羅慶妮 錢培賢 韓德榮

腔內(nèi)剜除聯(lián)合恥骨上切口治療大體積前列腺增生癥

羅慶妮 錢培賢 韓德榮

目的 探討經(jīng)尿道前列腺分區(qū)汽化剜除聯(lián)合恥骨上切口取出治療大體積前列腺增生癥的療效及安全性。方法 選擇60例大體積前列腺增生癥患者，先經(jīng)尿道采用等離子紐扣式電極分區(qū)汽化剜除前列腺增生組織，剜落的前列腺組織置入膀胱，前列腺創(chuàng)面止血，再取恥骨上經(jīng)膀胱切口取出前列腺組織及膀胱結(jié)石；隨訪時間2～12個月。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利。平均手術(shù)時間（60±14.6）min，平均切除前列腺組織重量（120±15.3）g；術(shù)后1d較術(shù)前血紅蛋白濃度平均下降（3.0±0.5）g/L；術(shù)后無輸血及再次手術(shù)止血病例；膀胱平均沖洗時間（20±7）h；平均留置造瘺管時間（3.1±0.9）d；平均留置恥骨后引流管時間（4.7±1.1）d；平均留置導(dǎo)尿管時間（7.0±1.3）d；未發(fā)生切口感染及裂開、尿漏情況。隨訪2～12個月，未發(fā)生真性尿失禁及尿道狹窄。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺分區(qū)汽化剜除聯(lián)合恥骨上切口取出治療大體積前列腺增生癥，是安全高效的手術(shù)方法，具有出血少、前列腺腺體完整取出的優(yōu)點。

腔內(nèi)剜除 等離子紐扣式電極 前列腺增生

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）簡稱前列腺增生，是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，部分患者最終需要手術(shù)來解除下尿路癥狀及并發(fā)癥［1］。隨著腔內(nèi)泌尿外科設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的大前列腺患者可通過腔內(nèi)手術(shù)治療，但對于體積過大﹑合并膀胱結(jié)石﹑估計手術(shù)時間較長﹑風(fēng)險較高的患者，為減少手術(shù)時間和風(fēng)險，常采取下腹輔助膀胱小切口治療［2］。2013年12月至2016年12月，本院對60例大體積前列腺增生癥患者采用經(jīng)尿道前列腺分區(qū)汽化剜除聯(lián)合恥骨上切口取出術(shù)治療，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，年齡62～87歲，平均年齡71.4歲；病程12～186個月，平均病程（65.3±11.2）個月；國際前列腺癥狀評分表（IPSS）評分（21.6±3.7）分；平均殘余尿量（RUV）（145±32）ml；平均血紅蛋白濃度（125.3±2.4）g/L。患者存在尿頻﹑尿急﹑夜尿增多﹑排尿困難或尿潴留﹑排尿不盡﹑尿后滴瀝等臨床癥狀；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺體積顯著變大，中央溝變淺或消失；IPSS評分＞10分；血清總前列腺特異性抗原（tPSA）＜4ng/ml；經(jīng)腹B超檢測前列腺體積＞80ml；46例合并膀胱結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石15例，多發(fā)結(jié)石31例，結(jié)石大小5～30mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)原性膀胱﹑前列腺癌﹑尿道狹窄﹑曾有過前列腺或膀胱手術(shù)史等疾病患者；髖關(guān)節(jié)畸形或難以取截石位患者；合并嚴(yán)重心肺功能不全等原發(fā)疾病患者。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻﹑截石位；經(jīng)尿道置入奧林帕斯（Olympus）等離子電切鏡，生理鹽水持續(xù)沖洗。觀察膀胱內(nèi)結(jié)石大小和數(shù)目，有無腫瘤﹑憩室等情況，檢視輸尿管口﹑膀胱頸部﹑精阜等解剖標(biāo)志。用等離子紐扣式電極自膀胱頸向精阜淺層汽化切開5點﹑7點位以做分區(qū)標(biāo)志；汽化切開精阜上緣6點位，深至前列腺包膜，找到腺體和包膜之間的間隙，用等離子紐扣式電極沿間隙模擬手指剝離腺體，由精阜平面向膀胱頸處呈“弧面扇形”剝離，于6點位率先剝離出腺體并可見膀胱腔；以此通道向兩側(cè)剝離腺體至5點﹑7點位，膀胱頸與腺體完全游離；再完全汽化切開5點﹑7點位腺體，將脫落的5～7點位腺體置入膀胱；淺層汽化切開3點﹑9點位，逆時針及順時針剝離出3～5點位﹑7～9點位腺體，再完全汽化切開3點﹑9點位，脫落的腺體置入膀胱；最后同法剜除0～3點位及9～12點位腺體。邊剝離邊對可見血管及出血點電凝及止血；腺體完全剜除后仔細(xì)止血并汽化切除殘余的前列腺結(jié)節(jié)及修整創(chuàng)面；不改變體位，取恥骨上經(jīng)膀胱切口長約6cm左右，直視下取出剜除的前列腺腺體及結(jié)石；留置三腔導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管﹑恥骨后引流管，縫合切口并予膀胱持續(xù)沖洗；導(dǎo)尿管適度牽引。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前﹑后殘余尿量（RUV）﹑IPSS評分﹑血紅蛋白濃度；記錄手術(shù)時間﹑切除前列腺組織重量﹑膀胱沖洗時間﹑留置導(dǎo)尿管時間﹑留置恥骨后引流管時間﹑留置膀胱造瘺管時間﹑住院天數(shù)﹑并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。手術(shù)前后均數(shù)比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利。平均手術(shù)時間（60±14.6）min，平均切除前列腺組織重量（120±15.3）g；術(shù)后1d較術(shù)前血紅蛋白濃度平均下降（3.0±0.5）g/L；術(shù)后無輸血及再次手術(shù)止血病例；平均膀胱沖洗時間（20±7）h；平均留置造瘺管時間（3.1±0.9）d；平均留置恥骨后引流管時間（4.7±1.1）d；平均留置導(dǎo)尿管時間（7.0±1.3）d；未發(fā)生切口感染及裂開﹑尿漏情況。隨訪2～12個月，未發(fā)生真性尿失禁及尿道狹窄。

