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·綜述與進(jìn)展·

重癥肌無力的相關(guān)抗體及中醫(yī)藥干預(yù)研究進(jìn)展

王娟1，頊寶玉1，陳樂君1，劉晴2，袁慧1

重癥肌無力(MG)是一種由自身抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴和補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病，深入了解MG相關(guān)抗體及T輔助細(xì)胞、細(xì)胞因子的紊亂狀態(tài)，可以進(jìn)一步指導(dǎo)MG的免疫治療；探究中醫(yī)藥對MG免疫紊亂狀態(tài)的干預(yù)及作用機(jī)制，可以為MG的治療提供新思路。

重癥肌無力；自身抗體；細(xì)胞免疫；中醫(yī)藥干預(yù)；乙酰膽堿受體

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種主要由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的獲得性自身免疫性疾病，主要累及神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscular junction，NMJ)突觸后膜，引起NMJ傳遞障礙，表現(xiàn)為骨骼肌收縮無力、易疲勞，活動后加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶(AChE)抑制劑后緩解。隨著分子生物學(xué)和免疫學(xué)的發(fā)展，對MG相關(guān)抗體及誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生免疫機(jī)制的研究日趨完善，治療也更具有針對性，尤其是中醫(yī)藥的干預(yù)治療。

1 MG相關(guān)抗體

1.1 AChR抗體 隨著抗體檢測技術(shù)的建立和完善[1]，人們研究發(fā)現(xiàn)[2]：MG病人血清中AChR抗體滴度升高(50%～60%的單純眼肌型MG病人及85%～90%的全身型MG病人均可在血中檢測到AChR抗體[3])，血清AChR抗體滴度的升高與肌無力癥狀有直接因果關(guān)系；AChR抗體多聚集在NMJ突觸后膜的AChR。說明MG主要由于AChR抗體引發(fā)的NMJ乙酰膽堿與AChR結(jié)合環(huán)節(jié)發(fā)生病變。

1.2 Agrin-MuSK系統(tǒng)相關(guān)抗體 生理狀態(tài)下，在NMJ形成前，AChRβ亞基與Rapsyn以1∶1自發(fā)相連，成簇散布于肌細(xì)胞膜表面[4]。當(dāng)軸突釋放神經(jīng)源性信號分子Agrin，并與其受體LRP4結(jié)合[5]，激活突觸后膜的MuSK，通過連接蛋白RATL與Rapsyn相連結(jié)，將AChR聚集在NMJ局部，充分與突觸間隙乙酰膽堿結(jié)合[4]。

1.2.1 MuSK抗體 MuSK是一種表達(dá)于突觸后膜的跨膜蛋白，在促進(jìn)突觸成熟、維持NMJ正常結(jié)構(gòu)和AChR聚集中具有重要作用。研究表明[5]，在部分AChR抗體陰性的全身型MG病人血清中可檢測到MuSK抗體，致敏MuSK或被動轉(zhuǎn)移MuSK抗體均可建立MG動物模型。說明MG發(fā)病可能與MuSK抗體和突觸后膜的MuSK結(jié)合有關(guān)。

1.2.2 LRP4抗體 LRP4位于突觸后膜，屬于低密度脂蛋白受體家族，在NMJ形成及AChR聚集等方面起重要作用[5]。部分AChR抗體和MuSK抗體均陰性(dSN-MG)的病人可檢測到LRP4抗體，李媛等[6]研究顯示LRP4抗體陽性檢出率為1.7%，且為dSN-MG病人，此抗體可作為dSN-MG病人新的診斷標(biāo)志物。

MG病人中仍存在上述抗體均陰性者，可能存在Agrin抗體及某些神經(jīng)肌肉接頭未知抗原的其他抗體，或因抗體水平和(或)親和力過低而無法被現(xiàn)有技術(shù)手段檢測到[3]。

1.3 AChE抗體 AChE主要存在于NMJ突觸間隙，通過快速水解乙酰膽堿終止NMJ興奮傳遞。王巍煒等[7]對85例MG病人的抗體檢測中，AChE抗體的陽性率為20.2%，AChE抗體陽性的病人中對新斯的明試驗(yàn)反應(yīng)陰性者14例，且溴吡斯的明對其治療效果差。

1.4 橫紋肌抗體 橫紋肌收縮依賴于肌細(xì)胞的收縮成分(粗細(xì)肌絲及titin蛋白等)及肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度(肌質(zhì)網(wǎng)表面的RyR及鈣泵的調(diào)節(jié)等)[4]。MG病人血清中可檢測到與橫紋肌收縮相關(guān)的抗體，包括titin抗體和RyR抗體等。研究表明[7]，titin抗體和RyR抗體在伴有胸腺瘤、病情較重的晚發(fā)型MG或?qū)ΤＲ?guī)治療不敏感的MG病人陽性率較高。titin抗體和RyR抗體可以作為MG病人提示和篩查胸腺瘤的標(biāo)志物。 陳向軍等[8]、閻志慧等[9]分別對MGT病人進(jìn)行titin抗體、RyR抗體檢測，結(jié)果顯示：titin抗體及RyR診斷MGT的敏感性低于胸腺CT/MR，但特異性高于胸腺CT/MR (P<0.05)。

