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進行性核上性麻痹4例臨床特征分析

杜麗，張正祥，葉民，丁新生

目的加深對進行性核上性麻痹(PSP)的認(rèn)識，提高對該病的診斷水平。方法結(jié)合文獻回顧PSP現(xiàn)狀及研究進展，對我科近3年來診治的4例PSP病人的臨床資料進行分析。結(jié)果4例病人男2例，女2例，發(fā)病年齡46歲～70歲，平均59歲。臨床癥狀多表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，反復(fù)跌倒，核上性眼肌麻痹，軸性肌張力增高，認(rèn)知功能障礙等，但該病臨床具有明顯的異質(zhì)性，有的缺乏典型臨床表現(xiàn)，誤診率較高，常被誤診為帕金森病、椎間盤突出，腦血管病等。結(jié)論加深對PSP的典型及非特異性臨床表現(xiàn)的認(rèn)識，結(jié)合影像學(xué)的動態(tài)改變，可以提高PSP的臨床診斷率。

進行性核上性麻痹；帕金森??；診斷

進行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，由于其缺乏典型的臨床表現(xiàn)而多被誤診或漏診，現(xiàn)對我院近3年收治的4例PSP病人的臨床資料進行分析，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例符合1996年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所(NINDS)及國際進行性核上性麻痹協(xié)會(SPSP)聯(lián)合推薦的疑診診斷標(biāo)準(zhǔn)，男2例，女2例，年齡46歲～70 歲。

1.2 方法 4例均為住院病人，行常規(guī)血液方面及影像學(xué)及電生理檢查，盡可能排除由于明顯器質(zhì)性問題引起的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)多樣性給PSP的診斷帶來一定的困難，這也是導(dǎo)致其診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的原因，目前公認(rèn)的是1996年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所(NINDS)及國際進行性核上性麻痹協(xié)會(SPSP)聯(lián)合推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3.1 可能的PSP 必備條件：≥40歲發(fā)病，病情逐漸進展；垂直性核上性凝視麻痹或出現(xiàn)明顯的姿勢不穩(wěn)伴反復(fù)跌倒；無法用排除條件中所列的疾病來解釋上述臨床表現(xiàn)。輔助條件：對稱性運動不能或強直，近端重于遠端；頸部異常尤其是頸部后仰；對左旋多巴反應(yīng)欠佳或無反應(yīng)的帕金森(PD)癥候群；早期出現(xiàn)吞咽困難或構(gòu)音障礙；早期出現(xiàn)認(rèn)知損害癥狀如淡漠、抽象思維能力減弱、言語不流暢、應(yīng)用或模仿行為、額葉釋放癥狀并有≥2個癥狀。必須排除的條件：近期有腦炎病史；與多巴胺能藥物無關(guān)的幻覺和妄想，AD型皮質(zhì)型癡呆(嚴(yán)重的記憶缺失或失語失認(rèn))；病程早期即出現(xiàn)明顯的小腦癥狀或無法解釋的自主神經(jīng)失調(diào)(明顯低血壓和排尿障礙)；嚴(yán)重的不對稱性帕金森癥如動作遲緩；有關(guān)腦部(如基底節(jié)或腦干梗死，腦葉萎縮)的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)；必要時可用聚合酶鏈反應(yīng)排除Whipple病。

1.3.2 很可能的PSP 必備條件：≥40歲發(fā)??；病情逐漸進展；垂直性向上或向下核上性凝視麻痹，病程在第1年出現(xiàn)明顯的姿勢不穩(wěn)伴反復(fù)跌倒；無法用排除條件中所列的疾病來解釋上述表現(xiàn)；輔助條件和必須排除的條件與疑診PSP相同。

