林冬群 鄭遠(yuǎn) 黃伯湘 彭勃 王侃 林宇

臨床研究

累及主動(dòng)脈弓部血管病變的個(gè)體化治療策略

林冬群 鄭遠(yuǎn) 黃伯湘 彭勃 王侃 林宇

目的 探討累及主動(dòng)脈弓部血管病變的個(gè)體化治療策略。方法 我院2008年1月至2017年3月收治60例累及主動(dòng)脈弓部血管的患者，體外循環(huán)下開放手術(shù)36例，雜交手術(shù)10例，完全血管腔內(nèi)治療14例。結(jié)果 圍術(shù)期手術(shù)30 d內(nèi)死亡3人，均為A型夾層，其余均經(jīng)治療后恢復(fù)。腔內(nèi)治療支架近端輕度內(nèi)漏3例，出院時(shí)復(fù)查內(nèi)漏2例消失。結(jié)論 主動(dòng)脈弓部血管病變的處理需根據(jù)病變類型、累及范圍、起病緩急、患者年齡、全身情況綜合考慮，采用個(gè)性化的方案。

主動(dòng)脈瘤，胸部； 主動(dòng)脈弓； 主動(dòng)脈夾層； 雜交手術(shù)； 腔內(nèi)修復(fù)

主動(dòng)脈弓血管病變因其特殊的解剖部位，涉及弓上頭頸部血管，手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，病死率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高[1,2]。我院2008年1月至2017年3月收治60例累及主動(dòng)脈弓部血管的患者，采取不同的手術(shù)治療，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性43例，女性17例，年齡32~75歲，平均年齡57歲；主動(dòng)脈夾層40例（A型26例、B型14例，急性?shī)A層36例、慢性?shī)A層4例）；真性動(dòng)脈瘤14例（升弓主動(dòng)脈瘤4例、弓降部動(dòng)脈瘤6例、馬凡綜合征4例）；主動(dòng)脈弓部穿透性潰瘍3例；主動(dòng)脈-食管瘺2例；主動(dòng)脈弓降部外傷假性動(dòng)脈瘤1例。發(fā)病癥狀包括胸背痛，頸、面部腫脹，咳嗽，氣短，吞咽困難，聲音嘶啞等；合并心包積液15例、胸膜積液23例、主動(dòng)脈-食道瘺導(dǎo)致大咯血2例。

1.2 手術(shù)方法 ①體外循環(huán)下開放手術(shù)36例，包括單純升主動(dòng)脈+左半弓替換14例，Bentall手術(shù)+右半弓替換9例（其中4例二期行降主動(dòng)脈支架治療），孫氏手術(shù)（全弓替換+術(shù)中象鼻支架）11例，左半主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈瘤樣病變行體外循環(huán)下左半主動(dòng)脈弓加降主動(dòng)脈替換2例。②雜交手術(shù)10例，包括去分支手術(shù)（De-branching）+腔內(nèi)修復(fù)3例，左頸總-左鎖骨下旁路+腔內(nèi)治療5例，右頸總-左頸總-左鎖骨下旁路+腔內(nèi)治療2例。③完全血管腔內(nèi)治療14例，其中運(yùn)用“煙囪”（chimney）技術(shù)5例，原位開窗1例

2 結(jié)果

圍術(shù)期手術(shù)30 d內(nèi)死亡3例，均為A型夾層，死亡原因：術(shù)中出血1例、呼吸道嚴(yán)重感染多臟器功能衰竭1例、術(shù)后頑固性室性心律失常1例；急性腎功能衰竭6例，經(jīng)床邊透析恢復(fù)；一側(cè)肢體偏癱2例；一側(cè)喉返神經(jīng)損傷3例；呼吸道感染18例；胸骨切口感染1例。這些患者均經(jīng)治療后恢復(fù)。腔內(nèi)治療支架近端輕度內(nèi)漏3例，出院時(shí)復(fù)查內(nèi)漏2例消失。