2 特異性免疫應(yīng)答

AChR抗體是MG主要致病抗體，大多數(shù)MG病人血清中AChR抗體滴度均升高。AChR抗體的產(chǎn)生主要依賴于自身AChR抗原的刺激，樹突狀細(xì)胞對AChR抗原提呈作用，CD4+T細(xì)胞的輔助作用及各種細(xì)胞因子的激活或抑制作用。

2.1 AChR抗原及抗原提呈 AChR是MG的主要抗原，研究表明，MG病人胸腺肌樣上皮細(xì)胞有AChR蛋白的表達(dá)，其mRNA序列與NMJ突觸后膜AChR蛋白的mRNA序列完全一致[10]，針對胸腺AChR產(chǎn)生的抗體可與NMJ處AchR發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致傳遞功能障礙。MG病人胸腺樹突狀細(xì)胞數(shù)量明顯增加[11]，AChR抗原可能依賴樹突狀細(xì)胞提呈給T細(xì)胞。

2.2 CD4+T輔助細(xì)胞 致病性抗體的產(chǎn)生有賴于CD4+T的活化及細(xì)胞因子對特異性B細(xì)胞的激活作用。目前確定的CD4+T細(xì)胞亞群主要包括Th1、Th2、Th17、濾泡輔助性T(Tfh)細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg) 等。

2.2.1 Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞及細(xì)胞因子 Th1相關(guān)細(xì)胞因子為白細(xì)胞介素(IL)-2、γ干擾素(IFN-γ)、IL-12、腫瘤壞死因子(TNF-α)，啟動細(xì)胞免疫；Th2相關(guān)細(xì)胞因子為IL-4、IL-10、IL-13，輔助B細(xì)胞的增殖分化及抗體的產(chǎn)生[12]。Th1、Th2分泌細(xì)胞因子的作用相互疊加、協(xié)同或者拮抗，激活Th1、Th2細(xì)胞，誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生。研究表明[13]：MG病人胸腺IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ分泌細(xì)胞數(shù)均增高，外周血IL-10、IFN-γ分泌細(xì)胞數(shù)增高。AChR抗體陽性組MG病人外周血IFN-γ、IL-10分泌細(xì)胞數(shù)量明顯高于AChR抗體陰性組(P<0.01)；AChR抗體陰性組均高于OND組(P<0.05)；胸腺切除術(shù)后該類細(xì)胞變化不明顯[14]。

2.2.2 Th17細(xì)胞及細(xì)胞因子 Th17細(xì)胞主要分泌細(xì)胞因子IL-17，其具有促進(jìn)細(xì)胞增生分化、招募中性粒細(xì)胞及免疫調(diào)節(jié)等重要作用[15]。張曉燕等[16]研究顯示：MG病人外周血Th17細(xì)胞比例、RORγtmRNA表達(dá)及血清中IL-17水平均較健康對照者顯著增高，且Th17細(xì)胞比例與病人血清中AChR抗體滴度呈正相關(guān)。2.2.3 Tfh細(xì)胞及細(xì)胞因子 Tfh細(xì)胞主要分泌IL-21，輔助B細(xì)胞在胸腺中形成異位生發(fā)中心，促進(jìn)自身抗體產(chǎn)生[15]。研究結(jié)果顯示：MG病人增生的胸腺中Tfh細(xì)胞比例、Bcl-6和IL-21表達(dá)水平較健康對照組和單純胸腺瘤組增高，且胸腺中Tfh細(xì)胞比例與病人疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]。

2.2.4 Treg細(xì)胞及細(xì)胞因子 Treg細(xì)胞主要分泌抑制性細(xì)胞因子IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)，表達(dá)共刺激因子CTLA4，通過細(xì)胞接觸機(jī)制和細(xì)胞因子機(jī)制發(fā)揮抑制效應(yīng)性T細(xì)胞的作用[18]。李翔等[19]研究結(jié)果顯示：MG病人外周血CD4+CD25+細(xì)胞數(shù)與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但經(jīng)免疫抑制劑治療后，細(xì)胞百分率變化與病情評分的變化呈負(fù)相關(guān)。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)學(xué)對MG的治療已有較完備的理法方藥，臨床療效肯定。應(yīng)用免疫學(xué)指標(biāo)探究中醫(yī)藥治療MG的免疫調(diào)控機(jī)制，可以更好地指導(dǎo)臨床治療。

