諶少波 楊保良 雙峰 鄒鴻星 邵銀初?

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折失誤分析

諶少波 楊保良 雙峰 鄒鴻星 邵銀初?

目的 探討微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折失誤的原因以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。方法 對2013年1月至2015年12月行微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者160例，其中對發(fā)生治療失誤的4例患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出在使用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療時(shí)的失誤原因，同時(shí)根據(jù)資料提出可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果 4例行微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療的患者中有2例發(fā)生股骨螺釘及接骨板斷裂，1例發(fā)生股骨螺釘松動(dòng)及接骨板移位，1例發(fā)生脛骨骨不連，2次治療后骨折愈合，患者恢復(fù)良好；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)有皮膚軟組織并發(fā)癥1例，骨折對位不良1例，骨折復(fù)位丟失1例以及內(nèi)固定失敗1例。結(jié)論 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折發(fā)生失誤的主要原因，是操作醫(yī)師未正確理解微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的理念、原則、手術(shù)指征以及操作，也是導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率升高的主要原因。

微創(chuàng) 內(nèi)固定 膝關(guān)節(jié)骨折

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）是近幾年提出的治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的新理念［1-2］，以良好的療效以及術(shù)后較低的并發(fā)癥發(fā)生率得到了臨床治療的肯定及應(yīng)用［3］。傳統(tǒng)的治療方法治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折常會(huì)遇到較多難題［4］，在很多復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療中也找不到合適的處理方法［5］，會(huì)導(dǎo)致因?yàn)椴僮魈幚磉x擇不當(dāng)而引發(fā)并發(fā)癥，對患者的健康造成了嚴(yán)重的影響，所以微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)得到了越來越多的重視。但隨著微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床治療上的應(yīng)用增加，因微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療失誤而引起并發(fā)癥的發(fā)生情況也越來越多，所以本次研究為加大對微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的認(rèn)知，通過本院微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療失誤的4例患者的檔案進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步的總結(jié)出治療失誤原因以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2013年1月至2015年12月行微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的患者有160例，156例成功治療，4例發(fā)生治療失誤，取得了滿意的治療成果，4例失誤治療患者中男3例，女1例；平均年齡（52.8±3.2）歲，平均手術(shù)時(shí)間（105.2±28.3）min，平均術(shù)中出血量（279.6±66.3）ml。其中有2例患者屬于股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，另外2例屬于脛骨近端粉碎性骨折，4例患者都屬于微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療失誤而引發(fā)并發(fā)癥，在二次治療后均得到治愈。

1.2 方法 對本院4例發(fā)生微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療失誤患者的資料進(jìn)行回顧性分析，對患者進(jìn)行治療時(shí)的操作方法﹑已經(jīng)術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥等情況做好相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，再根據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果對微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療尋找治療失誤的原因并提出可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療：治療前讓患者采取平仰臥位，對患者進(jìn)行腰部麻醉，治療時(shí)先讓患者處于C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下，對患者的關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖并復(fù)位，如有固定的需要，應(yīng)用額外的螺釘給予固定，當(dāng)復(fù)位達(dá)到要求后，根據(jù)患者的骨折部位決定切口位置，并選擇使用脛骨外側(cè)平臺(tái)斜切口以及髕前外側(cè)縱行切口，切口長度約為5.5～6.0cm，如果患者的骨折涉及到關(guān)節(jié)面，應(yīng)先打開關(guān)節(jié)腔將患者的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，隨后再使用克氏針或者拉力螺釘進(jìn)行臨時(shí)固定，固定好后從軟組織窗自三角區(qū)股外，最外端在導(dǎo)向器的監(jiān)視下置入克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，讓患者的骨干與接骨板保持貼服狀態(tài)，隨后再利用C型臂X線機(jī)對患者骨折部位進(jìn)行透視檢測，觀察骨折端和鋼板位置滿意后，以鎖定螺釘進(jìn)行固定，固定好后再次使用C型臂X線機(jī)對患者骨折部位進(jìn)行檢察，檢查患者的關(guān)節(jié)面﹑骨折端以及鋼板固定位置等情況，確認(rèn)無誤后對創(chuàng)口進(jìn)行沖洗消毒，然后關(guān)閉切口。手術(shù)完成后醫(yī)囑患者進(jìn)行功能鍛煉，出院后對患者進(jìn)行隨訪，觀察患者的恢復(fù)情況以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能情況。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者行微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療的失誤原因，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 患者行微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療的失敗原因 觀察發(fā)現(xiàn)有2例患者發(fā)生股骨螺釘及接骨板斷裂﹑1例患者發(fā)生股骨螺釘松動(dòng)及接骨板移位﹑以及1例發(fā)生脛骨骨不連。

2.2 患者行微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療出現(xiàn)的并發(fā)癥 觀察發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的并發(fā)癥有皮膚軟組織并發(fā)癥（1例）﹑骨折對位不良（1例）﹑骨折復(fù)位丟失（1例）以及內(nèi)固定失?。?例）。

