浙江省平湖市中醫(yī)院(平湖，314200)

周富明

江涵暾《筆花醫(yī)鏡》雜病從腎論治探析

浙江省平湖市中醫(yī)院(平湖，314200)

周富明

探討江涵暾《筆花醫(yī)鏡》臨證特色，就江氏雜病從腎論治作一歸納，并從夜熱盜汗、滋腎養(yǎng)血法，頭痛耳鳴、滋陰補(bǔ)腎法，善健忘證、交通心腎法，咳嗽喘證、養(yǎng)陰清火法，大便干結(jié)、養(yǎng)陰保津法，小便不利、滋陰降火法，踡臥厥冷、溫補(bǔ)命門法和尿血吐血、滋腎瀉火法等八個(gè)方面加以探討分析，揭示江涵暾氏精于醫(yī)術(shù)，證治獨(dú)特，論述簡(jiǎn)要，切合實(shí)用，對(duì)于臨床頗有指導(dǎo)意義。

筆花醫(yī)鏡 雜病 從腎論治

江涵暾，名秋，字涵暾，號(hào)筆花，浙江歸安(今浙江湖州市)人。官至廣東會(huì)同知縣，素精醫(yī)術(shù)，著有《筆花醫(yī)鏡》，成書于1824年。全書共四卷，采集、融匯諸家學(xué)說(shuō)，論述簡(jiǎn)要，綱目清晰，切合實(shí)用，其中卷一為四診論、內(nèi)傷外感論治，卷二為臟腑證治，卷三、卷四為兒、婦科病證辨治。近期筆者再讀是書，心有所悟，就其雜病從腎證治作一歸納，略抒管見，以求證于同道。

夜熱盜汗，滋腎養(yǎng)血法

夜熱者，常為陰血不足，《證治證繩》卷一謂：“晝則安靜，夜則以熱、煩躁，是陽(yáng)氣下陷入陰中也?！薄堆C論·發(fā)熱》說(shuō)：“血虛者，發(fā)熱汗出，以血不配氣，……夜則發(fā)熱，以夜生血分故也?！北I汗，又稱寢汗，為睡覺(jué)時(shí)出汗，多為虛勞之證，尤以陰虛多見。腎陰不足，虛熱內(nèi)擾，陰液外泄。江涵暾認(rèn)為，“腎者，天一之水，先天之本也，……其體常虛”，夜熱、盜汗乃“虛火”、“虛熱”所為，故在治療時(shí)應(yīng)以滋腎養(yǎng)血為主。如以夜熱為主者，為腎陰虛損，陰血不足，虛火偏盛，以滋陰養(yǎng)血為治，選“四物湯加丹皮、地骨皮、青蒿主之”。若以盜汗為主者，腎陰不足，虛熱內(nèi)擾，迫汗外泄，以滋陰固本為治，選“生地黃煎(生地、當(dāng)歸、炙黃芪、麻黃根、浮小麥、炙甘草、黃連、黃芩、黃柏)、八珍湯，加黃芪、北五味并主之”。生地黃煎“治陰火盜汗”，合八珍湯益氣養(yǎng)血固其本，黃芪(二方中均已有之)與北五味相伍扶元固澀，合而用之，滋腎陰、養(yǎng)氣血，固陰液，則盜汗自止。

頭痛耳鳴，滋陰補(bǔ)腎法

頭痛作為病證名，首見于《內(nèi)經(jīng)》。頭為諸陽(yáng)之會(huì)、精明之府，五臟六腑之氣血皆會(huì)于此，故凡外感六淫，臟腑內(nèi)傷皆可導(dǎo)致頭痛。《素問(wèn)·奇病論》曰“頭痛……當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主”，指出了太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)頭痛的癥狀，是由外感引起。內(nèi)傷所致者，《素問(wèn)·五臟生成篇》謂“頭痛巔頂，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陽(yáng)，甚則入腎”，是肝腎不足，陰虛于下，陽(yáng)亢于上，故令人頭痛。耳鳴有肝火上逆，或痰火所致者，多為實(shí)證；虛證者大多為腎精不足，或中氣下陷。臨證所見以腎精不足為多，江涵暾氏認(rèn)為頭痛、耳鳴，“血不能充髓海也”，所謂腎主骨，生髓，通于腦。故治療以滋陰補(bǔ)腎為主，常選六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎、填精充髓取效。若偏于耳鳴為主者，是“血虛火旺也”，應(yīng)以“六味地黃丸加牛膝、知母主之”。六味地黃湯為滋陰補(bǔ)腎之劑，因“血虛火旺”，故加牛膝以“填骨髓、除腦中痛”(《別錄》語(yǔ))，且能“能引諸藥下行”(《本草衍義補(bǔ)遺》語(yǔ))，直達(dá)病所，以除“血虛而熱”之證；加知母滋陰降火，王好古所謂“滋腎水，治命門相火有余”是也，諸藥合用，有滋腎水、填精髓、清虛火之功。

