黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(哈爾濱，150040)

張 濤 常存庫(kù)△

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

王旭高辨治噎膈醫(yī)案探析

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(哈爾濱，150040)

張濤常存庫(kù)△

王旭高不僅善治肝病，而且對(duì)于噎膈的治療亦有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)對(duì)《王旭高臨證醫(yī)案》“噎膈反胃門”篇中的噎膈醫(yī)案進(jìn)行探析，歸納總結(jié)其辨治噎膈的經(jīng)驗(yàn)為：噎膈之證，痰為之根；噎膈之證，氣郁為多。對(duì)于中醫(yī)噎膈臨床治療具有參考意義和價(jià)值。

王旭高 噎膈 辨治經(jīng)驗(yàn)

王旭高，名泰林，字旭高，清代著名醫(yī)家。精研內(nèi)難，宗仲景之學(xué)，師古而不泥，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，精于瘍科、內(nèi)科，以善治肝病而聞名于世，然對(duì)噎膈病的辨治亦有其獨(dú)特之處。著作有《王旭高醫(yī)書六種》、《醫(yī)學(xué)芻言》和《王旭高臨證醫(yī)案》等?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》是其診療實(shí)踐的記錄，真實(shí)反映了其辨治疾病的經(jīng)驗(yàn)。書中“噎膈反胃門”篇共計(jì)27則醫(yī)案，其中噎膈醫(yī)案18則，茲結(jié)合醫(yī)案分析王旭高辨治噎膈病的經(jīng)驗(yàn)如下。

噎膈之證，痰為之根

1.寒痰阻滯，溫化寒痰

盛，氣郁痰凝，胸中失曠，背寒脊痛，納少哽噎。甚則吐出。膈癥之根。旋復(fù)花、桂枝、瓜蔞皮、杏仁、竹茹、代赭石、薤白頭、半夏、茯苓。又，諸恙仍然，痰稍易出。 桂枝、瓜蔞皮、干姜、薤白頭、陳皮、杏仁、旋復(fù)花、生鹿角、竹茹、枇杷葉。又，服溫通陽(yáng)氣之藥，嘔出寒痰甚多，未始不美，惟納食哽噎之勢(shì)未除。仍以溫通，再觀動(dòng)靜。 川熟附、桂枝、薤白頭、半夏、陳皮、杏仁、桃仁、瓜蔞仁、姜汁、韭菜根汁。又，上焦吐者從乎氣，中焦吐者因乎積。此納食哽噎，少頃則吐出數(shù)口，且多清水粘痰，是有痰積在中焦也。然究屬膈癥之根。 川熟附、半夏、瓦楞子、陳皮、蘇子、萊菔子、旋復(fù)花、白芥子、桃仁、蓽撥。(《王旭高臨證醫(yī)案》“噎膈反胃門”21案)[1]

此案，寒痰傷陽(yáng)則背寒，痰阻于胸膈則納少哽噎，甚則吐出。故王氏初診立溫通胸陽(yáng)之法，以桂枝、薤白頭之辛溫驅(qū)寒通氣，合瓜蔞皮、半夏則仿仲景瓜蔞薤白半夏湯意，以祛凝于胸中之寒痰，以治膈之根。以旋復(fù)花、代赭石降其逆氣，是為治標(biāo)之設(shè)。又診則加干姜、生鹿角以增強(qiáng)其溫通陽(yáng)氣之功。三診以川熟附易生鹿角，繼續(xù)溫通。四診則辨寒痰積于中焦，著重增強(qiáng)溫補(bǔ)中焦之力，于是仍用川熟附以溫陽(yáng)，另加蓽撥一味，《本草蒙筌》謂蓽撥“味辛，氣大溫”，“消宿食下氣，除胃冷溫中”[2]，此處用之以溫暖中焦甚宜，蘇子、萊菔子、白芥子三子合用，降逆氣又祛痰，陳皮理氣化痰。如此寒痰阻滯，溫化寒痰，膈癥之根遂除。

2.痰火凝結(jié)，清熱化痰

趙，氣水郁結(jié)成痰，噎膈礙食，食入輒嘔清水米粒。病在胃之上脘。降氣化痰之藥，須擇不燥者為宜。 瓜蔞仁、半夏曲、川貝、橘紅、丁香、蛤殼(青黛三分，同研包)、白蜜、枇杷葉、竹茹、蘆根、生姜汁(沖服)。復(fù)，“諸沖上逆，皆屬于火”，食入即吐是有火也。 川連、半夏、蘇梗、制大黃、竹茹、枇杷葉。(《王旭高臨證醫(yī)案》“噎膈反胃門”11案)[1]