3 討論

3.1 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療失誤原因 2例患者發(fā)生股骨螺釘及接骨板斷裂，主要原因是患者的骨折部分發(fā)生了軟組織嵌入，導(dǎo)致骨折愈合受到影響，在骨折未愈合的情況下使骨折部位負(fù)重引起股骨螺釘及接骨板斷裂；1例患者發(fā)生股骨螺釘松動(dòng)及接骨板移位，主要原因是給患者進(jìn)行治療時(shí)，放置接骨板的過程中，接骨板的位置放置不正確導(dǎo)致，接骨板位置不正確容易導(dǎo)致螺釘和皮質(zhì)骨不能錨定，加上接骨板的位置不對合引起接骨板和股骨的不貼附，導(dǎo)致接骨板和股骨引起扭轉(zhuǎn)，最后引起螺釘松動(dòng)和接骨板的移位；1例患者發(fā)生脛骨骨不連，主要原因是患者骨折部分發(fā)生軟組織的嵌入，導(dǎo)致骨折部位不能良好愈合，引起骨不連。所以嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以及制定詳盡的術(shù)前計(jì)劃，充分理解微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)操作流程和術(shù)中正確的操作是有效避免手術(shù)中發(fā)生失誤的關(guān)鍵［6］。

3.2 并發(fā)癥 （1）皮膚軟組織并發(fā)癥：微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)本身由于微創(chuàng)操作，可以降低患者的感染率，但操作發(fā)生失誤時(shí)，可能破壞患者的皮膚軟組織，從而增加皮膚軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）骨折對位不良：在微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療操作時(shí)，由于固定的不穩(wěn)定或者是鋼板的位置不正確，都可能導(dǎo)致患者骨折段發(fā)生畸形現(xiàn)象和骨折部位矢狀面對位不良，引起骨折對位不良。（3）骨折復(fù)位丟失：微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)操作時(shí)，除了在治療時(shí)進(jìn)行一系列的嚴(yán)格規(guī)范操作，還應(yīng)該在術(shù)后嚴(yán)格控制患者的負(fù)重情況，否則容易發(fā)生復(fù)位丟失的情況，而微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)自身無復(fù)位功能，所以復(fù)位的準(zhǔn)確是放置鋼板的基礎(chǔ)，需要做好詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備，為置入鋼板打好基礎(chǔ)。（4）內(nèi)固定失?。涸诨颊咧委煏r(shí)，放置鋼板位置偏移﹑鋼板長度不準(zhǔn)確﹑接骨板與骨皮質(zhì)之間的間隙過大以及患者過早的負(fù)重都是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的主要因素。所以微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)中的操作是極為嚴(yán)格，操作醫(yī)師也必須保持精神集中，一旦發(fā)生些許操作失誤就容易引發(fā)并發(fā)癥。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折具有獨(dú)特的優(yōu)勢性和療效性，操作醫(yī)師應(yīng)熟悉微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)理念﹑嚴(yán)格掌握手術(shù)指征以及嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行手術(shù)操作，才能有效降低治療的失誤以及并發(fā)癥的發(fā)生，對骨科事業(yè)作出進(jìn)一步的貢獻(xiàn)。

［1］ 趙立明,徐明,胡永成,等．376例膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的臨床特征分析．中華骨科雜志,2015,35(2):97-104．

［2］ 白洪濤,賈衛(wèi)斗,謝昆微,等．創(chuàng)內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床療效分析．中國臨床研究,2016,29(12):1688-1690．

［3］ 劉宇,于情．微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折．中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2012,1(11):499．

［4］ 吳芳,徐燕．微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS鋼板)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的手術(shù)護(hù)理．醫(yī)學(xué)信息,2013,1(28):323-324．

［5］ 孔彥芳,王聰,江滔,等．微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板治療下肢骨折療效觀察．吉林醫(yī)學(xué),2011,32(16):3275-3276．

［6］ 楊永良,周東生,張慶斌,等．四種內(nèi)固定方式治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(11):954-958．

［7］ 何錦泉,龐貴根．微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的并發(fā)癥．中華骨科雜志,2009,29(12):1135-1137．

Objective To investigate the failure reasons and complications of less invasive stabilization system for treatment of fractures around the knee. Methods From January 2013 to December 2015，the 4 patients treatment failure data were retrospectively analyzed，summed up in the use of less invasive stabilization system for the treatment of mistakes reasons，and proposed possible complications according to the information. Results The 4 patients had a fair result，2 cases of which showed broken screws and plates，1 case showed femoral loosening screws and plates shift，1 case occurred tibia nonunion fractures，while after the second treatment healing，the patient recovered well. Statistics found that there were skin and soft tissue complications occurred in 1 case，1 case occurred fracture of the bad bits，fractures lost，implant failure. Conclusion Minimally invasive fi xation systems around the treatment of knee fractures occur mainly due to mistakes or operating physician invasive stabilization system concepts，principles，indications for surgery and the operation is not properly understood，also contributes to the incidence of complications in patients up the main reason for the high.

Minimally invasive Internal fi xation Knee fracture

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題（MS073）

330002 江西南昌 中國人民解放軍第九四醫(yī)院*通信作者