景梅 陸文明 石坤和? 顧淵 高瑛

改良二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

景梅 陸文明 石坤和? 顧淵 高瑛

目的 總結(jié)改良二孔法行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧。方法 回顧分析96例闌尾炎患者行改良二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床資料。臍孔右側(cè)切口，觀察孔戳卡位于右上，5mm操作孔位于下緣，第二操作孔（5mm戳卡）選在恥骨聯(lián)合上緣偏右陰毛遮蔽部位。分離切斷闌尾系膜，闌尾根部套扎器套扎，切除闌尾。結(jié)果 本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間平均（30±10）min。8例患者放置負(fù)壓引流管引流，于術(shù)后48～72h內(nèi)拔除。無切口感染、出血及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔鲈?，手術(shù)當(dāng)晚或次日晨起床活動，3～5d出院。結(jié)論 改良二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作方便，效果良好，實(shí)用。

腹腔鏡闌尾切除術(shù) 二孔法 效果

闌尾炎是外科常見多發(fā)病，急性發(fā)作期常易壞疽并穿孔引起腹膜炎可導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果。一旦確診，首選有效的治療方法為闌尾切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）以其明顯的優(yōu)越性被廣大外科醫(yī)生接受，為患者帶來了益處。2013年1月至2015年12月作者共開展96例改良二孔法行LA，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例患者中男58例，女38例；年齡16～77歲，平均年齡39.6歲；慢性闌尾炎15例，急性闌尾炎81例，其中急性單純性闌尾炎8例，急性化膿性闌尾炎55例，壞疽性闌尾炎10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性闌尾炎標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹持續(xù)性疼痛，可有發(fā)熱，右下腹壓痛伴肌緊張及反跳痛，血白細(xì)胞升高，B超或CT提示右下腹闌尾增粗伴周圍滲出。慢性闌尾炎標(biāo)準(zhǔn)：既往有急性闌尾炎發(fā)作及臨床診斷病史經(jīng)抗炎治療緩解；或右下腹反復(fù)隱脹痛不適，經(jīng)CT﹑結(jié)腸鏡或氣鋇結(jié)腸造影排除其他器質(zhì)性病變。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前排空小便，全身麻醉。臍孔右側(cè)緣弧形切口切開進(jìn)腹。觀察孔戳卡位于臍右上緣，操作戳卡位于臍下緣。另一操作孔取于恥骨聯(lián)合上方右側(cè)，避開臍內(nèi)側(cè)韌帶。腹腔探查后，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離闌尾系膜，處理系膜血管。闌尾根部用套扎器結(jié)扎，切斷闌尾，闌尾殘端黏膜電凝燒灼。吸盡腹腔滲液，滲出多者沖洗并置負(fù)壓引流管。闌尾經(jīng)臍部戳卡取出。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間平均（30±10）min。恥骨上切口放置引流管15例，術(shù)后48～72h拔除；手術(shù)日當(dāng)晚或次日晨下床活動。術(shù)后12～24h進(jìn)食流質(zhì)。1例臍孔切口延期愈合，無出血及腸梗阻等其他并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔谛g(shù)后3～5d痊愈出院。

3 討論

隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展和操作技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)治療以其明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢得到了認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于腹腔疾病的外科手術(shù)治療［1］。LA中闌尾系膜及根部殘端的正確處理與開腹均是闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵。

建議采用分離鉗電灼﹑超聲刀或結(jié)扎夾分離系膜至闌尾根部，根部用圈套器雙重結(jié)扎，或結(jié)扎夾或腔鏡縫合技術(shù)關(guān)閉［2］。但是LA畢竟是一項(xiàng)新技術(shù)，應(yīng)用過程中還有一些技術(shù)要點(diǎn)值得總結(jié)。

3.1 戳卡 本組均采用改良二孔法，能順利完成手術(shù)。二孔法能兼顧腹壁美觀及手術(shù)操作方便的需要，不僅限于追求單孔手術(shù)［3］，比單孔手術(shù)相對容易學(xué)習(xí)和掌握，也不需要特殊腹腔鏡操作器械，鏡下感覺及操作適應(yīng)性良好，學(xué)習(xí)曲線短，利于開展。并不增加創(chuàng)傷，能被患者接受。

3.2 闌尾系膜的處理 系膜處理一直是闌尾手術(shù)中需要重視的一個(gè)問題，在傳統(tǒng)手術(shù)中由于系膜處理不佳是發(fā)生術(shù)中﹑術(shù)后出血的主要原因。這個(gè)問題在LA中卻得到了比較好的解決。系膜的處理在直視下變得更容易，一般不會發(fā)生系膜出血。實(shí)際操作中，作者采用以下兩種方法處理系膜獲得滿意的結(jié)果：（1）如果闌尾根部系膜炎癥輕，脂肪少，與傳統(tǒng)手術(shù)分離系膜相同，直接根部貼近闌尾分離出系膜，夾閉系膜血管后離斷，再處理闌尾根部，遠(yuǎn)端系膜與闌尾一并切除。（2）如果闌尾炎癥水腫嚴(yán)重，或系膜肥厚，或根部顯露不佳，則采用“單極梯度電凝法”［4］，提起闌尾頭端，貼近闌尾體，逐步電凝切割分離系膜至根部，將系膜與闌尾體完全分離，系膜不予切除，單純切除闌尾。由于闌尾動脈是終末支血管，血管直徑小，電凝一般均能凝閉，不需要超聲刀。本方法無出血發(fā)生。如此切除的闌尾標(biāo)本能直接自10mm戳卡取出而不污染穿刺孔。

