張 欣，李 鮮

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

嘔吐從腎論治

張 欣1，李 鮮2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。本病總由胃氣上逆所致，臨證治療以和胃降逆為原則。筆者秉承《內(nèi)經(jīng)》“腎者，胃之關(guān)”思想，認(rèn)為嘔吐不可執(zhí)于胃，還可從腎論治?！澳I關(guān)”陰陽(yáng)調(diào)和，則“胃納運(yùn)”如常，嘔吐可止。筆者將嘔吐分為寒嘔、熱嘔、虛嘔，并以補(bǔ)腎治胃為主要思路，臨證分別應(yīng)用溫腎散寒、滋腎泄熱、益腎養(yǎng)胃等法治療嘔吐，頗有療效，值得深思與推廣。

嘔吐/中西藥療法；從腎論治；補(bǔ)腎治胃；經(jīng)驗(yàn)

嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。本病總由胃氣上逆所致，臨證治療以和胃降逆為原則，筆者秉承《內(nèi)經(jīng)》“腎者，胃之關(guān)”思想，歸納發(fā)展古人經(jīng)驗(yàn)，臨證從腎論治，以溫腎滋腎為主要思路治療嘔吐，每有療效，現(xiàn)將相關(guān)體會(huì)報(bào)道如下。

1 理論淺析

嘔吐者胃失和降，氣逆于上，眾人多認(rèn)為必當(dāng)和胃降逆，然筆者以為腎之作用不可忽視?！澳I者，胃之關(guān)也”語(yǔ)出《素問(wèn)·水熱穴論》[1]，記載：“帝曰：腎何以能聚水生病？岐伯曰：腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為附腫。附腫者，聚水而生病也?！痹膹?qiáng)調(diào)脾胃為水液之源，腎主水液代謝，為津液氣化排泄之門(mén)戶，故“腎為胃之門(mén)戶”。后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐中，對(duì)其內(nèi)涵不斷延伸、拓展，如唐代醫(yī)家王冰所注《素問(wèn)》中云：“關(guān)者，所以司出入也，腎主下焦……腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故云腎者胃之關(guān)也?！睆埥橘e在《類經(jīng)》[2]中從“腎開(kāi)竅于二陰”的角度，對(duì)此進(jìn)行了精辟的闡釋：“腎主下焦，開(kāi)竅于二陰，水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由后陰而出。腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調(diào)，腎氣虛則二陰不禁，故曰：腎者胃之關(guān)。”筆者秉承《內(nèi)經(jīng)》“腎者，胃之關(guān)”，認(rèn)為因腎致嘔有以下兩由：一者飲食入胃，胃氣通降才能不斷接受和容納水谷，但此過(guò)程還必須依賴腎陰濡養(yǎng)、腎陽(yáng)腐熟。腎陽(yáng)虛，火不暖土，胃土失溫煦則致胃氣虛寒，難于化物，且升降失權(quán)，出現(xiàn)嘔吐、脘腹痞脹等癥狀。胃為陽(yáng)明燥土，如若燥土不得水，則枯涸不能生萬(wàn)物，腎中陰液上濟(jì)，腎陰濡養(yǎng)可制陽(yáng)明過(guò)燥，可促進(jìn)胃之和降。二者飲食入胃，經(jīng)過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，化生水谷精微以濡養(yǎng)全身臟腑，這一過(guò)程還需要多個(gè)臟腑的協(xié)調(diào)作用才能完成。而“腎主水”，津液代謝輸布主要依賴于腎陽(yáng)的蒸騰汽化作用。若腎氣衰弱，氣化功能失常，則開(kāi)合不利；但若胃再照常受納，勢(shì)必會(huì)因水液過(guò)盛而導(dǎo)致痰、涎、濕過(guò)剩，使胃失和降，胃氣上逆，出現(xiàn)惡心嘔吐、脘腹脹滿等癥狀。筆者臨證體會(huì)，嘔吐者不必執(zhí)著于胃，可從腎論治，腎陽(yáng)溫煦、腎陰濡養(yǎng)、腎氣充足，胃中和降，則嘔吐可平。

2 辨治體會(huì)

證分寒熱，病有虛實(shí)。因飲食不節(jié)、過(guò)食生冷；或外感寒邪，陽(yáng)氣被遏，納降失常，其氣上逆而嘔者為寒嘔。燥熱內(nèi)盛，陽(yáng)明腑實(shí)，氣不順行，胃火上沖，氣逆于上而嘔者為熱嘔。久病體虛；或素體虛弱，中氣耗損，陰陽(yáng)氣血虧虛，內(nèi)有邪氣，胃失和降而嘔者為虛嘔。

