王婉瑩，朱朝軍，徐 強(qiáng)，劉婷婷，張朝暉*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

·文獻(xiàn)綜述·

臁瘡?fù)庵畏ǖ难芯窟M(jìn)展

王婉瑩1，朱朝軍2，徐 強(qiáng)2，劉婷婷1，張朝暉2*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

臁瘡隸屬難愈性潰瘍的范疇，因其病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。因此研究有效的治療方法顯得極其重要，臁瘡治療主要分為外治法、內(nèi)治法及其他療法。在臁瘡的臨床治療中，筆者通過查閱古籍醫(yī)書及近幾年的臨床治療文獻(xiàn)，整理發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治法[1]占主要作用，內(nèi)治法及其他療法起輔助作用。本文主要是將外治法中的中藥熏洗、外敷、纏縛法、刺血法等對(duì)臁瘡的治療優(yōu)勢(shì)進(jìn)行概述。中藥熏洗、外敷法可使有效成分直接透過皮膚吸收，簡(jiǎn)單易操作且安全性高；纏縛法和刺血法主要是通過對(duì)局部血液的某種刺激，促進(jìn)血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合，值得臨床深入推廣應(yīng)用。

臁瘡；中醫(yī)外治法；研究進(jìn)展

臁瘡[2]主要發(fā)生于小腿下1/3臁骨部位的慢性皮膚潰瘍，又名褲口毒、老爛腿等，常伴隨著下肢靜脈曲張等靜脈疾病。因其久不收口，易復(fù)發(fā)，西醫(yī)稱之為下肢慢性潰瘍。自古至今，中醫(yī)外治法治療臁瘡有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅簡(jiǎn)便易于操作，且藥物可透過皮膚直達(dá)病位。本文現(xiàn)將中醫(yī)外治法治療臁瘡概況總結(jié)如下。

1 溯本求源

古人曰：“外科之法,最重外治”之說。體現(xiàn)了外治法在治療中的關(guān)鍵地位。古代醫(yī)家對(duì)臁瘡的外治法就有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，并且不斷地傳承創(chuàng)新，積累寶貴經(jīng)驗(yàn)，充分顯示出了中醫(yī)外治法的獨(dú)到之處，并為后世醫(yī)家奠定了雄厚的基礎(chǔ)。臁瘡[3]的外治療法首見于漢代。漢代醫(yī)家華佗將龍骨、乳香、沒藥、血竭、輕粉、生芝麻、冰片等研末，用香油調(diào)制藥膏，外敷于病灶，不僅可以祛除腐肉，還可以生肌長(zhǎng)肉，故名為臁瘡神方。元代《丹溪心法》的臁瘡?fù)庥梅街饕怯扇橄?、沒藥、水銀、當(dāng)歸、川芎、麻油等藥物研磨成粉制成藥膏，涂抹于患處也可以起到祛腐生肌的作用。明代《本草綱目》中記載治療臁瘡神方約達(dá)33個(gè)，均為其外治方藥。例如將黃蠟熔化之后加入銀朱，將其平攤在紙上或布上，貼敷于患處，可以治療血風(fēng)臁瘡；將銅青加黃蠟煎熬后，平鋪于紙上，將其貼敷在患處，為治療臁瘡頑癬的神方。明代《外科正宗》中臁瘡主要以陰陽辨證為主，金黃膏有清熱消腫的作用適用于陽證；回陽玉龍膏有溫經(jīng)散寒之功治以陰證；瘡瘍半陰半陽證以沖和膏為主等。

2 辨證外治

中醫(yī)的辨證論治法是中醫(yī)學(xué)的精華所在，也是在診療疾病中尤為關(guān)鍵的原則。正如《理瀹駢文》中曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳！”無論何種疾病，辨證論治是根據(jù)患者不同時(shí)期的癥狀、體征及病因病性綜合分析，給出相對(duì)應(yīng)的治療。本文主要是根據(jù)中醫(yī)辨證法將臁瘡分為分型外治和分期論治。

