陶一明，王志明

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410008）

自1999年美國疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）正式頒布外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）預(yù)防指南至今，歷經(jīng)了近20年的臨床實(shí)踐[1]。一些SSI預(yù)防措施得以改進(jìn)，已有強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并在多個(gè)指南達(dá)成共識，但是有些僅為經(jīng)驗(yàn)，指南仍然存在臨床應(yīng)用懸而未解的問題。新近Berríos-Torres等[2]通過分析了5487項(xiàng)有關(guān)SSI相關(guān)研究結(jié)果，還參考了104項(xiàng)外科感染的專家意見，并對上一版本引用的170項(xiàng)研究進(jìn)行跟蹤報(bào)道，主要針對手術(shù)中的14個(gè)核心領(lǐng)域，根據(jù)最全最廣泛最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，給出了證據(jù)級別和推薦等級，最終得出了42條指南建議，這其中包括廣泛應(yīng)用的手術(shù)皮膚準(zhǔn)備、無菌手術(shù)貼膜及預(yù)防抗生素使用等，指南研究成果發(fā)表在外科領(lǐng)域頂級雜志《JAMA Surgery》。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、美國美國外科感染協(xié)會（Surgical Infection Society，SIS）、CDC對指南發(fā)布推薦[3]，凸顯新指南的重要性和權(quán)威性。為此，現(xiàn)就文獻(xiàn)指南更新的重要觀點(diǎn)作一解讀，以引起外科同行對此重視，改進(jìn)臨床實(shí)踐工作，探索適合我國國情的SSI預(yù)防治療策略。

1　準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，術(shù)前沐浴可以不使用抗菌產(chǎn)品

研究表明，術(shù)前使用殺菌劑沐浴可減少皮膚上細(xì)菌數(shù)量。但是，2項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)對使用含40%氯己定產(chǎn)品沐浴是否可以降低SSI風(fēng)險(xiǎn)并未得出明確的結(jié)論。英國國家健康與臨床卓越研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）的SSI預(yù)防指南、英國衛(wèi)生部門發(fā)布的高干預(yù)性醫(yī)療行為（high impact intervention，HII）指南均提出使用香皂沐浴即可。更新的2017版SSI推薦在在手術(shù)前晚上，對患者進(jìn)行全身沐浴，或者肥皂（抗菌與否均可）或消毒液擦拭。目前國內(nèi)許多醫(yī)院的病房具備術(shù)前沐浴的條件實(shí)施，這一措施可以得以推廣。

2　手術(shù)部位皮膚消毒液以酒精為主

在以往指南中羅列了洗必泰、酒精、對氯間二甲苯酚、碘酒或碘伏和三氯生均可作為術(shù)前皮膚消毒的消毒劑。2014年美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）和美國感染病學(xué)會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）發(fā)布的SSI的預(yù)防指南更新的內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)術(shù)前使用的消毒液中應(yīng)包含酒精，實(shí)際上目前國內(nèi)單純使用不含酒精的III型安爾碘進(jìn)行皮膚消毒者不在少數(shù)。更新的2017版SSI指南中通過對近年文獻(xiàn)的總結(jié)，提出應(yīng)用酒精。強(qiáng)調(diào)如無禁忌證則術(shù)前使用含酒精的消毒液常規(guī)消毒皮膚，聚維酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳選擇。推薦在大部分手術(shù)時(shí)，在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)用以酒精為主的消毒液進(jìn)行消毒。

3　手術(shù)切口保護(hù)貼膜被證實(shí)無預(yù)防SSI效果，故新指南不推薦使用

通常認(rèn)為使用切口保護(hù)膜，在保證貼合程度緊密前提下，皮膚微生物引起的傷口污染就不會發(fā)生[4]。但已有充分證據(jù)顯示使用無抗菌成分的切口保護(hù)貼膜增加SSI風(fēng)險(xiǎn)，可能與促進(jìn)皮膚細(xì)菌易位有關(guān)，而即便使用含抗菌成分的貼膜，對預(yù)防SSI也并無作用。新指南指出任何手術(shù)傷口感染都沒有必要使用塑料手術(shù)貼膜，不管其有沒有抗菌成分。明確提出無抗菌成分的切口保護(hù)膜能增加SSI風(fēng)險(xiǎn)，而含抗菌成分（如胺碘酮）的保護(hù)膜對SSI發(fā)生率無影響。筆者體會術(shù)中改變切口時(shí)，手術(shù)切口保護(hù)膜存在操作不方便及松動情況。我國臨床常見使用切口保護(hù)貼膜，擯棄手術(shù)切口保護(hù)貼膜是否符合我國國情還有待進(jìn)一步商榷。

