許進(jìn)林

(敦煌市中醫(yī)院，甘肅 敦煌 736200)

·名師高徒·

呂英教授冰火一爐方臨床運(yùn)用舉隅

許進(jìn)林

(敦煌市中醫(yī)院，甘肅 敦煌 736200)

呂英教授系南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院國(guó)家中國(guó)藥管理局李可中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承基地及古中醫(yī)疑難雜病?？浦魅危瑤煶兄嗅t(yī)臨床家李可老中醫(yī)。強(qiáng)調(diào)“氣一元論”指導(dǎo)中醫(yī)臨床，每每收獲良效，在患者中口碑極佳。本文中的案例即是依據(jù)其學(xué)術(shù)思想，以益元?dú)?、健中氣、透寒邪、降浮火為大法，通過使用其所創(chuàng)制的冰火一爐方而取得了良好的臨床療效，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治的原則。

閉經(jīng)/中醫(yī)藥療法；汗證/中醫(yī)藥療法；頭痛/中醫(yī)藥療法；冰火一爐方/治療應(yīng)用；呂英；中醫(yī)師；醫(yī)案

呂英教授系南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院國(guó)家中國(guó)藥管理局李可中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承基地及古中醫(yī)疑難雜病?？浦魅?，師承著名中醫(yī)臨床家李可老中醫(yī)，強(qiáng)調(diào)“氣一元論”指導(dǎo)中醫(yī)臨床，每每收獲良效，在患者中口碑極佳。筆者有幸隨側(cè)學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其所創(chuàng)制的冰火一爐方臨床運(yùn)用體會(huì)例舉如下，以饗讀者。

1 病案舉例

1.1 繼發(fā)性閉經(jīng)

患者，女，41歲，2015年2月12日初診。主訴：停經(jīng)6個(gè)月，伴乏力、烘熱3個(gè)月?？滔掳Y見精神欠佳，周身時(shí)有烘熱，汗出，頭昏乏力，腰酸膝軟，白帶量正常，口干，納食正常，大、小便調(diào)。舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦?；颊哂?4歲月經(jīng)初潮，期、量、色、質(zhì)均正常，結(jié)婚16 a，生育1男1女。2014年初因勞心過度，月經(jīng)開始紊亂，經(jīng)量減少并延后；0.5 a前月經(jīng)停閉，患者拒服西藥建立人工月經(jīng)周期，曾服益氣補(bǔ)腎、疏肝解郁及活血化瘀中藥湯劑10余劑，效果不明顯。近3個(gè)月來因烘熱汗多而服用更年安，癥狀無減輕。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，證屬陽(yáng)氣不足，厥陰伏寒，相火離位；治宜充里氣，扎陽(yáng)根，斂相火，佐以活血破瘀。給予冰火一爐方加減，處方：吳茱萸10 g，五味子10 g，黃芪30 g，白術(shù)45 g，烏梅15 g，黑附片15 g，干姜15 g，生姜 10 g，大棗20 g，炙甘草20 g，山茱萸30 g，人參 30 g，麻黃5 g，細(xì)辛10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，益母草 20 g，劉寄奴20 g，蘇木20 g。6劑，加水 2 000 mL，文火水煎1.5 h成300 mL，分2次溫服。2015年5月20日二診：患者自訴服上方3劑后，全身烘熱，汗出即減少，服完6劑已無明顯異常感覺。近3個(gè)月來月經(jīng)均按時(shí)來潮，每次可持續(xù)3 d左右，量較少，色淡有少量凝血塊。患者信心大增，要求繼續(xù)治療以鞏固療效，遂以上方去除活血破瘀藥，加腎四味以填精益腎，處方：吳茱萸10 g，五味子10 g，黃芪30 g，白術(shù)45 g，烏梅15 g，黑附片15 g，干姜15 g，生姜10 g，大棗20 g，炙甘草20 g，山茱萸30 g，黨參30 g，麻黃5 g，細(xì)辛10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，補(bǔ)骨脂20 g，枸杞子15 g，菟絲子12 g，淫羊藿12 g。服上方6劑后月經(jīng)又潮，量較前次增多，色稍紅。3個(gè)月后再來復(fù)診，月經(jīng)完全正常，全身情況良好。