2.1 寒 嘔

寒嘔者，嘔聲沉緩有力，遇寒愈甚，得溫則減。證屬寒邪客胃，臨證若只用溫胃散寒之品則如“釜底無(wú)薪”。筆者嘗于溫胃散寒之時(shí)加以溫腎之品，以暖脾胃，驅(qū)寒外出，效果頗佳。此證可用生姜、半夏，合用附子、干姜、肉桂、丁香、高良姜、吳茱萸等溫腎之品，其中生姜為“嘔家之圣藥”；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；半夏與生姜配伍，為“止嘔之圣方”。附子、干姜、肉桂辛熱，善溫腎暖胃；丁香溫中降逆，溫腎助陽(yáng)；高良姜溫中止嘔、溫中止痛；吳茱萸辛散苦泄，善能散寒，降逆止嘔。諸藥合用共奏溫腎助陽(yáng)、散寒止嘔之功效。腎陽(yáng)溫煦，胃中寒氣而散，則胃氣得降，嘔吐可止。

例1 患者，女，58歲，2015年4月16日初診。主訴：惡心、嘔吐清涎，時(shí)胃痛、巔頂痛1 a?，F(xiàn)癥見(jiàn)：嘔吐清涎，時(shí)胃痛、巔頂痛，胃納不振，胃寒喜溫，二便尚可，舌淡苔白，脈緊。西醫(yī)診斷：淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：嘔吐，證屬胃中寒冷證。治宜溫腎助陽(yáng)，散寒止嘔。給予附子理中湯加減，藥物組成：附子(先煎)9 g，干姜8 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，半夏10 g，生姜15 g，吳茱萸3 g。4劑水煎服，1 d 1劑，分2次服。4月20日，二診：服藥4劑后，惡心、嘔吐頓減，胃痛、巔頂痛緩解。守上方再服4劑，后以理中湯加減溫中健脾，續(xù)服7劑，未再發(fā)作。

按 胃屬陽(yáng)明陽(yáng)土，有腐熟之功。該患者嘔吐清涎，胃寒喜溫，舌淡苔白，脈緊，寒象明顯，胃中無(wú)火，谷物難化，景岳謂：“胃寒脾弱，不能消谷。”筆者認(rèn)為：腎中之陽(yáng)，乃一身陽(yáng)氣之根本，胃陽(yáng)亦需要腎陽(yáng)溫煦，可溫胃中之寒，故治療上針對(duì)胃中寒冷的基本病機(jī)，用附子理中丸加減。附子配干姜以溫通胃陽(yáng)，古人只謂附子溫腎陽(yáng)，豈不知胃寒得附子，猶如釜底加薪，則或能生土，鼓動(dòng)胃陽(yáng)，中官大健，胃之腐熟功能得復(fù)矣！吳茱萸溫腎肝胃三經(jīng)，溫中降逆止嘔。

2.2 熱 嘔

熱嘔者，嘔聲洪亮有力，口臭煩渴，多喜冷飲，大便秘結(jié)，小便短黃。證屬胃熱熾盛，筆者認(rèn)為臨證當(dāng)理同胃寒，不可直折胃熱，清泄胃熱并滋養(yǎng)腎陰。藥用熟地黃、麥冬、知母、牛膝、牡丹皮、黃連、黃芩、大黃、半夏、生姜等。其中熟地黃、麥冬、知母滋腎陰，泄胃熱，潤(rùn)胃燥；牛膝補(bǔ)肝腎，引火下行；牡丹皮滋陰泄熱；黃芩、黃連、大黃可清泄胃熱，半夏、生姜降逆止嘔。諸藥合用共奏滋腎泄熱、降逆止嘔之功。腎陰滋養(yǎng)，胃中燥熱而散，嘔吐可止。