善健忘證，交通心腎法

健忘，又稱喜忘、善忘、多忘，最早見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問(wèn)·五常政大論》謂：“太陽(yáng)司天，寒氣下臨，心氣上從……善忘?！钡鳛椴∽C名，首見于《太平惠圣方》(見《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》P724)。嚴(yán)用和《濟(jì)生方·健忘論治》云：“夫健忘者，常常喜忘是也。蓋脾主意與思，心亦主思。思慮過(guò)度，意舍不清，神官不職，使人健忘。治之之法，當(dāng)理心脾?！碧崾局卦谡{(diào)理心脾，并制歸脾湯治之。而李中梓《醫(yī)宗必讀·健忘》謂“心不下交于腎，則火亂其神明；腎不上交于心，精氣伏而不用。……故補(bǔ)腎而使之時(shí)上，養(yǎng)心而使之善下，則神氣清明，志意常治，而何健忘之有”，認(rèn)為健忘緣于心腎不交。江氏從前賢諸家中汲取精華，認(rèn)為健忘既與心腎相關(guān)，“健忘者，心腎不交也”,但亦與心脾有關(guān)，故選方以“歸脾湯、十補(bǔ)丸主之”。從選方看，歸脾湯以補(bǔ)心益脾、養(yǎng)血安神為主，“十補(bǔ)丸(黃芪、白術(shù)、萸肉、杜仲、續(xù)斷、棗仁、大熟地、人參、當(dāng)歸、白芍、遠(yuǎn)志、茯苓、山藥、北五味、龍骨、牡蠣)，治氣血大虧之癥”。此方與《濟(jì)生方》之十補(bǔ)丸、《和劑局方》之十補(bǔ)丸比較，少了附、桂、鹿茸等大溫大熱類藥味，但從《筆花醫(yī)鏡》所載十補(bǔ)丸藥味分析，具有補(bǔ)腎益精、養(yǎng)心寧神之功，故能使心腎交泰，水火既濟(jì)，精足神昌，健忘自可向愈。稍后與江氏同時(shí)代的林佩琴在其編著的《類證治裁》(1851年成書)亦主張“治健忘者，必交其心腎，使心之神明，下通于腎，腎之精華，上升于腦，精能生氣，氣能生神，神定氣清，則鮮遺忘之失”，是否受江涵暾氏《筆花醫(yī)鏡》的影響所為，待考。

咳嗽喘證，養(yǎng)陰清火法

咳嗽是肺系疾患的一個(gè)常見證候。外感或內(nèi)傷等多種病因，導(dǎo)致肺氣失于宣發(fā)、肅降時(shí)，均會(huì)引起咳嗽?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》謂：“咳謂無(wú)痰而有聲，……嗽是無(wú)聲而有痰，……咳嗽謂有痰而有聲?！痹谂R床很難將兩者截然分開，因此一般通稱咳嗽。《素問(wèn)·宣明五氣篇》謂：“五氣所病，……肺為咳?！笨人噪m為肺系疾病的主要癥狀之一，但“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”(《素問(wèn)·咳論篇》語(yǔ))，因此就有了以臟腑命名的肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳等。肺為咳嗽發(fā)生的部位，其他臟腑病變同樣會(huì)影響肺的功能而導(dǎo)致咳嗽。而“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”，為陽(yáng)虛金不生水，水泛為痰，陰虛則真陰枯竭，腎火刑金。所以江涵暾氏認(rèn)為“咳嗽者，虛火爍金也”，并以“六味地黃丸加白蜜胡桃主之”。六味地黃湯為滋陰補(bǔ)腎之劑，胡桃味甘，氣溫，無(wú)毒，入腎經(jīng)，《本草綱目》謂其有“補(bǔ)氣養(yǎng)血、潤(rùn)肺化痰、益命門”之功，白蜜有清火、解毒、潤(rùn)肺、化痰作用，上述六味地黃丸加白蜜胡桃合用，具有滋陰補(bǔ)腎、清火解毒、潤(rùn)肺化痰功效，從而起到治療因虛火爍金引起的咳嗽的作用。喘即氣喘，以氣息迫促為其主要表現(xiàn)，病位于肺，與肺脾腎有關(guān)，尤與腎關(guān)系密切。但也有虛實(shí)之分，朱丹溪《脈因證治》謂“實(shí)喘氣實(shí)肺盛，虛喘由腎虛”。江涵暾氏認(rèn)為“喘者，水虧火炎也”，腎虛往往腎陰不足，陰虛則火炎于上，故應(yīng)以滋陰降火法治，以“知柏八味丸主之”為宜，此即趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》所謂“滋其陰即所以降火，補(bǔ)北方正所以瀉南方”也。