按 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子七歲，齒更發(fā)長(zhǎng)，……太沖脈盛，月事以時(shí)下……”“女子以肝為先天?！?《臨證指南醫(yī)案》)若腎氣不充，肝血虛少，沖任失于溫陽(yáng)，無以生化精血，乃至經(jīng)閉。對(duì)于此類患者，治療在于加強(qiáng)北方腎氣生發(fā)之力，以及東方厥陰肝木的升發(fā)之力[1]，生生不息，肝體得養(yǎng)，沖任通盛，月事自然以時(shí)下；相火歸位，不清熱而熱自除。另血脈因寒而凝，故用麻黃、細(xì)辛、附子由里及外，引伏寒外出；更以腎四味進(jìn)一步填精益髓，鼓舞腎氣，無邪留之空間。

1.2 植物神經(jīng)功能紊亂

患者，女，52歲，2015年5月2日初診。主訴：周身烘熱，怕冷，汗出異常0.5 a，加重3個(gè)月。現(xiàn)癥見：精神緊張，頭暈乏力，失眠多夢(mèng)，納食可，大小便正常，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。患者于0.5 a前無明顯誘因漸感面部烘熱，甚者汗出周身，自診為更年期綜合征而服用延更丹、更年安等藥，初治有效繼則無效。近3個(gè)月來上述癥狀加重，烘熱發(fā)作時(shí)即感周身汗出，汗出過后又覺周身寒冷，猶如涼風(fēng)吹身，下半身尤甚，雖已過夏令仍棉衣裹身，以手捫之卻潮熱周身?；颊呔驮\時(shí)不敢就坐于診室木質(zhì)方凳上，強(qiáng)行就坐超過1 min即感有冰冷寒氣由下及上直浸心肺。夜間汗出較多，時(shí)常浸濕睡衣而更換，痛苦異常。多次查甲狀腺功能無異常，結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗結(jié)核抗體陰性?？紤]為抑郁癥給予阿米替林等藥治療也無明顯效果。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：汗證，證屬陰陽(yáng)兩虛，心腎不交，水火失濟(jì)。治宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)，交通心腎。給予桂枝加龍骨牡蠣湯合黃連阿膠湯，處方：黃芪45 g，黑附片15 g，白芍12 g，桂枝12 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，炒棗仁 30 g，黃連6 g，阿膠10 g，五味子9 g，干姜10 g，大棗 12 g，甘草12 g。6劑，加水2 000 mL，文火水煎1.5 h成300 mL，納雞子黃2枚，分2次溫服。2015年 5月12日二診：服完上方6劑，患者臨床癥狀無明顯減輕，仍感烘熱汗出，怕冷，不敢在戶外活動(dòng)，睡覺時(shí)須用電熱毯，及用加厚棉墊就坐，考慮患者為元陽(yáng)不足，厥陰寒冰，其寒為真寒，熱為假熱，遂改方為冰火一爐方，藥物組成：吳茱萸15 g，五味子15 g，黃芪 60 g，白術(shù)45 g，烏梅15 g，生附子30 g，干姜30 g，生姜15 g，大棗20 g，炙甘草90 g，山茱萸 60 g，人參30 g，麻黃5 g，細(xì)辛5 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，桂枝30 g，赤芍90 g，當(dāng)歸15 g，炒棗仁30 g。6劑，加水3 000 mL，文火水煎2 h成300 mL，分3次溫服。2015年5月22日三診：藥后烘熱，汗出減輕，夜間已不需更換內(nèi)衣，坐于診室木凳雖仍感冰涼難忍，但不似先前有寒浸心肺之感，納可，睡眠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，加大黃芪劑量至120 g繼續(xù)服用6劑。盡劑后，患者自訴諸癥基本消失，要求繼續(xù)服用鞏固療效，遂用上方3劑，囑咐2 d 1劑，服完停藥觀察。目前患者仍在隨訪中。

按 患者已年過5旬，天癸已竭，腎中陽(yáng)氣不足，厥陰伏寒較深，故有怕冷，甚至有寒浸骨髓之感；厥陰失和，厥陰中化過度則有烘熱；肝主風(fēng)，風(fēng)性開泄，東方厥陰風(fēng)木之氣疏泄失常，致使腠理開和失度，則有汗多；夜間陽(yáng)氣衰，肌表失固，加之相火外飄則汗更甚。治療的關(guān)鍵是補(bǔ)腎陽(yáng)，溫化厥陰的寒邪，恢復(fù)厥陰和的功能?；诖?，二診時(shí)使用了大劑量的生附子，目的在于溫陽(yáng)破陰，并與山茱萸，炒棗仁等一起補(bǔ)肝體，致肝用，共同恢復(fù)腎的溫陽(yáng)作用和肝的疏泄功能；黃芪、白術(shù)以厚土氣，降陽(yáng)明，陽(yáng)明降，坎水足，終使患者在外、在上的火熱燥邪歸位。