4　術(shù)中抗生素灌洗并不能降低手術(shù)切口感染率，外科技術(shù)仍然是影響切口感染的關(guān)鍵

NICE指南不推薦使用滅菌生理鹽水對切口及腔體進(jìn)行無菌灌洗，推薦如須進(jìn)行灌洗，應(yīng)使用稀釋的聚維酮碘溶液而非滅菌生理鹽水或蒸餾水灌洗。但更新的2017版SSI指南不推薦進(jìn)行額外的皮膚抗感染預(yù)處理。筆者體會關(guān)閉切口前國內(nèi)很多醫(yī)生還習(xí)慣以滅菌鹽水沖洗傷口，而實(shí)際上這對于降低SSI風(fēng)險(xiǎn)無效。外科技術(shù)仍然是影響切口感染的關(guān)鍵，手術(shù)切口中電刀的使用，應(yīng)該盡可能減少組織損傷。另外，縫合消除潛在的死腔，也可以有效防止污染區(qū)域的傷口感染。

5　切口保護(hù)器、抗菌縫線、以及術(shù)后抗菌敷料的使用

2011版美國CDC和醫(yī)院感染控制實(shí)踐顧問委員會（HICPAC）指南中首次提到切口保護(hù)器在預(yù)防SSI中的作用，強(qiáng)調(diào)了抗菌縫線在預(yù)防SSI中的作用。然而，近期1篇對7項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析顯示，是否使用抗菌縫線對SSI的發(fā)生率及切口裂開率均無顯著影響，故并不推薦常規(guī)使用抗菌縫線，其作用還有待進(jìn)一步研究。目前證據(jù)表明在其他手術(shù)中切口保護(hù)器無法顯著降低SSI發(fā)生率，故僅推薦在胃腸道和膽道手術(shù)中使用。更新的2017版SSI指南中指出術(shù)后抗菌敷料并不降低SSI的發(fā)生，故不推薦使用。

6　全身或局部預(yù)防性使用抗生素

一般認(rèn)為，清潔手術(shù)不需預(yù)防性使用抗生素。更新指出，額外的腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后感染發(fā)生。在清潔和清潔-污染手術(shù)時(shí)，關(guān)腹后不需要給予額外的抗生素。即使有引流的情況下也不需要。此外術(shù)中追加使用抗生素能夠預(yù)防手術(shù)部位感染缺乏循證證據(jù)證明，故不推薦。但是剖腹產(chǎn)手術(shù)，在開刀前就可進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。

7　不再禁止輸注血制品作為預(yù)防手術(shù)感染的治療方法

近年來，圍手術(shù)期是否適宜輸注含有白細(xì)胞的異體血制品備受關(guān)注，且爭論不休。以往指南中已經(jīng)認(rèn)識到輸血幾乎影響了免疫功能的每個(gè)環(huán)節(jié)，最主要的是巨噬細(xì)胞功能。但尚無科學(xué)證據(jù)顯示減少對手術(shù)患者進(jìn)行輸血與減少切口或器官（組織）SSI發(fā)生危險(xiǎn)之間有任何關(guān)聯(lián)。因此更新指南提出，在外科患者，不要把停用必要的血液制品作為預(yù)防SSI的一種方法。

8　術(shù)中術(shù)后應(yīng)該保持血糖水平穩(wěn)定的重要性

血糖水平增高是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的一個(gè)危險(xiǎn)因素，且獨(dú)立于糖尿病這個(gè)因素。在1999年后的大量研究已經(jīng)達(dá)成共識。明確了血糖控制的具體水平，提出麻醉清醒后18～24 h內(nèi)血糖應(yīng)控制到＜10 mmol/L，同時(shí)強(qiáng)調(diào)不應(yīng)過分控制血糖，否則有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，可能增加不良轉(zhuǎn)歸的發(fā)生率。對于非糖尿病患者，更新推薦的血糖控制目標(biāo)是術(shù)中術(shù)后應(yīng)該保持血糖穩(wěn)定, 對于非糖尿病患者，目標(biāo)血糖＜11 mmol/L即可減少術(shù)后感染可能。

