣陰兩虛、血瘀內阻。治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方予理沖湯加減,處方：黃芪20g,黨參15g，山藥15g,天花粉12g，知母15g，三棱10g，莪術10g，當歸15g,川芎10g，丹參10g，鱉甲10g,生雞內金25g,炒萊菔子15g，酸棗仁15g。7劑。每日1劑，水煎，早、晚分服。同時囑患者忌飲酒，食用清淡、易消化、軟食，勿飽食。2014年6月17日二診：右脅部疼痛減輕，夜間汗出明顯減少，腹脹緩解，納眠均稍好轉，仍時感頭暈，二便可，舌可見少量薄苔，脈弦細。肝功能檢查示：谷丙轉氨酶74U/L，谷草轉氨酶68U/L。守上方，加生白芍15g、五味子15g，以養(yǎng)陰柔肝，繼服7劑。2014年6月24日三診：右脅部疼痛明顯減輕，夜間已無明顯汗出，腹脹不顯，納眠可，頭暈減輕，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈弦。二診方加土鱉蟲10g，以軟堅散結，再服14劑。2個月后隨訪，患者右脅部疼痛消失，夜間已無汗出，納眠可，二便正常。復查肝功能結果正常。肝纖維化四項檢查示：LN124μg/mL,PCⅢ 118μg/L,Ⅳ-C70μg/L,HA97mg/L。無創(chuàng)性肝纖維化檢查示：CAP210dB/m,E8.6kPa。囑患者定期復查，不適隨診。

按 肝纖維化是慢性肝病進行性、彌漫性的組織學病變，國內以病毒性肝炎所致的最常見。中醫(yī)學認為：該病病位在肝，氣虛、血瘀、陰虛為主要病理因素；病機為感受疫毒日久，由氣分及血分，氣虛、血瘀、陰虛夾雜，形成虛實錯雜、本虛標實之證。故給予理沖湯益氣活血，滋陰生津，軟堅散結；加萊菔子消食除脹，增進食欲；加酸棗仁養(yǎng)心安神，養(yǎng)肝斂陰。二診時，加生白芍，味酸，入肝經，有斂陰止汗、養(yǎng)血柔肝之效，常配伍甘草而緩急止痛；五味子味酸收斂，可斂陰止汗，且有保肝、降酶的作用[18]。三診時，加土鱉蟲，咸寒入血，主入肝經，性善走竄，能破血逐瘀、消積止痛，有抗凝血、促纖溶的作用[19]。

4 小 結

目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療肝纖維化尚缺乏安全有效的方法；中醫(yī)學堅持整體觀念和辨證論治的基本原則，采用標本兼顧的治療方法，具有明顯優(yōu)勢和特色。筆者根據(jù)中醫(yī)學理論，治病求本，辨證論治，隨癥加減，運用具有扶正補虛、理氣散結功效的理沖湯加味治療肝纖維化，頗有新意，為中醫(yī)臨床治療肝纖維化提供了新的思路與方法。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)01-0050-04

R

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.24

胡茜茜，碩士研究生，1831375096@qq.com

2014年度河南省中醫(yī)藥科學專項研究課題(2014ZY02053)

2016-11-14；

2016-12-06