王彥華， 路永坤， 劉向哲， 楊海燕， 張 剛， 劉 賓， 張 嵐

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ABCD2評分結(jié)合DWI和PWI對TIA后發(fā)生腦梗死的預(yù)測價(jià)值

王彥華1， 路永坤1， 劉向哲1， 楊海燕1， 張 剛1， 劉 賓2， 張 嵐1

目的 觀察ABCD2評分聯(lián)合核磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)和灌注加權(quán)成像(PWI)對短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后7 d和30 d內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。方法 247例TIA患者發(fā)病后72 h內(nèi)分別行ABCD2評分聯(lián)合頭部DWI和PWI檢查，隨訪發(fā)病后7 d和30 d腦梗死發(fā)生率。結(jié)果 247例 TIA 患者中，7 d和30 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率分別為21例(8.5%)和27例(14.8%)；ABCD2危險(xiǎn)度分層7 d和30 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率低危組<中危組<高危組(均P<0.05)；DWI和PWI陽性且ABCD2≥4分組顯著高于DWI、PWI陰性組且ABCD2<4分(均P<0.05)；DWI和PWI陽性組與DWI和PWI陰性組在各ABCD2評分因素方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logistic 回歸分析表明ABCD2評分中高危、DWI陽性和PWI陽性為TIA后發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 ABCD2聯(lián)合DWI和PWI評分對預(yù)測TIA后7 d和30 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的價(jià)值。

短暫性腦缺血發(fā)作； ABCD2評分； 彌散加權(quán)成像； 灌注加權(quán)成像

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks，TIA)是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的突發(fā)短暫性可逆性神經(jīng)功能障礙[1]。為常見的腦血管疾病，早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高。TIA后7 d內(nèi)，3.9%～10.6%的患者發(fā)生腦梗死；30 d內(nèi)，腦梗死發(fā)生率為8.2%～16.3%[2]。因此，對TIA患者早期進(jìn)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，同時(shí)聯(lián)合影像資料進(jìn)行評估，具有重要意義。ABCD2評分量表為預(yù)測TIA進(jìn)展為腦梗死的有效的方法[3]。以往TIA的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)構(gòu)影像學(xué)(CT或MRI)檢查無責(zé)任病灶。隨著臨床研究和影像學(xué)的發(fā)展，人們對TIA的認(rèn)識逐漸深入，結(jié)合腦血流量、腦灌注的變化，選擇個(gè)體化治療方案、改善缺血癥狀、預(yù)防腦組織壞死，是日后的發(fā)展方向[4]。本文對247例TIA患者行ABCD2評分結(jié)合核磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)和灌注加權(quán)成像(PWI)檢查進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)TIA早期腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以便對患者采取管理，減少腦梗死的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年7月-2016年6月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的門診和住院TIA患者247例，其中男129例，女118例，年齡43～78歲，平均年齡(52.7±8.3)歲。高血壓167例，糖尿病62例，心房顫動75例，冠心病53例。發(fā)病時(shí)間<10 min 72例，10～60 min 137例，>60 min 38例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部患者符合1995年中華神經(jīng)科學(xué)會制定的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)顱內(nèi)腫瘤、出血及腦血管畸形及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(2)大面積腦梗死患者；(3)嚴(yán)重肝、腎及心功能不全患者；(4)腦梗死患者NIHSS評分大于3分。

