唐 濤，孫祖杰，李 強(qiáng)，趙 豐，孫素平，張 朝

(豐縣人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221700)

肝癌合并門靜脈癌栓介入治療聯(lián)合三維適形放療的療效觀察

唐 濤，孫祖杰，李 強(qiáng)，趙 豐，孫素平，張 朝

(豐縣人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221700)

目的 觀察肝癌合并門靜脈癌栓介入治療聯(lián)合三維適形放療的療效。方法 選取27例肝癌合并門靜脈癌栓患者，其中22例單發(fā)病灶，最大病灶為5～10 cm，5例為肝內(nèi)彌漫病灶，對27例不能手術(shù)的肝癌患者同時進(jìn)行介入治療聯(lián)合三維適形放療，治療后密切隨訪并觀察療效。結(jié)果 27例患者治療后3個月有效率為92.5%(25/27)。1、2a生存率分別為70.2%、59.3%，中位生存時間為15.0個月。結(jié)論 介入治療聯(lián)合三維適形放療是一種安全有效的治療肝癌合并門靜脈癌栓的方法，且療效優(yōu)于單純介入治療及單純?nèi)S適形放療。

肝癌；門靜脈癌栓；三維適形放療；介入治療

手術(shù)切除是當(dāng)前治療肝癌最有效的方法，然而臨床就診時部分中晚期患者已失去了手術(shù)機(jī)會，特別是肝癌合并門靜脈癌栓的患者。對這部分患者肝動脈化療栓塞是常用治療方法，但遠(yuǎn)期療效欠佳。放療常因患者肝功能不佳難以完成，且肝臟隨呼吸運(yùn)動而造成放療定位困難常致周圍組織損傷。為此作者開展了介入治療聯(lián)合三維適形放療新技術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年10月至2015年12月收治的27例肝癌合并門靜脈癌栓患者，其中男19例，女8例；年齡35～77歲，中位年齡46歲。27例患者均有肝區(qū)不適、進(jìn)行性消瘦、食欲不振、乏力等癥狀，一般情況良好。所有病例均結(jié)合病史、體征、甲胎蛋白、B超、CT、病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)等得出診斷結(jié)果。27例均為肝內(nèi)腫瘤伴門靜脈癌栓，其中單發(fā)病灶22例，肝內(nèi)彌漫病灶5例。腫瘤直徑為5～10 cm，中位直徑7.4 cm。23例血清甲胎蛋白水平升高(>400 μg)，所有病例KPS評分>60分，無黃疸性腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均<100 u·L-1。

1.2 方法 對27例肝癌合并門靜脈癌栓患者同時進(jìn)行三維適形放療和介入治療，三維適形放療用6 MV加速器，CT定位,常規(guī)分割，每次劑量為180～200 cGy，每周5次，總劑量3 600～5 200 cGy，放療的同時進(jìn)行介入治療，介入治療采取經(jīng)股動脈的Seldingger插管技術(shù)，將導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈進(jìn)行栓塞灌注，灌注用超液化碘油5～15 mL。灌注藥物選用氟尿嘧啶0.5 g、順鉑40～80 mg、表阿霉素20～40 mg。3種藥物與40%超液化碘化油5～15 mL配成混懸液后行栓塞治療。術(shù)后常規(guī)保護(hù)肝功能、止酸、補(bǔ)液、水化等治療。放療結(jié)束3周后復(fù)查，根據(jù)患者身體條件及癌栓情況可重復(fù)進(jìn)行介入治療2～6次。

1.3 隨訪及評價指標(biāo) 所有患者隨訪至2016年4月10日，采用電話隨訪或門診隨訪。所有患者以介入治療聯(lián)合三維適形放療后日期為計時起點(diǎn)，均以月為單位。按照實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行近期療效評價，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 按照實體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)，3個月時評價近期療效，有效率為85.2%(23/27)，其中CR 4例、PR 19例、SD 3例、PD 1例。

2．2 生存分析 1、2 a生存率分別為70.2%(19/27)、59.3%(16/27)，中位生存時間15.0個月。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Child分級、臨床分期以及腫瘤多發(fā)病灶顯著影響患者生存率，而年齡、性別、甲胎蛋白值、腫瘤大小、門靜脈癌栓、灌注治療次數(shù)、放療劑量則不是影響生存率的主要因素。

2.3 不良反應(yīng) 介入治療后常見的治療反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、白細(xì)胞減少、肝功能損害和穿刺點(diǎn)局部出血感染、嚴(yán)重的為上消化道出血，3例患者在三維適形放療后3～12個月出現(xiàn)放射性肝炎，經(jīng)對癥治療后病情緩解。

3 討論

對于晚期肝癌合并門靜脈癌栓大多采取介入治療[1]。肝癌很容易侵犯肝內(nèi)血管，尤其是侵犯門靜脈。門靜脈小支是癌結(jié)節(jié)的導(dǎo)出血管，很容易受到牽連，從而形成門靜脈癌栓，單純的肝動脈介入栓塞只能使腫瘤中央部分壞死，腫瘤血供還比較豐富，周邊腫瘤繼續(xù)生長[2]，而對門靜脈癌栓，肝動脈介入栓塞效果不大。