1.3.3 確診的PSP 組織病理學(xué)證實的PSP。其神經(jīng)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如下：蒼白球、丘腦底核、黑質(zhì)、橋腦區(qū)域至少3處有高密度神經(jīng)元纖維纏結(jié)及神經(jīng)氈線；紋狀體、動眼神經(jīng)核簇、髓質(zhì)、齒狀核區(qū)域至少3處有低到高密度神經(jīng)元纖維纏結(jié)及神經(jīng)氈線。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 4例病人臨床癥狀均進行性加重，病程5年～30年，平均10.6年。2例病人以行走不穩(wěn)，反復(fù)跌倒起病，1例病人以運動遲緩行走不穩(wěn)起病，1例病人以眼球運動障礙起病。4例均有肌張力增高，腱反射活躍或亢進，其中1例頸部肌張力增高明顯，呈頭后仰，頸部過伸的天鵝頸表現(xiàn)。3例病人有聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等假性球麻痹的表現(xiàn)。1例病人合并不安腿綜合征。4例病人均有認(rèn)知障礙，情感淡漠，計算力、記憶力減退。4例病人均有不同程度的眼肌麻痹表現(xiàn)，3例眼球各向運動受限，以上下視活動受限為主，1例眼球基本固定，正中凝視。1例病人有二便失禁的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.2 輔助檢查結(jié)果 2例病人合并肺部感染，引起血常規(guī)增高，2例病人生化檢查提示低鉀血癥，肝腎功能、血糖、血脂、甲狀腺功能、同型半胱氨酸、感染免疫等相關(guān)檢查未見明顯異常。1例病人銅藍蛋白檢測及腦脊液檢查均未見異常。3例病人頭顱MRI提示額、顳、頂葉皮層下及基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶，2例病人腦萎縮，腦白質(zhì)變性明顯。

2.3 診斷及治療 1例病人最初診斷為帕金森綜合征，給予多巴絲肼片(美多芭)及卡左雙多巴控釋片(息寧)治療，療效不顯著，后修正診斷為PSP。4例病人均給予改善肌張力障礙，營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，1例病人因為年輕癥狀改善明顯，余3例病人改善一般，最終長期臥床。

3 討 論

3.1 流行病學(xué)與病因機制學(xué) PSP是屬于中樞神經(jīng)變性病的范疇，是最常見的帕金森病疊加綜合征類型，故臨床上早期常被誤診為PD。PSP流行病學(xué)資料較少，可能與其診斷率較低有關(guān)，相當(dāng)一部分PSP病人在病程末期才被診斷，還有一部分PSP病人因其他疾病或并發(fā)癥死亡。英國PD協(xié)會資料顯示：一組前瞻性追蹤調(diào)查的研究顯示，100例診斷為PD的病人中有6例尸檢證實為PSP，另一組證實為PSP的24例病人中有58%生前被診斷為PD[2]。目前既有的數(shù)據(jù)顯示歐美人群患病率為6.4/百萬，日本為5.82/百萬，男性發(fā)病率大于女性[3]。PSP病因不明，目前認(rèn)為與遺傳及環(huán)境因素均有關(guān)系，雖然有部分家系報道，但臨床上多見散發(fā)病例。早期有文獻提出了中毒學(xué)說或病毒感染學(xué)說，均未明確論證。其可能的病因有[4]：tau基因異常引起的tau蛋白異常，tau蛋白大量聚集形成神經(jīng)纖維纏結(jié)；神經(jīng)元細(xì)胞壞死和細(xì)胞凋亡；神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞異常增生等。PSP與其他tau病的區(qū)別在于其神經(jīng)變性除了累及大腦皮層，還累及了皮層下結(jié)構(gòu)，如下丘腦核、上丘、蒼白球、頂蓋前區(qū)、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、黑質(zhì)和整個腦橋被蓋部。