此案，初診以膈癥之根(痰)在胃之上脘，故王氏治以降氣化痰，須擇不燥者，是恐燥助痰火也。半夏用曲，一者降逆化痰，一者消食和胃；瓜蔞仁、川貝、竹茹、蘆根皆甘寒之品而不燥；枇杷葉苦平，和胃降逆，亦不燥；縱有橘紅、丁香辛燥之品，有白蜜甘潤(rùn)之品緩之，亦不燥；生姜汁化痰而降逆氣，青黛苦寒，合海蛤殼以成清熱化痰之功。二診因痰火亢盛，食入即吐，遂立清瀉火熱，佐以化痰之法。川連苦寒以瀉痰火，大黃用制者，是減其瀉下之力，而增其清化濕熱之功，竹茹甘寒，清熱化痰，半夏一者以降陽(yáng)明上逆之氣而止吐，一者以燥濕化痰以治膈癥之根，蘇梗、枇杷葉疏理氣機(jī)以降利中焦之逆氣。此案痰火凝結(jié)，王氏故以清熱化痰治之，謹(jǐn)遵經(jīng)旨，用藥精當(dāng)。

3.痰氣交阻，祛痰理氣

某，瘧后痰氣阻滯胃脘，清陽(yáng)不升。作呃，納食輒嘔，防成膈癥，且與仲景化痰鎮(zhèn)逆再商。 旋復(fù)花、代赭石、淡干姜、法半夏、赤苓、制香附、丁香、柿蒂。(《王旭高臨證醫(yī)案》“噎膈反胃門”15案)[1]

此案，痰氣交阻是作嘔、納食輒嘔之病機(jī)，已有膈癥漸成之兆。治當(dāng)理氣祛痰以治其本，降逆止嘔以治其標(biāo)。故王氏遵仲景意，先予化痰鎮(zhèn)逆，方擬仲景旋覆代赭石湯加減。仲景《傷寒論》旋覆代赭石湯原文“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噯氣不除者，旋覆代赭石湯主之”[3]，方以旋復(fù)花、代赭石為主藥，降逆胃氣。此處，以旋復(fù)花、代赭石、丁香、柿蒂降上逆之胃氣以治其標(biāo)，法半夏一者以降陽(yáng)明之逆氣以止嘔，一者以燥濕化痰以治膈癥之根本，一藥兩用，標(biāo)本兼顧，淡干姜暖胃氣，赤苓甘淡滲濕，《本草綱目》謂香附“利三焦，解六郁”[4]，此處用之以解痰中之郁氣，使氣暢郁舒。痰氣交阻，化痰為要，理氣更為重要，故王氏于化痰鎮(zhèn)逆之中，佐以理氣解郁之品。

噎膈之證，氣郁為多

1.氣郁所致，解郁為要

胡，氣郁中焦，得食則嘔，已延匝月，慮成膈證。 川連吳萸炒、白術(shù)、半夏、藿香、陳皮、焦六曲、香附、茯苓、郁金、白蔻仁。(《王旭高臨證醫(yī)案》“噎膈反胃門”2案)[1]

李，寒熱咳嗽，一載有余，咳痰帶血。飲食沃噎，胸膈阻窒，又成噎膈。此必兼挾氣郁而成。今且和胃降氣，冀其血止噎減為妙。 旋復(fù)花、半夏、杏仁、丹皮、橘紅、茯苓、郁金、瓜蔞霜、蔻仁、竹茹、枇杷葉。(《王旭高臨證醫(yī)案》“噎膈反胃門”17案)[1]

陳，卒然心痛，納食哽塞，粥飲猶可。此心氣郁結(jié)，防變膈證。 瓜蔞仁、薤白頭、旋復(fù)花、川貝母、伏神、半夏、桔梗、遠(yuǎn)志肉、竹茹。(《王旭高臨證醫(yī)案》“噎膈反胃門”18案)[1]

胡案為氣郁中焦，李案為氣郁在先，陳案為心氣郁，三案皆氣郁所致之噎膈，故王氏治療皆從解郁理氣著手。胡案王氏遣藥解中焦郁氣，《本草備要》謂郁金“行氣解郁”[5]，《本草綱目》謂香附“利三焦，解六郁”[4]，因此香附、郁金皆為解除氣郁所設(shè)，陳皮、茯苓、白術(shù)、焦六曲、半夏健運(yùn)中焦，降陽(yáng)明逆氣，白蔻仁、藿香化濕和胃，防濕聚成痰。李案王氏遣藥解郁降逆，丹皮、郁金皆血中氣藥，解血中郁氣，丹皮且能清血中伏火以涼血止血，旋復(fù)花、枇杷葉降利氣機(jī)，半夏、橘紅、茯苓、竹茹仿溫膽湯意，燥濕化痰，蔻仁和胃化濕，瓜蔞霜祛痰止咳，杏仁宣降肺氣以止咳。如此遣藥組方，收解氣郁、防膈癥、止咳血之功效。陳案王氏遣藥解心氣郁結(jié)，《名醫(yī)別錄》謂薤白頭“溫中，散結(jié)”[6]，《藥品化義》謂遠(yuǎn)志“豁痰利竅，使心氣開通”[7]，因此王氏用此二藥開通心氣郁結(jié)，余藥瓜蔞仁、川貝母、半夏、竹茹皆祛痰之品，旋復(fù)花、桔梗宣降氣機(jī)，伏神用以寧心安神。氣膈之病，非理氣解郁不能解，故王氏在治療噎膈，氣郁所致者，皆入理氣解郁之品。

