許曉明 孫蕓 程康 何爭

病例討論

超大劑量纈沙坦治療擴張型心肌病一例

許曉明 孫蕓 程康 何爭

超大劑量； 纈沙坦； 擴張型心肌病

1 病例資料

患者男性，33歲，主因“間斷胸悶、氣短2年，加重伴心悸2月”入院?；颊?年前每于快步行走或輕微體力勞動后出現(xiàn)胸悶、氣短，無發(fā)熱、咳嗽、盜汗，無胸痛、咯血、頭暈等，休息后上述癥狀可緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟超聲檢查提示心臟擴大，考慮擴張型心肌病，并給予貝那普利10 mg/d等藥物治療。后因咳嗽自行停藥，未規(guī)范診治。2個月前胸悶、氣短癥狀加重，并出現(xiàn)心悸，遂至我院診治。無高血壓、糖尿病、腦血管病史，無食物、藥物過敏史，無吸煙、酗酒史，無家族性遺傳病史。

入院查體：體溫36.0℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓 96/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，發(fā)育正常。頸動脈搏動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無畸形，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間，左鎖骨中線外側(cè)1.5 cm，叩診心界向左側(cè)擴大，聽診心率76次/min，律齊，心音可，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，余瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血脂、血糖未見明顯異常。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）輕度升高（52 IU/L），余指標(biāo)未見明顯異常。腎功能：尿酸升高（519 μmol/L），尿素、肌酐正常范圍。離子：鉀離子略低（3.2 mmol/L），鈉離子、氯離子及鈣離子均在正常范圍。其他生化指標(biāo)：肌鈣蛋白 I（cTnI）0.01 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.00 ng/ml，NT-proBNP 436.5 pg/ml。心臟超聲示：心律不齊，左房（左右徑S 50 mm）、左室大（前后、左右、長徑S/D 59/68 60/70 80/90 mm）；室間隔及左室室壁搏幅普遍減低（3~5 mm）；二尖瓣關(guān)閉不全（多為相對性）；左室收縮功能減低，左室射血分數(shù)（LVEF）34%。彩色血流示二尖瓣返流（中量），三尖瓣返流（少量），考慮擴張型心肌病。X線胸片示兩肺未見實質(zhì)性病變，心胸比約為0.54，左室略大。心電圖示竇性心律，心電圖不正常：Ⅰ、aVL、V3~V6導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置。診斷為：擴張型心肌病心功能Ⅱ級。

入院后給予纈沙坦膠囊320 mg/d（其中240 mg/晚）（入院前已口服纈沙坦160 mg 5 d）、螺內(nèi)酯片10 mg 1次/d、呋塞米片10 mg 1次/d、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 1次/d，以及營養(yǎng)心肌等對癥支持治療。住院期間嚴密監(jiān)測患者血壓、尿量及其他不良反應(yīng)，逐步調(diào)整纈沙坦膠囊劑量至560 mg（其中400 mg/晚）。患者住院期間血壓維持在96~120/56~70 mm Hg，未出現(xiàn)明顯不適。3 d后復(fù)查，腎功能：尿素 4.0 mmol/L，肌酐 104 μmol/L，尿酸 342 μmol/L；離子：鉀離子3.8 mmol/L，鈉離子136.8 mmol/L，氯離子 97.3 mmol/L，鈣離子2.3 mmol/L。出院前測血壓105/65 mm Hg?；颊叱鲈豪^續(xù)上述藥物治療，并囑患者定期返院復(fù)查。

患者后續(xù)隨訪心臟超聲及主要檢驗如表1和表2所示。隨訪初患者訴偶有頭暈癥狀，考慮低血壓，給予部分含人參皂苷的中成藥后頭暈癥狀消失，胸悶、氣短癥狀逐漸改善，運動耐力較前明顯增加。隨訪過程中患者肝功能未見明顯異常，且所有心臟超聲及檢驗結(jié)果均在我院進行，前后具有可對比性。囑患者繼續(xù)定期返院復(fù)查。