2.1 分型外治

在臨床研究中，不同的醫(yī)家根據(jù)患者的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)對(duì)臁瘡的治療進(jìn)行分型。主要將本病分為3型[4]：①濕熱毒盛型：先以三黃洗劑外涂，若濕熱較重者加青黛散，創(chuàng)面膿腐多者可加五五丹，瘡周使用金黃膏蓋敷。②血瘀脾虛型：創(chuàng)面七三丹加七厘散外敷，外周涂以沖和膏。③氣血兩虛型：用生肌散，瘡周用以紅油膏?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》[5]中主要將臁瘡分為2型：①濕熱下注型：局部紅腫破潰流膿，膿腐較多，可采用洗劑(馬齒莧、黃柏等)濕敷。若瘡周紅腫但滲出物較少者，可用金黃膏外敷；也可用少量九一丹散敷于創(chuàng)面，再蓋以金黃膏。②氣虛血瘀型：瘡口凹陷，腐肉不脫，用以七三丹達(dá)到祛腐生肌之功。若腐肉脫落、新肉已生者，以生肌散，蓋以生肌玉紅膏外敷以達(dá)生肌長(zhǎng)肉之功。

2.2 分期外治

2.2.1 病情緩急

在臨床治療中，根據(jù)病情演變緩急、辨病與辨證相結(jié)合，將下肢靜脈性潰瘍[6]分為急性發(fā)作期和慢性緩解期。急性發(fā)作期：可用一枝黃花、半邊蓮、枯礬等，煎湯外洗同時(shí)配合內(nèi)服湯藥。創(chuàng)面有腐肉者可用祛胬膏(蜂房、蟬衣等)貼敷于患處。慢性緩解期：可用海桐皮、豨薟草、威靈仙等，煎湯外洗同時(shí)配合內(nèi)服湯藥。將長(zhǎng)皮膏(主要由密陀僧、珍珠粉等組成)敷貼其創(chuàng)面，每日換藥1次，治療效果顯著。

2.2.2 創(chuàng)面演變

根據(jù)創(chuàng)面的演變提出分期用藥：臁瘡早期[7]常用黃連、黃柏、明礬、馬齒莧等祛濕止痛，溫經(jīng)通絡(luò)，清熱解毒；中后期則常用丹參、桃仁、紅花等益氣通絡(luò)，活血化瘀，取得了滿意療效。

2.2.3 創(chuàng)面特點(diǎn)

還可以根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)[8]進(jìn)行分期：①對(duì)于創(chuàng)面中濕毒較重，腐肉較多時(shí)，可用寧舒洗劑(主要成分為土茯苓、蛤蟆草等)外洗或濕敷。②創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，可用青黛散外敷，不僅可減少創(chuàng)面的滲出，還可以達(dá)到祛腐之功。③創(chuàng)面膿液腐肉較多時(shí)，常用生肌玉紅膏外敷達(dá)到祛腐生肌之功。

總之，分期、分型外治臁瘡是根據(jù)疾病的不同時(shí)期和病因病機(jī)進(jìn)行詳細(xì)的劃分，中醫(yī)最講究辨證論治，這就將中醫(yī)的辨證論治體系更好地應(yīng)用到臁瘡的中醫(yī)外治中去。

3 中藥外治

中藥外治法主要是利用中藥煎湯或研粉，將中藥擱置患處進(jìn)行熏洗或外敷以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，不僅可以使藥物的有效成分通過皮膚直接吸收起到治療的效果，而且簡(jiǎn)單易行，大大地節(jié)省了治療時(shí)間及減輕了患者的痛苦。

3.1 中藥熏洗

中藥熏洗法是利用中藥煎湯，將熱藥汁在患處進(jìn)行熏洗以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。從古至今，中藥熏洗就是其重要的治療手段。在現(xiàn)代臨床治療中，不同的醫(yī)家根據(jù)自己的組方經(jīng)驗(yàn)和患者的病情，擬制了不同的中藥外洗方，臨床醫(yī)家使用雄冰湯[9](雄黃50 g、冰片10 g等)研成粉末水煎后熏洗，將黃連加水文火煎湯后，將燒紅的爐甘石放入黃連汁內(nèi)，后將爐甘石用瓦片烘干，研末撒于傷口，最后用雞蛋膜外敷創(chuàng)面?？梢赃_(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。此外，醫(yī)家[10]采用仙方活命飲加減中藥(黃柏、乳香、沒藥、白芷、牛膝、桂枝等)包煎外洗，配合內(nèi)服中藥，治療效果顯著。中藥藥液外洗[7]潰瘍，因熱藥液滲透性好，既能沖洗瘡口、使其清潔，又能祛除異物毒邪，是深得各代醫(yī)家偏愛的治療手段，值得后世醫(yī)家推廣使用。