1.4 方 法

1.4.1 所有患者發(fā)病后72 h內(nèi)行頭部DWI和PWI等檢查 DWI檢查采用Signa HDx Twinspeed/1.5T超導(dǎo)型MRI儀，包括橫斷位FSE-T2WI、T1WI、SE/EPI(DWI)TR6000/TE80.2。T1WI采用自旋回波序列；T2WI采用快速自旋回波序列；DWI來自不同3個(gè)方向，取兩個(gè)彌散因子b值：bl=0 s/mm2和b2=1000 s/mm2；DWI檢查記錄患者DWI上病灶部位和數(shù)目(前循環(huán)，后循環(huán)，單或多發(fā))，DWI異常與T2、FLAIR或T1的關(guān)系，以及T2、FLAIR或T1相上陳舊性梗死和/或缺血性白質(zhì)病變。應(yīng)用GE工作站上圖像分析軟件手動畫出DWI上高信號區(qū)域測量病灶體積。PWI應(yīng)用平面回波自由衰減序列連續(xù)掃描50次，在第4次掃描后，經(jīng)靜脈快速團(tuán)注0.2 mmol/kg的Gd-DTPA，注藥速度為5 ml/s。PWI利用Siemens syngo工作站對PWI數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。DWI陰性(-)表示無急性缺血灶；DWI陽性(+)表示存在急性缺血灶，出現(xiàn)了細(xì)胞內(nèi)水腫甚至細(xì)胞壞死； PWI陰性(-)表示無低灌注；PWI陽性(+)組表示存在低灌注。

1.4.2 ABCD2評分 參照J(rèn)ohnston等[6]提出的ABCD2評分法，ABCD2評分包括：(1)年齡(age)≥60歲計(jì)1分；(2)血壓(blood pressure)，收縮壓>140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg計(jì)1分；(3)臨床特征(clinical features)出現(xiàn)一側(cè)肢體無力計(jì)2分，言語障礙但不伴有肢體無力計(jì)1分；(4)癥狀持續(xù)時(shí)間(duration of symptoms)，TIA時(shí)間≥60 min計(jì)2分；10～59 min計(jì)1分，總分為7分。低危組≤3分；中危組4～5分；高危組≥6分。

1.4.3 治療與隨訪 所有患者入院后均對癥進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括給予尿激酶和低分子肝素鈣、抗血小板聚集治療并記錄。隨訪時(shí)間為患者TIA發(fā)作后7 d和30 d，記錄有無腦梗死發(fā)生。繼發(fā)為腦梗死的診斷由我科醫(yī)生診斷，且有影像資料證實(shí)。

2 結(jié) 果

2.1 ABCD2評分與TIA后7 d、30 d腦梗死發(fā)生率的關(guān)系 ABCD2評分低危組62例(25.1%)，中危組117例(47.4%)，高危組68(27.5%)。7 d和30 d內(nèi)其腦梗死發(fā)生率低危組<中危組<高危組 (均P<0.05)(見表1)。

2.2 DWI和PWI檢查與TIA后7 d、30 d腦梗死發(fā)生率的關(guān)系 7 d和30 d內(nèi)其腦梗死發(fā)生率，DWI(+)PWI(+)>DWI(+)PWI(-)和DWI(-)PWI(+)>DWI(-)PWI(-)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 DWI和PWI與ABCD2評分與TIA后7 d腦梗死發(fā)生率的關(guān)系 DWI(+)與DWI(-)，PWI(+)與PWI(-)比較，在各ABCD2評分的危險(xiǎn)因素中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 多因素對TIA預(yù)測的Logistic 回歸分析 247例TIA 患者中，7 d、30 d內(nèi)發(fā)生為腦梗死分別為21例(8.5%)和27例(14.8%)。把7 d內(nèi)是否發(fā)生腦梗死作為因變量，把其他影響因素作為自變量，進(jìn)行因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明：DWI陽性、PWI陽性、顱內(nèi)動脈病變、ABCD2評分中高危是7 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表4)。

表1 ABCD2危險(xiǎn)度分層與發(fā)生腦梗死的關(guān)系[n(%)]

與同時(shí)期高危組和中危組比較*P<0.01

表2 DWI和PWI與發(fā)生腦梗死的關(guān)系[n(%)]

與同時(shí)期DWI(-)PWI(-)組比較*P<0.01

表3 DWI和PWI與ABCD2評分危險(xiǎn)因素的關(guān)系(例)