3.3 闌尾根部的處理 對于闌尾根部，一般采取圈套器套扎，松緊適可而止，避免過緊而致組織切割。一般結(jié)扎1套即可，無需雙重結(jié)扎，也不行荷包包埋處理。本組均行1套結(jié)扎，無殘端漏發(fā)生。對于根部發(fā)生壞疽穿孔者，則可行8字縫合包埋，也可收到理想的效果［5］。

3.4 沖洗引流 炎癥水腫滲出多者，應(yīng)該予以沖洗引流。這也是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢所在。視野廣，能直視下將腹腔的滲出膿液沖洗洗凈，并放置負(fù)壓引流管［6］，有利于術(shù)后恢復(fù)。但最近的世界急診外科學(xué)會發(fā)布的急性闌尾炎診治指南指出引流對于預(yù)防腹腔膿腫無益，并可能會延遲出院，值得探討。

3.5 標(biāo)本取出 一般可自臍孔戳卡取出。水腫不嚴(yán)重可以直接取出，嚴(yán)重者則可經(jīng)標(biāo)本袋取出。因?yàn)槟毧浊锌诳梢赃m當(dāng)擴(kuò)大而不影響愈合和疤痕的自我修復(fù)。

3.6 戳卡切口的處理 腹腔鏡術(shù)后戳卡切口疝還是偶見發(fā)生，主要在臍孔戳口。預(yù)防措施就是妥善縫合。本組患者均行縫合，尤其強(qiáng)調(diào)腹直肌后鞘和腹膜的縫合。術(shù)后短期未見戳口疝發(fā)生。

上述操作要點(diǎn)顯示，LA技術(shù)操作并不復(fù)雜，容易掌握和開展。腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷及炎性反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。其優(yōu)越性主要表現(xiàn)在：（1）腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，下床活動早，對胃腸道干擾少，胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后進(jìn)食早，有利于全身恢復(fù)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性。（2）LA視野大，直視下處理病變，便于腹腔沖洗，減少了腹腔殘余感染﹑腸粘連及粘連性腸梗阻的形成幾率，尤其是對復(fù)雜性闌尾炎相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更顯優(yōu)勢。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，如切口感染﹑腸粘連﹑腹腔膿腫的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)。（4）腹壁切口疤痕更小﹑更隱蔽，符合美觀要求。

總之，改良二孔法LA 操作方便﹑安全有效﹑創(chuàng)傷小﹑恢復(fù)快，臨床優(yōu)勢明顯，已經(jīng)形成共識，值得開展。只是在腹腔沖洗及引流的對待方面仍值得進(jìn)一步探討和研究。

［1］ Di Saverio,S Birindelli,A Kelly,et al．WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis．World J Emerg Surg,2016,34(11):1-25．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組．腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)．腹腔鏡外科雜志,2006,11(4):359-360．

［3］ 劉寶胤,駱成玉,段煜飛,等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù) 16例報(bào)告．中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):735-737．

［4］ 徐玉剛,崔剛,梁建偉,等．免鈦夾單極梯度電凝法腹腔鏡闌尾切除術(shù)120例臨床體會．腹腔鏡外科雜志,2011,16(6):471-472．

［5］ 趙威威,陳宇罡,張克玲,等．腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎．中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):636-637．

［6］ 顧紀(jì)明,蔣暉,杜軍,等．腹腔鏡下困難型闌尾切除術(shù)的治療體會(附51例報(bào)道)．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,23(2):231-233．

Objective To summarize the operation experience and skill of modified two-port laparoscopic appendectomy. Methods The clinical data of 96 patients who underwent modified two-port laparoscopic appendectomy were retrospectively analyzed.Observation hole（10 mm Trocar）located at right-upper edge of the navel，and the fi rst operating hole（5 mm Trocar）located at lower edge of the navel，another operation hole（5 mm）was at the superior border of pubic symphysis covered by pubic hair. The mesoappendix was separated and cut off close to appendix used electric coagulation.Results The modifi ed two-port laparoscopic appendectomy was successfully performed in all 96 cases without complications such as incision infection，hemorrhage or intestinal obstruction. All patients were cured and discharged after 3-5 days. Conclusion The modifi ed two-port laparoscopic appendectomy is safe and effective.

Laparoscopic Appendectomy Modifi ed Two-port Effect

661000 云南省個(gè)舊市中醫(yī)醫(yī)院（景梅 陸文明）200071 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院（石坤和 顧淵 高瑛）

*通信作者