1.3 高血壓頭痛

患者，男，62歲，2015年4月8日初診。主訴：反復(fù)頭痛、頭暈1 a，加重3 d?？滔掳Y見頭痛，頭暈，疼痛以枕頂部為主，乏力，怕熱，睡眠差，納差，大便1次/ d、不成形，小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦?；颊哂谌朐呵? a，無明顯原因出現(xiàn)頭痛，頭暈，伴周身乏力，無暈厥，無視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，耳鳴及肢體功能障礙，在外院反復(fù)測(cè)血壓高于正常值，最高180/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，診斷為高血壓。給予馬來酸依那普利、氨氯地平片治療3個(gè)月，血壓漸降至150/85 mm Hg左右。但仍感枕頂部疼痛不適，疼痛以每天上午10時(shí)及下午5時(shí)左右為甚，疼痛發(fā)作時(shí)需服強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥才可緩解。頭顱核磁共振檢查提示腦梗死。 3 d前自覺頭痛加重，服用鎮(zhèn)痛藥也無明顯緩解，外院給予靜脈滴注腦蛋白水解物，燈盞花注射液及口服平肝潛陽(yáng)、活血化瘀等湯劑治療，效果仍不明顯，血壓波動(dòng)于150/90 mm Hg左右。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性高血壓；②腦梗死。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬脾腎陽(yáng)氣虧虛，厥陰寒濁之氣上犯。治宜益腎健脾，溫化厥陰。給予冰火一爐方加減，處方：吳茱萸15 g，五味子10 g，黃芪30 g，白術(shù)45 g，烏梅30 g，黑附片30 g，炮姜15 g，大棗 20 g，炙甘草15 g，山茱萸30 g，黨參30 g，麻黃5 g，細(xì)辛12 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，菊花15 g，白芷12 g，天麻15 g，益母草20 g。6劑，加水2 000 mL，文火水煎2 h成300 mL，分2次溫服。2015年4月16日二診：患者服藥后頭痛、頭暈明顯緩解，大便基本成形，上午10時(shí)已無明顯頭痛，僅在晚餐時(shí)(17：10～18：00)頭痛發(fā)作，只需服用2片布洛芬即可緩解?？紤]每天17：10～18：00就餐時(shí)疼痛發(fā)作為釜底火不足，無力鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升，并有濁邪上犯，遂在上方中加大黑附子的用量，炮姜改為干姜，同時(shí)加茯苓、半夏、牛膝各15 g以引濁邪下行，6劑。2015年4月28日三診：上藥服完后，頭痛基本痊愈，病人喜悅異常，要求再服5劑以鞏固療效。嗣后未再?gòu)?fù)發(fā)，血壓亦在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。

按 腦為髓海，依賴腎中精氣和脾胃精微物質(zhì)充養(yǎng)，故內(nèi)傷頭痛與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。正如《醫(yī)宗正續(xù)》所云：“頭為天象，六腑清陽(yáng)之氣，五臟精華之血，皆會(huì)與此……”若脾失健運(yùn)，不但氣血生化乏源，且易導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，阻遏清陽(yáng)，上蒙清竅；且患者年過半百，腎陽(yáng)虛弱，清陽(yáng)不展，加之厥陰肝寒，致使寒濁之氣上犯，故頭痛、頭暈久治不愈，反復(fù)發(fā)作。故其頭痛辨證為脾腎陽(yáng)虛，腦髓失于溫養(yǎng)，痰濁之邪上犯，并按此思路用藥，最終取得了良好的療效。

2 小 結(jié)

筆者認(rèn)為：冰火一爐方集溫陽(yáng)補(bǔ)虛，溫煦萌芽，以及斂降相火等諸法于一方，具有溫(陽(yáng))、補(bǔ)(虛)、斂(降)、散(寒)、潛(陽(yáng))、清(熱)、托(透)等多靶點(diǎn)的作用，故在臨床運(yùn)用中只要認(rèn)準(zhǔn)病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，就可取得良好療效。

[1]呂英.氣一元論與中醫(yī)臨床[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)02-0040-03

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.19

2016-11-04；

2016-12-23