隨訪55人，隨訪時(shí)間3個(gè)月至7年，平均18個(gè)月。1例A型主動(dòng)脈夾層已行升主動(dòng)脈替換術(shù)加弓降主動(dòng)脈支架植入患者在術(shù)后3年半時(shí)發(fā)生支架遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈平膈肌水平上方夾層血管破裂死亡；1例A型夾層患者行升主動(dòng)脈替換術(shù)加弓降主動(dòng)脈支架植入術(shù)后5年發(fā)生支架主動(dòng)脈近端內(nèi)漏，并進(jìn)行性加重伴胸背痛，再次行深低溫主動(dòng)脈弓替換+術(shù)中支架手術(shù)治療；1例已行升主動(dòng)脈去分支加血管弓腔內(nèi)治療患者術(shù)后3個(gè)月發(fā)生中風(fēng)，復(fù)查CT提示夾層向近端發(fā)展造成人工血管與升主動(dòng)脈吻合口閉塞，病情不能逆轉(zhuǎn)最后死亡；1例弓降部夾層瘤頸條件不佳行腔內(nèi)治療，術(shù)中造影療效尚可，術(shù)后1個(gè)月再次胸痛入院，復(fù)查夾層向弓部近端發(fā)展，行弓部血管去分支加全弓部血管支架，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查升主動(dòng)脈近端出現(xiàn)夾層，考慮術(shù)中鉗夾升主動(dòng)脈壁所致，因患者有嚴(yán)重肺氣腫，無(wú)法行弓部替換手術(shù)放棄治療。1例半弓替換術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)弓部夾層，破口位于頭臂血管起始部，患者癥狀不明顯，觀察隨訪。

3 討論

因解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及對(duì)頭頸部供血的影響[3]，主動(dòng)脈弓部血管病變治療比較困難，需根據(jù)病變類型、累及范圍、起病緩急、患者年齡、全身情況綜合考慮，采用個(gè)性化的方案[4-6]。主動(dòng)脈弓部血管病變的常見類型包括：主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、穿透性動(dòng)脈硬化潰瘍、胸主動(dòng)脈瘤（真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤）[1,2]。依病程緩急可分為急性（2周內(nèi)）和慢性（2周后）。依病變部位可分為DebakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford A、B型。對(duì)于A型夾層（DeBakeyⅠ、Ⅱ型），無(wú)論是急性期或慢性期均采取手術(shù)為主的綜合治療[1,2]。急性期患者，特別是DeBakeyⅡ型夾層或合并有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者應(yīng)積極藥物治療下急診手術(shù)，可防止夾層繼續(xù)剝離，降低主動(dòng)脈破裂和急性左心衰的發(fā)生率[7]。具體手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)破口位置、數(shù)量、范圍、分支受損選擇[8-10]。包括；①體外循環(huán)下升主動(dòng)脈加左半弓替換，對(duì)破口明確位于升主動(dòng)脈，夾層僅累及弓部近端采用該術(shù)式。對(duì)破口不在升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈弓部夾層，如患者年紀(jì)輕且耐受性好，可考慮行外科手術(shù)替換病變血管以保證長(zhǎng)期療效。夾層累及主動(dòng)脈根部常造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈根部的處理方法包 括 Bentall、David、Wheat、Cabrol 等 術(shù)式。對(duì)于馬凡綜合征患者我們多采用Bentall+升主動(dòng)脈加或不加左半弓替換。②孫氏手術(shù)即升主動(dòng)脈替換+全弓替換+術(shù)中象鼻支架，破口位于升弓部且夾層累及弓降部采用此術(shù)式[11-16]。

術(shù)中重要臟器保護(hù)，尤其是腦保護(hù)是主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的重要組成部分，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的預(yù)后。目前常用的腦保護(hù)措施有深低溫停循環(huán)（DHCA），DHCA經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈同時(shí)順行選擇性腦灌注（ASCP）和DHCA同時(shí)經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注（RCP）[17-21]。

對(duì)Stanford B（DeBakeyⅢ型）型，腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）是目前絕大部分病例的首選。B型夾層（De－BakeyⅢ型）急性期主動(dòng)脈夾層而出現(xiàn)以下情況應(yīng)急診手術(shù)：①有主動(dòng)脈破裂征象（大量胸腔積血，出血性休克）；②有主動(dòng)脈破裂傾向者（藥物治療不能控制的高血壓）；③疼痛不能緩解，主動(dòng)脈直徑短期內(nèi)迅速增大；④重要器官供血障礙。