9　閉合切口后持續(xù)吸氧預(yù)防SSI

以往的觀點(diǎn)并不建議采取旨在增加傷口氧含量的措施以預(yù)防SSI。近年有研究表明，腹腔鏡手術(shù)中，患者皮下氧分壓顯著低于開放手術(shù)，而切口感染率也較高。吸氧的最佳濃度和持續(xù)時(shí)間尚未確定。給予足夠的吸入氧濃度以維持皮下氧濃度在大約100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏氧超過96%。最新的建議是，在正常肺功能患者，如進(jìn)行全麻氣管插管。在手術(shù)中和拔管后立即予以較高流量的氧氣。閉合切口后應(yīng)持續(xù)吸氧至少2 h。

10　在圍手術(shù)期注意保持深部體溫水平預(yù)防SSI

大量研究證實(shí)，低體溫?fù)p害了機(jī)體正常的生理功能和免疫機(jī)制，使得切口感染率升高。在預(yù)防切口感染方面，體溫過高可能比正常體溫更有益。以往指南已經(jīng)關(guān)注了低體溫和SSI之間的關(guān)系。推薦圍手術(shù)期維持正常體溫的下限為35.5 ℃。更新明確指出，在圍手術(shù)期應(yīng)保持深部體溫≥36 ℃。國內(nèi)醫(yī)院配置保溫裝備一般不需要很大代價(jià)，關(guān)鍵是提高認(rèn)識重視細(xì)節(jié)，就能達(dá)到很好的效果。

2017版指南為目前最新的SSI預(yù)防指南，其依據(jù)大量更新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對既往一些預(yù)防措施進(jìn)行了改進(jìn)、補(bǔ)充和糾正，同時(shí)也提出了一些新的方法。美國外科重癥治療領(lǐng)域的權(quán)威人士霍普金斯大學(xué)外科Lipsett教授[5]發(fā)表了對新指南的社論：臨床指南，到底應(yīng)該怎樣指導(dǎo)臨床實(shí)踐？臨床科學(xué)在日新月異的發(fā)展，而在發(fā)展過程中，以前奉為圭臬的指南很可能被認(rèn)為是沒有效果的。在這一過程中，相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家應(yīng)當(dāng)應(yīng)用這些系統(tǒng)證據(jù)。將指南更新告訴廣大醫(yī)生，在面對最廣大患者時(shí)應(yīng)該做什么，不應(yīng)做什么。這就是指南的作用，從這一點(diǎn)來說，2017版外科感染指南做到了這一點(diǎn)。本指南反映了SSI預(yù)防的最新與最權(quán)威的觀點(diǎn)。外科同道也應(yīng)認(rèn)識到，指南推薦不是法規(guī)，任何指南都不能代替臨床醫(yī)生的判斷。同時(shí)，指南況且也是動態(tài)的，隨著新的更強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，指南會需要不斷更新，歐美許多學(xué)科疾病指南在我國被廣泛參考應(yīng)用[6]。但具體應(yīng)用時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合所在醫(yī)院的條件，根據(jù)患者的情況而定，提高患者的安全。對照此次的更新，諸多觀點(diǎn)亟需推廣。

[1] Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee[J]. Am J Infect Control, 1999, 27(2):97–132.

[2] Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017[J]. JAMA Surg, 2017, doi: 10.1001/jamasurg.2017.0904. [Epub ahead of print]

[3] Sway A, Solomkin JS, Pittet D, et al. Methodology and Background for the World Health Organization Global Guidelines on the Prevention of Surgical Site Infection[J]. Surg Infect (Larchmt),2017, doi: 10.1089/sur.2017.076. [Epub ahead of print]

[4] 范朝剛. 手術(shù)部位感染預(yù)防指南更新的解讀[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(6):549–552. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2012.06.007.Fan CG. Interpretation of the updated guidelines for prevention of surgical site infection[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2012, 15(6):549–552. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2012.06.007.

[5] Lipsett PA. Surgical Site Infection Prevention-What We Know and What We Do Not Know[J]. JAMA Surg, 2017, doi: 10.1001/jamasurg.2017.0901. [Epub ahead of print]

[6] 簡志祥. 外科感染防治部分指南解讀[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2016, 36(2):185–187. doi:10.7504/CJPS.ISSN1005–2208.2016.02.18.Jian ZX. Interpretation of the guidelines for the prevention and treatment of surgical infection[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2016, 36(2):185–187. doi:10.7504/CJPS.ISSN1005–2208.2016.02.18.