3.2 中藥外敷

中藥外敷具有簡(jiǎn)單便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、療效顯著的特點(diǎn)，是中醫(yī)外治法中特色的療法。相比于內(nèi)服療法，中藥外敷所需藥量遠(yuǎn)小于內(nèi)服藥量，還具有毒副作用少的優(yōu)勢(shì)。且醫(yī)家可以根據(jù)自己的用藥特點(diǎn)及患者情況，靈活選擇用藥。在古籍《醫(yī)宗金鑒》中就提及使用升丹，將朱砂、水銀、雄黃、樸硝等研磨成粉，布撒于創(chuàng)面，用紗布加壓包扎，起到祛除腐物、拔毒長(zhǎng)肉之功?，F(xiàn)代醫(yī)家更是廣為傳用，臨床上醫(yī)家自擬中藥制劑如紅玉散橡皮膏[11](生石膏、熟石膏等)、臁瘡膏[12](黃芪、當(dāng)歸等研磨成粉)、自制中藥膏劑[13](白芷、紫草、當(dāng)歸、輕粉、紅花、白蠟、麻油等)外敷治療，同時(shí)可根據(jù)局部與整體辨證配合口服中藥，如四妙散、四妙勇安湯等，可起到清熱利濕、消炎止痛、減少創(chuàng)面滲出等作用，加速創(chuàng)面愈合。亦有臨床治療中使用紅紗條[14](冰片、京紅粉、凡士林等)蓋敷于創(chuàng)面，先用生理鹽水將患處沖洗干凈，以氧氣吹干，再外敷紅紗條，最后用紗布蓋敷創(chuàng)面，膠布固定?？纱偈箟乃酪后w及腐肉液化清除，凈化創(chuàng)面，有利于促進(jìn)新生肉芽組織的生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的愈合。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外敷法操作靈活方便，直接治療于患處，局部使用藥物，其療效絕非內(nèi)服法所可比，安全可靠。

4 其他治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曰：“痹不(仁)腫痛…可燙熨及火灸刺而去之?！敝饕獞?yīng)用了縛法、刺法、灸法等外治法。中醫(yī)外治法歷經(jīng)千年傳承，治法多種多樣，應(yīng)用廣泛，隨著文化水平和醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)外治法不斷改良創(chuàng)新，發(fā)展日益壯大。

4.1 纏縛法

《本草綱目》中對(duì)纏縛療法已有記載，現(xiàn)代治療中也較為常用，且越來越重視纏縛療法的使用。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展、演變，纏縛療法也有了新的定義，如現(xiàn)在人們常用的彈力繃帶、彈力襪等。其作用[15]機(jī)理基本相同，即將患肢纏縛后，為了防止浮腫，壓迫下肢靜脈，使之不擴(kuò)張，從而改善血液回流。既可以祛除壞死組織，也可促進(jìn)新生肉芽組織的生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的愈合。在臨床治療中[16]使用濕潤(rùn)燒傷膏配合使用彈力繃帶治療臁瘡，值得關(guān)注的是在進(jìn)行彈力繃帶纏縛時(shí)必須從患部下端纏至小腿部、進(jìn)而至踝部及近膝，長(zhǎng)期配合使用，可以達(dá)到較好的治療效果。還有臨床中對(duì)應(yīng)用纏縛法的15例慢性臁瘡患者進(jìn)行觀察，根據(jù)不同時(shí)期的創(chuàng)面選擇外用藥物，用繃帶纏縛患處，最后用彈力繃帶加壓固定[17]。通過研究顯示：用纏縛法治療臁瘡可以進(jìn)一步促使創(chuàng)面腐肉脫落，延緩病情的發(fā)展，從而加快創(chuàng)面的愈合。臁瘡的緩解期，治療時(shí)必須配合使用纏縛法，創(chuàng)面愈合[18]之后也應(yīng)該長(zhǎng)期使用，既可以促進(jìn)血液回流，減輕血瘀停留，又可以避免外來挫傷，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