3.2 臨床表現(xiàn) ①姿勢不穩(wěn)，反復(fù)跌倒：為半數(shù)以上病人的首發(fā)癥狀，本組4例病人中3例以行走不穩(wěn)，反復(fù)跌倒為最初起病形式。②核上性眼肌麻痹是PSP的特征性表現(xiàn)，這與其病理變化有關(guān)，因中腦是早期受影響的部位，使眼球的垂直運動功能相對容易受損。病人早期容易出現(xiàn)下視麻痹，上視受限。隨著疾病進展，逐漸出現(xiàn)完全性垂直凝視麻痹，甚至側(cè)視受限出現(xiàn)眼球固定，有文獻報道甚至合并睜眼失用[5-6]。本組中3例病人表現(xiàn)為眼球垂直運動障礙，1例病人眼球固定凝視。③運動遲緩，肌張力增高：多為頭頸軀干部肌張力增高，四肢相對較輕，頸部張力增高，頭后仰呈現(xiàn)“天鵝頸”樣表現(xiàn)[7]。④假性球麻痹：病人常伴有構(gòu)音障礙，吞咽困難，飲水嗆咳，本組中3例病人有明顯的球麻痹癥狀。⑤認(rèn)知功能障礙：表現(xiàn)為記憶力、計算力下降，情感淡漠，癡呆等。本組中4例病人均有不同程度的認(rèn)知功能障礙。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) PSP病程后期頭顱MRI可有特異性表現(xiàn)，因中腦頂蓋萎縮，中腦明顯萎縮，第3腦室和環(huán)池擴大，矢狀位上中腦、腦橋和小腦整體上形似蜂鳥，稱為“蜂鳥征”[8]。Oba等[9]對比分析了21例PSP病人和23例PD病人，25例多系統(tǒng)萎縮癥(MSA-P)病人及同年齡組正常人的正中矢狀位MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PSP中腦面積<70 mm2，中腦被蓋和腦橋比值<0.15，該結(jié)論對PSP診斷有68%的敏感性和89%的特異性。因PSP從發(fā)病到出現(xiàn)典型影像學(xué)的平均時間大約4年，故早期影像診斷有困難，需要動態(tài)觀察影像學(xué)的變化[10]。本組中2例病人中腦有明顯的萎縮，2例病人尚未出現(xiàn)該影像學(xué)表現(xiàn)。

3.4 診斷及鑒別診斷 PSP確診的金標(biāo)準(zhǔn)仍為神經(jīng)病理檢查[11]，臨床上普遍采用的仍為NINDS-SPSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。該病復(fù)雜多變的病理改變導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多樣，且沒有特異的實驗室檢查辦法，所以需要鑒別的疾病也較多：其早期癥狀如姿勢不穩(wěn)，肌張力增高等需要與PD相鑒別，合并有自主神經(jīng)癥狀的需要與多系統(tǒng)萎縮相鑒別，后期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙需要與Pick病、阿爾茨海默病等鑒別。近年來，影像學(xué)的發(fā)展為鑒別診斷提供了依據(jù)，借助正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)通過追蹤不同變性疾病對能量的需求差異達到鑒別疾病的目的，PSP、PD及MSA-P通過PET掃描表現(xiàn)出不同的代謝特點：PSP以對稱性額葉為主的18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝減低為特點；PD代謝減低集中在殼核、尾狀核及額、頂葉交界區(qū)；MSA-P型為額、頂、顳葉普遍低代謝，紋狀體對稱性代謝減低[12]。本組4例病人由于設(shè)備的限制未能行PET檢查。

3.5 治療及預(yù)后 目前PSP無特效治療辦法，主要為對癥處理，可采用神經(jīng)遞質(zhì)替代療法和支持治療。病人肌張力增高可給予巴氯芬或左旋多巴來緩解癥狀，但療效均一般。金剛烷胺及抗膽堿能藥物可損害認(rèn)知功能，不推薦使用。此外神經(jīng)營養(yǎng)劑如神經(jīng)生長因子可促進膽堿能、多巴胺能及γ氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)元再生，可延緩PSP病情進展。而中藥黃芪作為神經(jīng)保護劑抗衰老，抑制神經(jīng)元變性和凋亡的研究也已經(jīng)被證實，故中西醫(yī)結(jié)合治療PSP可能是目前的治療趨勢。PSP病人多出現(xiàn)行走不穩(wěn)，易跌倒或伴有吞咽困難，飲水嗆咳等，可引起外傷骨折及吸入性肺炎等并發(fā)癥，預(yù)后不佳。臨床上相當(dāng)一部分PSP病人被漏診或誤診，故需要結(jié)合臨床表現(xiàn)，頭顱MRI或PET，定期復(fù)查等方法均可提高PSP的診斷率，減少誤診。早期識別，加強護理，合理的綜合治療顯得尤為重要。

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(本文編輯郭懷印)

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信息：杜麗，張正祥，葉民，等.進行性核上性麻痹4例臨床特征分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2083-2084.

R741 R259

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.047

：1672-1349(2017)16-2083-02

2017-01-22)