例2 患者，男，34歲，2015年7月13日初診。主訴：食入即吐，惡心，口臭、口渴，便秘半個(gè)月?，F(xiàn)癥見(jiàn)：食入即吐，惡心，口臭、口渴，便秘，小便黃，舌紅苔黃，脈數(shù)。患者既往嗜愛(ài)辛辣。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：嘔吐，證屬胃熱熾盛證。治宜滋腎泄熱，降逆止嘔。給予玉女煎加減，藥物組成：麥冬15 g，熟地黃24 g，知母12 g，牛膝15 g，大黃(后下)10 g，牡丹皮12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，分2次口服。7月20日，二診：服藥7劑后，嘔吐明顯減輕，口臭、口渴好轉(zhuǎn)，大便1次/ d。效不更方以鞏固療效，續(xù)服7劑，嘔吐未再發(fā)作。

按 該患者嗜愛(ài)辛辣，口臭，口渴，便秘，小便黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)。熱象突出。胃喜陰而惡燥，土燥則萬(wàn)物難生。筆者認(rèn)為：胃燥需要腎水滋養(yǎng)?！恶T氏錦囊秘錄》認(rèn)為：“水不得土藉，何以發(fā)生，土不得水，燥槁何能生物，故土以成水柔潤(rùn)之德，水以成土化育之功，補(bǔ)火者生土也，補(bǔ)水者，滋土也。太陰濕土，全賴以水為用?！弊棠I陰、泄胃熱則降逆而止嘔。

2.3 虛 嘔

虛嘔者，氣運(yùn)無(wú)力，當(dāng)益腎以養(yǎng)后天。其中陰虛者可選用天花粉、姜汁、生地黃、麥冬、知母等，以天花粉、姜汁益胃生津止嘔，生地黃、麥冬滋腎潤(rùn)燥，知母滋陰清熱。陽(yáng)虛者，可選用附子、干姜、吳茱萸、人參、甘草、肉桂等。以附子、干姜、肉桂溫腎暖脾，溫中降逆；吳茱萸溫中散寒，降逆止嘔；人參、甘草益氣補(bǔ)中。陽(yáng)虛有飲者，可選用附子、干姜、肉桂、茯苓、澤瀉等。以附子、干姜、肉桂溫腎以助陽(yáng)，化氣化飲；茯苓、澤瀉健脾淡滲利水。中氣不足者，當(dāng)補(bǔ)腎以助氣，添以山藥、黃精等補(bǔ)氣之品。

例3 患者，女，48歲，2015年9月18日初診。主訴：惡心嘔吐半個(gè)月?，F(xiàn)癥見(jiàn)：惡心泛泛欲嘔，食欲不振，面白，乏力，頭暈，大便2～3次/ d，小便量少。舌淡胖，苔薄白膩，脈沉弦。查體：雙下肢微腫。門(mén)診查腎功能提示：血肌酐321 μmol/ L。既往胃鏡提示：慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：嘔吐，證屬腎虛嘔吐證。治宜益腎溫陽(yáng)，和胃止嘔。給予真武湯加減，藥物組成：附子(先煎)10 g，干姜10 g，茯苓25 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，白術(shù)12 g，生姜15 g，桂枝6 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，分2次口服。9月25日，二診：服藥7劑后，嘔吐明顯減輕，頭暈好轉(zhuǎn)，小便量增加，仍感乏力，上方加吳茱萸4 g、人參10 g，以溫胃止嘔，兼益氣之功。繼服7劑，嘔吐已止，乏力減輕，小便量可。10月1日，三診：守上方續(xù)服7劑，嘔吐未再發(fā)作。

按 筆者以為，此“嘔”乃腎氣虛衰，氣不行水，水聚于內(nèi)，胃氣阻滯不得其降，夾腎之聚水而上逆于胃，發(fā)為嘔。以真武湯加減，從腎而治，益腎溫陽(yáng)，化氣行水，則胃和嘔止，療效顯著。

3 小 結(jié)

統(tǒng)而論之，嘔吐為胃氣上逆，“腎者，胃之關(guān)”，調(diào)理腎之陰陽(yáng)，可使胃氣得降。故筆者認(rèn)為：臨證嘔吐者可從腎論治，應(yīng)用溫腎散寒、滋腎泄熱、益腎養(yǎng)胃之法以補(bǔ)腎治胃，“腎關(guān)”陰陽(yáng)調(diào)和，則“胃”納運(yùn)如常，不可見(jiàn)病治病、分立五臟，須知五臟一體，氣血同源，當(dāng)辨證論治，全面思考，審病求因，如此每每可收良效。

[1]翟雙慶，王平，邢玉瑞，等.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：185.

[2]張介賓，李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：399-400.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)02-0052-03

R256.31

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.24

2016-11-18；

2016-12-24