3 討論

前列腺增生可引起膀胱出口機械性和動力性梗阻以及繼發(fā)性膀胱功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，還可合并感染﹑結(jié)石﹑血尿﹑慢性或急性尿潴留﹑腎積水﹑腎衰竭﹑腹股溝疝﹑內(nèi)痔等并發(fā)癥［1］。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是手術(shù)治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。但劉春曉［3］認(rèn)為傳統(tǒng)TURP有難以克服的缺陷，腺體切割不足，存在水中毒﹑大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，在對＞100g的大腺體的切除中使用受限。故開放前列腺摘除術(shù)仍適合處理較大的前列腺，而各種止血效果更好﹑腺體切除更徹底的新型腔內(nèi)前列腺剜除手術(shù)方式也進(jìn)一步動搖了TURP術(shù)在處理前列腺增生，尤其大前列腺中的地位［4］。

開放性前列腺摘除術(shù)主要適用于前列腺體積＞80cm3的患者，尤其是合并膀胱結(jié)石﹑或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者［5］。開放手術(shù)雖時間短并能快速處理膀胱結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)中出血較多，高?；颊呤中g(shù)風(fēng)險相對較大［6］。

隨著經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)式在臨床的開展，越來越多的泌尿外科醫(yī)師正改用剜除術(shù)來提升手術(shù)技巧并挑戰(zhàn)“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］。陳柏君等［8］認(rèn)為，經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)彌補了前列腺電切術(shù)的所有缺陷。劉春曉［3］認(rèn)為剜除術(shù)腺體切除徹底，甚至部分病例的切除程度超過了開放手術(shù)，且阻斷血運徹底，視野清晰。但剜除術(shù)也有局限性，主要在切割后期，因腺體飄動﹑不易固定，明顯影響切割效率［9］，王世先等［10］認(rèn)為對于體積＞100g的前列腺而言，前列腺剜除后將剜除組織電切凈所需要的時間也相應(yīng)較長，導(dǎo)致手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中出血量會增加。

本組方法旨在探索一種對大體積前列腺處理快速易行的方法，該方法結(jié)合了開放手術(shù)快速﹑腔內(nèi)剜除術(shù)出血少及腺體剜除徹底的優(yōu)點，取得了良好效果。操作過程中，體會到使用紐扣式電極汽化剜除的優(yōu)點：（1）紐扣式電極能快速汽化切開前列腺組織，且?guī)缀鯚o出血，對前列腺分區(qū)切割效果顯著；并能汽化切除殘存的前列腺結(jié)節(jié)及平整創(chuàng)面。（2）紐扣式電極硬度高，可以模擬手指剜除前列腺組織，提高了前列腺剜除速度。（3）紐扣式電極的工作面積大，對包膜銳性切割少，剜除時不易造成包膜穿孔［11］，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。（4）紐扣式電極電凝面積大，止血效果良好，視野清晰，顯著減少術(shù)中﹑術(shù)后的出血。