4.2 刺血療法

刺血療法，亦稱為絡(luò)刺法。依據(jù)“宛陳則除之”、“血實(shí)宜決之”的治療原則，將針刺于循經(jīng)絡(luò)脈，使之瘀血排除，達(dá)到良好的治療效果。在臨床研究中顯示，通過使用熱敏灸[19]結(jié)合刺營(yíng)法治療，在辨證虛實(shí)的基礎(chǔ)上，分別進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸四部法施灸操。經(jīng)3個(gè)療程治療后，效果顯著。還有直接[20]以下肢刺絡(luò)放血為主治療臁瘡，在患處、瘡周及循經(jīng)絡(luò)脈浮起明顯的瘀曲處點(diǎn)刺。2個(gè)療程后，觀察患者的治愈情況，效果顯著。此療法不僅可以加快潰瘍面愈合速度，使體內(nèi)瘀血排除，縮短愈合時(shí)間，還能利于潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)。刺血療法是中醫(yī)學(xué)中極具特色的一種治療技術(shù)，應(yīng)用廣泛，受到了很多醫(yī)家的偏愛，還贏得了患者的青睞，值得我們研究使用。

4.3 獨(dú)特療法

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，除了傳統(tǒng)的外治法療法外，還有很多根據(jù)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)積累總結(jié)出的新穎治療方法。在古籍《不藥良方》中提及：將豆腐渣在鍋內(nèi)加熱，依據(jù)瘡周紅腫的范圍，貼敷患處，變冷即可更換，直至創(chuàng)面愈合，可治療一切惡瘡、無名腫毒?！娥B(yǎng)素園傳信方》中也有記載：先用清茶將創(chuàng)面洗凈，再將其創(chuàng)面擦拭干凈，將生豆腐渣依瘡周大小捏成餅狀，貼敷患處，1 d 1 換，其腐肉逐漸脫落，創(chuàng)面逐漸縮小。起到了治療臁瘡的作用。臨床亦有應(yīng)用蝸牛[21]治療下肢慢性潰瘍，將活蝸牛(帶殼)榨爛成糊狀，加上適量的蜂蜜調(diào)和，浸透在紗布上。用常規(guī)消毒清潔法將潰瘍瘡周洗凈，將蝸牛紗布依據(jù)創(chuàng)面范圍貼敷創(chuàng)面，加壓包扎，取得了良好的療效。此外還使用白糖治療臁瘡，將瘡周進(jìn)行消毒，使壞死的組織和腐肉清除，將粉碎的白糖[22]均勻涂于創(chuàng)面，其厚度約1 mm，用紗布蓋敷，效果顯著。部分實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，將創(chuàng)面清洗后，取蜂蜜[23]適量，加入慶大霉素注射液16萬單位，調(diào)勻，然后用棉簽蘸上混合蜂蜜少許，均勻地涂抹于潰瘍面上，每日2次～3次，創(chuàng)面暴露不包扎，有效加快潰瘍愈合，獲得良好療效。

綜上所述，從臁瘡的治療來看，外治法有著獨(dú)特之處并起著重要作用。中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)就是可以將藥物透過皮膚直接吸收，達(dá)到治療的效果。簡(jiǎn)單方便，容易實(shí)施操作。但是，中醫(yī)外治法沒有一個(gè)統(tǒng)一的治療規(guī)范及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。無法統(tǒng)一評(píng)判治療的效果。所以，這就是我們以后研究的方向，為臁瘡的治療提供一個(gè)統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，使之更好地應(yīng)用到臁瘡的治療上，減輕患者的疼痛及提高人們的生活質(zhì)量。

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修回日期：2017-02-27

本文編輯：張慧芳

R632.1

A

1006-978X(2017)02-0046-03

2017-02-08

*通訊作者。