2.營(yíng)虧氣郁，養(yǎng)營(yíng)理氣

張，營(yíng)陰虛，故內(nèi)熱少寐。氣火逆，故咽喉梗塞。擬四物以養(yǎng)其陰，四七以理其氣。 大生地砂仁拌、蘇梗、茯苓、當(dāng)歸、川樸、北沙參、白芍、半夏、棗仁、姜竹茹、枇杷葉。(《王旭高臨證醫(yī)案》3案)[1]

此案，營(yíng)陰虛則內(nèi)熱生而少寐，氣郁則挾虛火上逆而梗塞，梗塞者，梗阻噎塞，為噎膈病。故王氏以四物養(yǎng)營(yíng)陰清熱安寐，以四七理氣郁降逆氣?！侗静菝审堋分^川芎“味辛，氣溫”[2]，此處用四物湯去川芎，是不用川芎之辛燥助火，《本草蒙筌》謂生地黃“味苦、甘，氣寒”，“涼心火血熱”，“五心煩熱堪驅(qū)”[2]，此處用四物湯以生地黃易熟地黃，是用生地黃之甘寒養(yǎng)營(yíng)陰而清虛熱，砂仁拌者，是恐生地礙胃。半夏、厚樸、茯苓、蘇梗皆四七湯主藥，半夏燥濕化痰，又降逆止嘔，茯苓健脾滲濕以杜生痰之源，蘇梗、厚樸皆疏理氣機(jī)之品，以降逆氣，竹茹清化痰熱，姜制者，降逆氣，枇杷葉清降，北沙參甘寒，益氣養(yǎng)營(yíng)陰兼清虛熱，《藥品化義》謂酸棗仁“若膽虛血少，心煩不寐，用此使肝膽血足，則五臟安和，睡臥自寧”[7]，此處用酸棗仁治不寐頗合病機(jī)。如此養(yǎng)營(yíng)陰，理氣機(jī)，自然營(yíng)陰復(fù)，氣機(jī)暢，而無(wú)噎膈之慮。

噎膈是“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難治病之一，治療頗為棘手，被歷代醫(yī)家所重視。王旭高治療噎膈，具有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痰是噎膈之病根，有寒痰、痰火、痰氣等不同，并認(rèn)為噎膈一證，氣郁者居多，治法多解郁理氣。因此，王旭高辨治噎膈的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于臨床醫(yī)家治療噎膈病頗有參考價(jià)值和意義。

[1] 王旭高. 王旭高臨證醫(yī)案[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：112，114，115，116.

[2] 陳嘉謨. 本草蒙筌[M]. 山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2015：25- 26，62，174.

[3] 成無(wú)己. 注解傷寒論[M]. 北京：商務(wù)印書館，1955：131.

[4] 錢超塵，董連榮. 《本草綱目》詳譯·上[M]. 太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1999：707.

[5] 汪昂. 本草備要[M]. 余力，陳贊育，校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998：73.

[6] 陶弘景. 名醫(yī)別錄[M]. 尚志鈞，輯校.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：200.

[7] 賈所學(xué). 藥品化義[M]. 李延罡，補(bǔ)訂.王小崗，鄭玲，校注.北京：中醫(yī)古籍出版社，2012：61，62.

AnAnalysisofMedicalCasesonWANGXu-gao′sSyndromeDifferentiationTreatmenttoCardiacSpasm

ZHANG Tao, CHANG Cun-ku

(Heilongjiang University of Chinese Medicine,Ha′erbin 150040, China)

WANG Xu-gao was not only good at treating patients with liver diseases, but also having unique clinical experience on therapy to cardiac spasm. ByMedicalCasesofWANGXu-gao′sonClinicalPractices, this paper analyzes medical cases of cardiac spasm to conclude syndrome differentiation experiences: phlegm as the main pathogenic factor and Qi-stasis as the main pattern, which has reference values in clinical treatment to cardiac spasm in traditional Chinese medicine.

WANG Xu-gao；cardiac spasm； syndrome differentiation experiences

△通訊作者

R256.32

A

1006-4737(2017)06-0032-03

2017- 03- 10)