經(jīng)尿道前列腺分區(qū)汽化剜除聯(lián)合恥骨上切口取出術(shù)的優(yōu)勢：（1）分區(qū)剜除，避免了剜除時因腺體擠壓在一起而導(dǎo)致存在未剝離的空間［7］。（2）術(shù)中出血少﹑視野清晰：剜除術(shù)是對可見血管及出血點先行電凝止血，且紐扣式電凝面積大，止血可靠；術(shù)后1d較術(shù)前血紅蛋白濃度平均下降量為（3.2±0.7）g/L，恢復(fù)過程中，膀胱沖洗時間短，平均（21±7）h，無輸血及再次手術(shù)止血病例。（3）腺體完整取出﹑結(jié)石完全取出：經(jīng)恥骨上切口直視下將分區(qū)汽化剜除的前列腺腺體及結(jié)石完全取出，不會造成殘留，經(jīng)過術(shù)后2～12個月的隨訪，患者未發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有結(jié)石及前列腺殘留組織。（4）手術(shù)時間短：因不需要經(jīng)腔內(nèi)處理結(jié)石﹑不需要行前列腺剜除后環(huán)狀電極逐條切割腺體，避免了腺體漂浮不易切割﹑頻繁切換電極等因素，縮短了手術(shù)時間，尤其對高齡﹑高危患者適用。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺分區(qū)汽化剜除聯(lián)合恥骨上切口取出治療大體積前列腺增生癥，是安全高效的手術(shù)方法，具有出血少﹑術(shù)程短﹑前列腺腺體完整取出的優(yōu)點，尤其是合并膀胱結(jié)石﹑高齡﹑高危的前列腺增生患者。

［1］ 陳江華,王子明．泌尿系統(tǒng)疾病．北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:285-289．

［2］ 朱明德,董焱鑫,楊軍昌,等．整體剜除聯(lián)合恥骨上穿刺旋切治療大體積前列腺(＞80ml)增生癥．中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(4):297-300．

［3］ 劉春曉．傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不應(yīng)再是前列腺增生腔內(nèi)治療的金標(biāo)準(zhǔn)．現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(3):298-299．

［4］ 謝立平,陳弘．前列腺增生腔內(nèi)剜除手術(shù)方法探討．臨床泌尿外科雜志,2016,31(6):489-492．

［5］ 那彥群,葉章群,孫穎浩,等．中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:245-266．

［6］ 徐遵禮,張前興,朱建平,等．3種術(shù)式治療高危大體積前列腺增生的比較．中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(2):121-125．

［7］ 劉春曉．經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除術(shù)的研究進(jìn)展．微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,10(3):263-267．

［8］ 陳柏君,張存明．經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)與切除術(shù)治療前列腺增生的臨床對照研究．浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(6):910-912．

［9］ 朱明德,蕫焱鑫,楊軍昌,等．整體剜除聯(lián)合恥骨上穿刺旋切治療大體積(＞80ml)前列腺增生癥．中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(4):297-300．

［10］ 王世先,楊水法,楊恩明,等．不同前列腺體積采用經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)與剜除術(shù)治療的前瞻性對比研究．微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(3):145-149．

［11］ 陳富剛,王光春,彭波,等．經(jīng)尿道“懸掛式”前列腺剜切術(shù)治療良性前列腺增生(附148例報告)．上海醫(yī)學(xué),2016,39(7):421-424．

Objective To investigate the efficacy and safety of transurethral vapor enucleation of the prostate combined with suprapubic cystotomy for the treatment of large volume of benign prostatic hyperplasia. Methods A total of 60 cases of patients with large volume of benign prostatic hyperplasia were selected in the study，transurethral zoning vaporization and enucleation of the prostate with plasma button electrode were performed fi rstly to resect benign prostatic hyperplasia，enucleated prostate tissues were then placed into the bladder，followed by wound hemostasis of the prostate. Subsequently，a suprapubic transvesical incision was adopted for the removal of prostate and vesical calculi. The follow-up time was 2～12 months. Results All patients were operated successfully，and the average operation time was（60±14.6）min. Meanwhile，the mean weight of resected prostate tissue was（120±15.3）g；the average decrease of hemoglobin concentration one day after operation was（3.0±0.5）g/L compared with that before operation. There was no blood transfusion and reoperation cases after operation. The mean bladder irrigation time was（20±7）h，mean time of indwelling catheter was（3.1±0.9）d，mean time of indwelling drainage tube was（4.7±1.1）d，and mean time of indwelling urinary catheter was（7.0±1.3）d. There was no incision infection，dehiscence and urine leakage. Furthermore，no real urinary incontinence and urethral stricture were found after a follow-up period of 2～12 months. Conclusions Transurethral vapor enucleation of the prostate combined with suprapubic cystotomy is a safe and effective surgical method for the treatment of large volume of benign prostatic hyperplasia that offers some benefi ts including less bleeding and complete removal of prostate gland.

Prostate enucleation Plasma button electrode Benign prostatic hyperplasia

313100 浙江省長興縣中醫(yī)院