B型夾層慢性期患者如主動(dòng)脈直徑不斷增大，或有局限隆起也應(yīng)采用手術(shù)治療。對(duì)年齡較大或耐受性差的患者，應(yīng)積極尋求腔內(nèi)治療或者雜交手術(shù)方法，也作為急診搶救的有效手段[22]。介入雜交手術(shù)方法包括：①弓部血管去分支加全弓血管腔內(nèi)治療，適用于夾層累及弓降部，升主動(dòng)脈血管壁完好者，本組1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查升主動(dòng)脈近端出現(xiàn)夾層，考慮術(shù)中鉗夾升主動(dòng)脈壁所致，故施行該術(shù)式需對(duì)升主動(dòng)脈血管條件進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。②血管旁路術(shù)+腔內(nèi)修復(fù)，血管旁路術(shù)可增加錨定距離，解決瘤頸過(guò)短的矛盾，降低Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生。包括左頸總-左鎖骨下旁路，右頸總-左頸總-左鎖骨下旁路，但手術(shù)過(guò)程中鉗夾頸動(dòng)脈有發(fā)生中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到旁路血管的長(zhǎng)期通暢性問(wèn)題，該方法對(duì)年輕患者慎用。③介入治療，包括延長(zhǎng)錨定區(qū)的“煙囪”（chimney）技術(shù)和原位開窗技術(shù)，對(duì)主動(dòng)脈弓部夾層距離左鎖骨下動(dòng)脈＜1.5 cm者，術(shù)前CTA和造影明確椎動(dòng)脈左側(cè)優(yōu)型，直接封閉左鎖骨下動(dòng)脈開口可能導(dǎo)致腦部循環(huán)缺血，應(yīng)采用左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”或原位開窗技術(shù)。④部分Ⅰ型夾層如明確破口位于弓降部，也可采用血管腔內(nèi)方法處理，本組中1例69歲女性患者，因心包填塞入院，術(shù)前B超引導(dǎo)下行心包穿刺引流術(shù)，引出暗紅色血性液體約200 ml。術(shù)前CTA提示主動(dòng)脈弓峽部破裂逆撕，急診行降主動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)后復(fù)查心包積液消失。⑤胸主動(dòng)脈-食管瘺，也可采用血管腔內(nèi)治療，本組共有4例，其中2例為誤吞魚骨損傷食管，2例為縱隔感染導(dǎo)致，均表現(xiàn)為消化道大出血，胃鏡下止血失敗，再次嘔血和黑便。術(shù)前CT證實(shí)胸主動(dòng)脈-食管瘺，采用胸主動(dòng)脈支架成功治愈。⑥外傷性主動(dòng)脈弓降部夾層瘤，本組1例“高空墜落30 min”入院，胸部CT提示“胸主動(dòng)脈撕裂傷，縱隔血腫，左側(cè)血胸”。急診行弓降部支架治療，是采用雜交或者介入方法處理主動(dòng)脈弓部病變，需關(guān)注Ⅰ型內(nèi)漏的存在且作長(zhǎng)期隨訪。

隨著現(xiàn)代大血管外科、血管腔內(nèi)腹膜支架和無(wú)創(chuàng)斷層影像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)主動(dòng)脈弓部血管病變的認(rèn)識(shí)以及診療水平明顯提高，尤其是介入（包括“雜交”）技術(shù)的廣泛開展，對(duì)建立和推廣主動(dòng)脈弓部血管病變個(gè)性化治療有著重要的意義。

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Individualized treatment strategies of vascular lesions involving the aortic arch

LIN Dong-qun，ZHENG Yuan，HUANG Bo-xiang，et al.Heart Center Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital，Guangzhou 510000，China

ObjectiveTo evaluate individualized treatment strategies of vascular lesions involving the aortic arch.Methods60 patients involving the aortic arch vessels were treated in our hospital from January 2008 to March 2017，the procedures includes bypass opening surgery，hybrid operation，and endovascular repair.Results3 people died，all of them are type A dissection，3 internal leakage occurs in the proximal end of the stent，2 of them disappeared when discharging.ConclusionThe vascular lesions involving the aortic arch is complicated and individualized treatment should be employed.

Aortic aneurysm，thoracic； Aneurysm，dissecting； Aortic arch； Hybrid operation；Endovascular repair

510000 廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院心胸外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.019

R654.2

B

1672-5301（2017）12-1123-03

2017-07-10）