3.1 單純中醫(yī)藥治療MG 中醫(yī)藥治療可以改善MG病人臨床癥狀，降低血清中AChR抗體滴度?？训萚20]、劉晴[21]在復(fù)肌寧方治療眼肌型MG研究中發(fā)現(xiàn)，治療后病人的眼裂、復(fù)視、眼球活動情況均有明顯改善(P<0.05)，血清中AChR抗體滴度水平均降低(P<0.05)。劉萍等[22]應(yīng)用黃芪復(fù)方中藥、李順民[23]應(yīng)用強(qiáng)肌健力膠囊治療MG，研究顯示臨床癥狀均有明顯改善，血清AChR抗體水平顯著性下降(P<0.01)。但單純中藥治療是否能取得與西藥相當(dāng)?shù)寞熜Ъ邦A(yù)后，尚需進(jìn)一步研究。如王俊玲等[24]在扶正強(qiáng)筋片組與潑尼松+溴吡斯的明對比研究中，發(fā)現(xiàn)西藥組的起效時間快，期望觀察終點(diǎn)有效率高于中藥組(P<0.05)。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢 中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥組能提高M(jìn)G病人的治愈率，降低血清AChRAb滴度；且隨訪中，中西藥組能顯著降低MG病人的復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率。魏佳軍等[25-26]研究結(jié)果表明：中西藥(中藥為扶正強(qiáng)筋片)的痊愈及基本痊愈率明顯高于西藥組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率、血清中AChR-ab均值均低于西藥組(P<0.05)。

中西醫(yī)結(jié)合不僅體現(xiàn)在常規(guī)治療方面，可以減少危象發(fā)生例數(shù)。吳相春等[27]比較西藥組與中西藥(中藥為重肌靈沖劑)組的復(fù)發(fā)例數(shù)、發(fā)生肌無力危象的例數(shù)、藥物的不良反應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王繼勇等[28]在回顧性分析44例行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)MG病人資料時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后MG危象總發(fā)生率為6.82%，低于國內(nèi)外同期水平。

3.3 中醫(yī)藥治療的免疫調(diào)控機(jī)制 中藥復(fù)方可以通過免疫調(diào)節(jié)作用，減少抗體產(chǎn)生，緩解MG病人的臨床癥狀。頊寶玉[29]、卡佳等[20]應(yīng)用復(fù)肌寧方治療眼肌型MG研究中，發(fā)現(xiàn)治療后血清中CD4+/CD8+比值降低(P<0.05)，Th1、Th2有下降的趨勢(P>0.05)。黃芪復(fù)方中藥可以降低血清CD4+T、CD4+/CD8+比值及IFN-γ、淋巴細(xì)胞mRNA表達(dá)水平(P<0.05)，而CD8+T、C3、C4水平明顯增加(P<0.05)[30-31]。吳以嶺等[32]研究表明，重肌靈片治療MG后，血清CD4+T細(xì)胞百分率及CD4+/CD8+、IFN-γ、IL-4均明顯下降，與潑尼松組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.4 中醫(yī)藥治療對EAMG動物NMJ的影響 李順民[33]研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)肌健力膠囊能加速煙堿型乙酰膽堿受體(nAChR)摻入膈肌細(xì)胞表面速度和減慢受體降解。劉東輝等[34]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：強(qiáng)肌健力口服液能顯著增加引起家兔垂頭的三碘季銨酚含量，對三碘季銨酚的肌松反應(yīng)有拮抗作用。

3.5 中西藥的相互影響 中西醫(yī)結(jié)合治療顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢，但具體作用機(jī)制，尚不明確。熊文生等[35]研究表明：強(qiáng)肌健力膠囊能明顯提高M(jìn)G病人外周血白細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體(GCR)含量，降低AChE的活性，可提高糖皮質(zhì)激素和膽堿酯酶抑制劑的敏感性?；蛟S中醫(yī)藥正是通過干預(yù)西藥作用靶點(diǎn)的活性，增強(qiáng)機(jī)體對西藥治療的反應(yīng)性，提高臨床療效。

4 小 結(jié)

MG是目前抗原抗體相對比較明確的自身免疫性疾病之一，探究MG相關(guān)抗體及MG病情變化過程中細(xì)胞因子的此消彼長紊亂狀態(tài)，為MG免疫治療提供更為精準(zhǔn)的靶點(diǎn)，中醫(yī)藥在免疫調(diào)節(jié)方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢，為MG治療提供新的思路，可能也將是MG治療的重要突破口。

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(本文編輯郭懷印)

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

頊寶玉，E-mai：gemini7965@163.com

信息：王娟，頊寶玉，陳樂君，等.重癥肌無力的相關(guān)抗體及中醫(yī)藥干預(yù)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：1979-1982.

R746.1 R259

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.008

：1672-1349(2017)16-1979-04

2017-03-26)