大便干結(jié)，養(yǎng)陰保津法

大便干結(jié)即便秘，大便秘結(jié)不通，指排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，或雖不延長(zhǎng)而臨廁努掙難下者?！吨T病源候論·大便不通候》云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液枯竭，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也?！庇种^“邪在腎亦令大便難”。指出便秘的原因很多，三焦五臟，包括邪在腎皆令便秘。所以《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》說(shuō)：“金匱真言論云北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎；又云腎主大便，大便難者，取足少陰。夫腎主五液，津液潤(rùn)則大便如常，若饑飽失節(jié)，勞役過(guò)度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥?！笨梢姳忝嘏c腎陰不足關(guān)系密切?！兜は姆āぴ锝Y(jié)》指出：“燥結(jié)血少不能潤(rùn)澤，理宜養(yǎng)陰，”并謂“腸胃受風(fēng)，涸燥秘澀”，治療上不可妄用攻下，否則“津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”。因而，江涵暾氏謂“大便結(jié)者，血虛液枯也”，其認(rèn)為陰血不足，不能下潤(rùn)大便。而陰血虛的根源在腎，所謂“腎者，天一之水，先天之本也，……蒸化谷食”，當(dāng)腎之不足，失于“蒸化谷食”時(shí)，脾運(yùn)失司，氣血生化無(wú)源，血虛液枯，因此，其選用“六味地黃丸加白蜜胡桃主之”，以養(yǎng)真陰、保津液來(lái)保持大便通暢。若“大便秘者”用“六味地黃丸加白蜜胡桃”不效者，可考慮“大承氣湯主之”，但應(yīng)中病即止。這與《證治匯補(bǔ)·秘結(jié)》所說(shuō)“大抵以養(yǎng)血清熱為先，急攻通下為次”相吻合。

小便不利，滋陰降火法

小便不利作為病證名，出自《金匱要略》痙濕暍病等篇，是小便量減少，排出困難的統(tǒng)稱。正常情況下，小便的通暢有賴于三焦的氣化，而三焦的氣化，則源于腎所藏的精氣。腎主水液，人體內(nèi)水液的分布與排泄，全賴腎的氣化作用，腎的氣化正常，則開闔有度，若腎的氣化功能失常，則關(guān)門開闔不利，就會(huì)出現(xiàn)小便不利，亦或小便不禁?！吨x映廬醫(yī)案·小便不通》云：“小便之通與不通，全在氣之化與不化。然而氣化二字難言之矣，……有有陰無(wú)陽(yáng)而陰不生者，用八味丸、腎氣湯，引入命門，熏蒸而化之，有因無(wú)陰而陽(yáng)無(wú)以化者，用六味丸、滋腎丸，壯水制陽(yáng)光而化之?！傊尾”厍笃浔?。”江涵暾氏認(rèn)為，“小便不利者，水少也”，“少水也”，為腎虛熱蒸，故而小便不利，因此用“滋腎丸主之”，其嘗謂“滋腎丸，治下焦血熱，用此滋陰化氣”，以起到壯水以制陽(yáng)光之作用。滋腎丸共三味，“黃柏、知母各二兩，肉桂一錢，煉蜜為小丸”，此方為李東垣《蘭室秘藏》方，善治腎虛蒸熱及下焦熱邪。方中黃柏苦寒微辛，瀉膀胱相火，補(bǔ)腎水不足，入腎經(jīng)血分；知母辛苦微寒，上清肺金，下潤(rùn)腎燥而滋陰，入腎經(jīng)氣分，二藥配伍，相須而行，為補(bǔ)水之良劑；肉桂辛熱，借以反佐，為少陰引經(jīng)，寒因熱用，所謂降火之中而能化氣利水也。