表4 多因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

短暫性腦缺血(TIA)是常見的腦血管疾病，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，一般認(rèn)為與微栓塞或血栓栓塞有關(guān)[7]，如不及時(shí)治療，可發(fā)展為腦組織發(fā)生不可逆性損傷(腦梗死)，因此對其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估尤為重要。彌散加權(quán)序列(DWI)參數(shù)ADC值可以靈敏地反應(yīng)腦組織細(xì)胞毒性水腫及腦組織壞死[8,9]。磁共振灌注加權(quán)序列(PWI)可以靈敏地反映腦組織灌注狀態(tài)，其參數(shù)CBF降低、MTT延長可以反映腦組織低灌注[10,11]。本研究運(yùn)用ABCD2評分高危組7 d和30 d內(nèi)發(fā)生腦梗死發(fā)生率分別為16.2%(11/68)和22.1% (15/68)顯著高于同時(shí)期低危組3.2%(2/62)和3.2%(2/62)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。DWI(+)PWI(+)組7 d和30 d內(nèi)發(fā)生腦梗死發(fā)生率分別為28.6%(12/42)和33.3% (14/42)顯著高于同時(shí)期DWI(-)PWI(-)組1.3%(1/75)和2.7% (2/75)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。DWI(+)、PWI(+)與DWI(-)、PWI(-)內(nèi)組比較，各ABCD2評分的危險(xiǎn)因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ABCD2評分聯(lián)合DWI、PWI資料等多因素對TIA預(yù)測的Logistic回歸分析表明：DWI(+)、PWI(+)、顱內(nèi)動脈病變、ABCD2評分中高危是7 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ABCD2評分聯(lián)合DWI、PWI資料能夠準(zhǔn)確預(yù)測TIA后腦梗死發(fā)生，為預(yù)警患者及時(shí)采取干預(yù)措施，以減少腦血管病造成的損害，節(jié)約社會醫(yī)療費(fèi)用的支出,促進(jìn)人類健康具有重要的意義。本研究對TIA繼發(fā)腦梗死的預(yù)測具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但收集病例樣本數(shù)量的相對較小，在今后的研究中仍需進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性。

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ABCD2score combined with DWI and PWI study for risk prediction of cerebral infarction after transient ischemic attack

WANGYanhua,LUYongkun,LIUXiangzhe,etal.

(DeparmentofNeurology,TheFirstHospitalAffiliatedofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China)

Objective To evaluate the ability of diffusion weighted imaging (DWI) and perfusion weighted imaging (PWI) combined with ABCD2score in predicting cerebral infarction of transient ischemic attack (TIA) patients at 7 d and 30 d.Methods 247 patients were check with DWI and PWI united ABCD2score and carried on the data obtained.We follow-up incidence of cerebral infarction in 7 d and 30 d.Results 247 patients with TIA,occured cerebral infarction respectively for 21 cases (8.5%) and 27 cases (14.8) in the 7 d and 30 d for ABCD2score in low risk occured and the incidence of cerebral infarction was significantly lower than in the intermediate risk category had a high-risk group after 7 d,30 d,the difference was statistically significant (allP<0.05);DWI and PWI can positive patients and the incidence of cerebral infarction patients were significantly higher than the negative(allP<0.05).In various factors ABCD2score.Logistic regression analysis showed that ABCD2To compare the positive and negative of DWI and PWI had statistical significance score of high-risk,DWI and PWI positive can positive happened after TIA independent risk factors for cerebral infarction. Conclusion The DWI and PWI joint with ABCD2score can further improve the accuracy to predict the occurrence of cerebral infarction.

Transient ischemic attack(TIA); ABCD2score; DWI; PWI

1003-2754(2016)12-1098-03

2016-08-18；

2016-09-30 基金項(xiàng)目：河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(No.2014ZY02060) 作者單位：(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450009;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，河南 鄭州 450003) 通訊作者：路永坤， E-mai:wangyanhua66688888@163.com

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