表1 心臟超聲隨訪結(jié)果

表2 主要隨訪指標(biāo)及藥物劑量調(diào)整

2 討論

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一種以左心室或雙側(cè)心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌疾病[1]。本病常可導(dǎo)致心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死，預(yù)后不佳，確診后5年生存率約為50%[2]。盡管近些年DCM診斷技術(shù)與治療手段進展迅速，但預(yù)后仍不甚滿意。心力衰竭是DCM患者入院、再入院、死亡的主要原因。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEIs） 及血管緊張素受體阻斷 劑（angiotensin receptor blockers，ARBs）可阻斷腎臟及其他臟器腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），可有效改善DCM心衰患者心功能及臨床癥狀，明顯降低再住院率及死亡率。目前國內(nèi)外多部指南已將ACEI/ARB類藥物作為慢性心衰治療的一線方案（Ⅰ，A）。但盡管標(biāo)準(zhǔn)劑量的ACEI/ARB類藥物廣泛應(yīng)用于DCM心力衰竭患者，DCM患者死亡率卻無進一步降低。已有研究證實，較大劑量ACEI/ARB類藥物較其標(biāo)準(zhǔn)劑量/低劑量能不同程度地改善患者臨床癥狀及預(yù)后[3-5]。因此，推測DCM患者死亡率卻未進一步降低的原因可能是目前指南推薦劑量不能有效阻斷RAAS，進而阻斷或延緩心衰進展[6]。而應(yīng)用大劑量乃至超大劑量ACEI/ARB類藥物治療DCM最大的挑戰(zhàn)無疑是相關(guān)合并癥如低血壓、高鉀血癥及腎功能異常等的管理[7]，因此有效控制ACEI/ARB類藥物劑量相關(guān)不良反應(yīng)，即可為此類藥物發(fā)揮逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)作用提供空間。Weinberg等[8]、Hollenberg等[9]、Burgess等[10]的研究證實，坎地沙坦酯（160 mg/d）、纈沙坦（640 mg/d）、坎地沙坦（128 mg/d）可有效降低慢性腎臟病患者尿蛋白水平，且未增加低血壓及高鉀血癥的發(fā)生率。但DCM患者是否能夠耐受上述劑量不得而知，目前僅有為數(shù)不多的個案報道[11,12]及單中心前瞻性研究[6]證實其在擴張型心肌病治療中的安全及有效性。本例應(yīng)用纈沙坦治療起始劑量為160 mg/d，逐步增加劑量至560 mg/d，治療過程中患者未出現(xiàn)明顯不適，監(jiān)測血壓、肝腎功能、離子均在正常范圍內(nèi)。隨訪中根據(jù)患者心臟超聲結(jié)果調(diào)整纈沙坦用量，逐步減少至標(biāo)準(zhǔn)劑量，以減少長期大劑量用藥的潛在不良反應(yīng)?；颊咴?個月內(nèi)心功能即有明顯改善，活動耐量明顯增加；治療18個月，心臟已回縮至正常大小，左室射血分數(shù)達56%，提示治療安全有效。囑患者繼續(xù)隨訪治療，以鞏固療效。本病例提示，超大劑量ACEI/ARB類藥物能夠顯著逆轉(zhuǎn)DCM患者心肌重構(gòu)，明顯改善患者心功能及生活質(zhì)量，效果顯著，但調(diào)整藥物劑量需在嚴密監(jiān)測之下進行。

［1］Weintraub RG，Semsarian C，Macdonald P.Dilated cardiomyopathy.The Lancet，2017，390：400-414.

［2］Amorim S，Campelo M，Martins E，et al.Prevalence，predictors and prognosis of ventricular reverse remodeling in idiopathic dilated cardiomyopathy.Rev Port Cardiol，2016，35：253-260.

［3］Ruzicka M，F(xiàn)loras JS，Mcreynolds AJG，et al.Do high doses of AT1-receptor blockers attenuate central sympathetic outflow in humans with chronic heart failure?Clin Sci，2013，124：589-595.

［4］Brunner-La RH，Weilenmann D，Kiowski W，et al.Within-patient comparison of effects of different dosages of enalapril on functional capacity and neurohormone levels in patients with chronic heart failure.Am Heart J，1999，138：654-662.

［5］Packer M，Poole-Wilson PA，Armstrong PW，et al.Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor，lisinopril，on morbidity and mortality in chronic heart failure.ATLAS Study Group.Circulation，1999，100：2312-2318.

［6］He Z，Sun Y，Gao H，et al.Efficacy and safety of supramaximal titrated inhibition of renin-angiotensin-aldosterone system in idiopathic dilated cardiomyopathy.ESC Heart Failure，2015，2：129-138.

［7］Ishida J，Konishi M，von Haehling S.The appropriate dose of angiotensin-converting-enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers in patients with dilated cardiomyopathy.The higher，the better.ESC Heart Failure，2015，2：103-105.

［8］Weinberg AJ，Zappe DH，Ashton M，et al.Safety and tolerability of high-dose angiotensin receptor blocker therapy in patients with chronic kidney disease： a pilot study.Am J Nephrol，2004，24：340-345.

［9］Hollenberg NK，Parving H，Viberti G，et al.Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes mellitus.J Hypertens，2007，25：1921-1926.

［10］Burgess E，Muirhead N，de Cotret PR，et al.Supramaximal Dose of Candesartan in Proteinuric Renal Disease.J Am Soc Nephrol，2009，20：893-900.

［11］Guo LY，Liu B，Sun ZC，et al.Miraculous Recovery of a Dilated Heart after Usage of Supramaximal Titrated Valsartan for 8 Months.Chinese Med J-Peking，2016，129：2771-2772.

［12］張亮，賀媛，袁銘.長期大劑量ACEI治療改善擴張型心肌病患者心功能 1 例.心臟雜志，2017，29：376-377.

Application of supramaximal titrated Valsartan in a patient with idiopathic dilated cardiomyopathy:a case report

Supramaximal titrated； Valsartan； Dilated cardiomyopathy

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.12.022

R542.2

B

1672-5301（2017）12-1134-03

野戰(zhàn)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革（軍隊“2110工程”三期學(xué)科建設(shè)項目）

710032 陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科（許曉明、何爭），超聲診斷科（孫蕓）；西安市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科（程康）

何爭，E-mail：he.zheng@tom.com

2017-05-03）