踡臥厥冷，溫補(bǔ)命門法

厥冷，指四肢厥冷，也稱四肢逆冷；踡臥是因畏寒而嗜睡。類此，《內(nèi)經(jīng)》稱為“寒厥”、“四逆”?！秱摗へ赎幤氛J(rèn)為：寒厥，“手足逆冷是也”，乃“陰陽(yáng)氣不相順接”，陽(yáng)虛陰盛所致。江涵暾氏謂：“踡臥厥冷者，火衰也。”據(jù)其“火衰也”，且以“右歸飲、理中湯并主之”意，以方測(cè)癥，見癥應(yīng)以手足厥冷，惡寒踡臥，或下利清谷，口不渴，指甲青暗、脈象微細(xì)等命門火衰、脾陽(yáng)虛寒之證?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》謂：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！笔悄I陽(yáng)虛極，陽(yáng)氣衰微，無(wú)力鼓動(dòng)血行，則脈微；陰血不足，脈道不充，則脈細(xì)；腎陽(yáng)不振，陰寒內(nèi)盛，神失所養(yǎng)，則但欲寐。但欲寐是精神萎靡不振而呈似睡狀態(tài)，是少陰之陽(yáng)已虛至極的表現(xiàn)。諸癥合參，是腎陽(yáng)不足，陽(yáng)衰陰勝，故以溫陽(yáng)祛寒為治，選右歸飲合理中湯治之。竊以為之所以用右歸飲與理中湯并主之，右歸飲溫補(bǔ)腎陽(yáng)以治根本，因腎陽(yáng)火衰，會(huì)致太陰脾氣虛寒，加理中湯以溫中散寒，補(bǔ)氣健脾，既為太陰少陰同治，又是防太陰少陰傳變之舉，所謂“有命門火，蒸化谷食”，氣血有源，病去無(wú)遺。

尿血吐血，滋腎瀉火法

尿血是指小便中混有血液、甚至血塊的病證，《內(nèi)經(jīng)》稱尿血為溺血、溲血。《素問(wèn)·氣厥論》謂：“胞移熱于膀胱，溺血?！薄端臅r(shí)刺逆從論》說(shuō)：“少陰……澀則病積，數(shù)溲血?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病》篇最早提出尿血二字，“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。”指出尿血的病因是熱，病位于下焦?！妒セ莘健ぶ文蜓T方》則對(duì)尿血的主要病機(jī)作了論述，“夫尿血者，是膀胱有客熱，……血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也?！蹦蜓獮闊崴拢瑵B于脬內(nèi)，血隨尿流于體外。江涵暾氏則明確認(rèn)為，“小便血出者，腎水熱也”，良由腎陰不足，陰虛火旺，灼傷陰絡(luò)，血隨尿出，亦有心火內(nèi)盛而移熱于下焦者，所謂“心象有熱，結(jié)于小腸，故小便血也”(《諸病源候論·小便血候》語(yǔ))。此與濕熱結(jié)于下焦者不同。如為“濕熱結(jié)于下焦”者，是“小便混濁”，宜“萆薢分清飲主之”。因是腎水有熱，或心火灼盛，故滋陰清熱以寧絡(luò)，“生地黃湯主之”。方中生地滋腎清熱涼血，芩、連清上焦之熱，黃柏苦寒沉降，善清下焦之火，炙黃芪、當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥和營(yíng)，麻黃根滋陰固虛，浮小麥善清虛熱，諸藥合用，共湊滋腎固本、涼血和營(yíng)、清熱瀉火之功。江涵暾氏嘗謂：“吐血者，血虛血熱也，生地地黃湯主之?！蹦藶殛幪摶鹜?，或濕熱傷胃，或肝火犯胃而吐血者，為熱為火所因，誠(chéng)如嚴(yán)用和《濟(jì)生方》謂：“血之妄行也，未有不因熱所發(fā)，蓋血得熱淖溢，血?dú)饩銦?，血隨氣上，乃吐血也?！惫蚀耍宰剃帪a火治吐血，合理合法！

注：文中引文，除注明者外，均為《筆花醫(yī)鏡》卷二“臟腑證治”篇。

AnExplorationonKidneyTreatmenttoInternalComplexDiseasesofJIANGHan-tun′sBiHuaYiJing

ZHOU Fu-ming

(Pinghu Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Pinghu 314200, China)

This paper discusses clinical features in JIANG Han-tun′sBiHuaYiJing. JIANG′s kidney treatment on various diseases was concluded in analysis from eight views including nourishing kindey blood to insomnia with night sweat ,supplementing kindey yin to headache and tinnitus, balancing kidney and heart to amnesia, decreasing pathogenic fire with yin nourishment to cough and asthma,conserving yin with body fluid to dry stools, reducing pathogenic fire with yin supplement to difficulty urinating, warming kidney fire to fatigue and feeling cold, excreting pathogenic fire with kidney nourishment to hematuria and haematemesis . It has shows that JIANG was excellent at traditional Chinese medicine. And it has attached guidance importance for his unique diagnosis treatment, brief explanation, realistic practices.

BiHuaYiJing； internal complex diseases； kidney treatment

R249

A

1006-4737(2017)06-0012-04

2017- 03- 10)