采用經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈灌注化療或化療栓塞聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療肝癌合并門靜脈癌栓，由于經(jīng)雙途徑給藥，無論腫瘤靠何種途徑供血，都能起到良好的治療效果[3]。但是肝癌大多是在肝硬化基礎(chǔ)上引起的，肝臟體積縮小，肝裂增寬，質(zhì)地變硬，門靜脈主干突出肝實質(zhì)外，而且肝硬化發(fā)展到一定程度肝組織嚴(yán)重破壞，大量的肝細(xì)胞變性壞死，纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)和血管也遭到破壞。加之假小葉形成，腫瘤及癌栓對穿刺路徑的阻擋，增加了經(jīng)皮穿刺的操作難度和風(fēng)險，而且凝血機(jī)制受損，拔管后穿刺道不易凝血。

采用經(jīng)肝固有動脈和脾動脈置管，經(jīng)間接門靜脈途徑灌注化療達(dá)到了經(jīng)雙途徑給藥的目的，降低了技術(shù)難度，避免了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺的各種并發(fā)癥[4]，避免了雙重穿刺給患者帶來的痛苦和不便。

單純的肝癌對射線較為敏感，雖然全肝耐受劑量為25 Gy，2/3體積耐受30 Gy,1/3體積耐受50 Gy,單純的放療劑量不足以控制實體瘤，而超量放射又容易產(chǎn)生嚴(yán)重的放射損傷，但是肝癌病灶很少超過全肝的30%，而且采取多點(diǎn)三維適形放療，放療劑量大多集中在肝癌病灶上，局部5.5 Gy對肝細(xì)胞癌病灶有較大的治療作用，對周圍正常組織影響不大[5]。

在實行放療時，采取三維適形放療，依從CT所顯示的腫瘤位置大小，實行局部放療以減少放射性損傷和提高肝腫瘤放療劑量，觀察到腫瘤體積縮小后要及時縮野，調(diào)整更合理的放療方案。在實行介入治療時，要使導(dǎo)管超選至腫瘤直接供血血管進(jìn)行栓塞灌注，不要誤栓，以免正常組織受到損傷。

晚期肝癌往往呈多發(fā)性，介入治療可以發(fā)現(xiàn)小病灶，并試著將栓塞劑沉積在小病灶內(nèi)，達(dá)到治療效果；介入治療中由于灌注的氟尿嘧啶、順鉑、表阿霉素等化療藥物可以在腫瘤組織內(nèi)停留一段時間，在介入治療的同時進(jìn)行放療，具有放射增敏效果和放射協(xié)同作用，從而提高放療效果[6]。

介入治療后多數(shù)患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹水、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，還可能出現(xiàn)骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板減少等，放療時還可能出現(xiàn)放射性肝組織損傷等，在此期間要注意并發(fā)癥的防治，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、影像學(xué)檢查等。

腫瘤的控制與肝固有動脈成功栓塞及脾動脈置管間接門靜脈途徑灌注化療和放療劑量有關(guān)。肝動脈和門靜脈化療栓塞聯(lián)合高劑量的三維適形放療后患者生存率明顯高于單純灌注和單純低劑量放療。

治療時注意肝臟對放射線的耐受性，計算照射靶區(qū)體積，超出肝臟耐受量的放療，有可能導(dǎo)致不可逆的肝損傷，甚至肝功能衰竭，但在肝臟正?？赡褪艿姆秶鷥?nèi)盡量提高放療劑量。

總之，介入治療聯(lián)合三維適形放療是治療肝癌合并門靜脈癌栓安全有效的方法，較單純的介入治療或單純的三維適形放療均有很大的優(yōu)越性。肝臟腫瘤供血血管栓塞，使腫瘤血供缺失，導(dǎo)致腫瘤缺血壞死，用同樣的放療劑量，可提高腫瘤患者生存率，也可提高放療腫瘤局部控制率，或在得到同樣的控制率的同時，減少了放療的劑量，減輕了放療不良反應(yīng)，使腫瘤體積縮小[7]。

[1] 郭偉劍，宋明志，于爾辛，等. 肝動脈化療栓塞結(jié)合外放射治療肝癌的研究[J].中華腫瘤雜志，1999,21(1)：25-28.

[2] 王守華，嵇雪琴，李詠梅，等.肝癌肝動脈、門靜脈雙途徑栓塞化療的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006,14(4):446-448.

[3] 莫世發(fā),黃海,張洪昌，等.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓治療的臨床療效分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(3):256-258.

[4] 梁萍，董寶瑋，蘇莉，等．超聲引導(dǎo)經(jīng)皮門靜脈穿刺化療在肝癌治療中的應(yīng)用[J]．中華超聲影像學(xué)雜志，1997，6(6) ： 295-298．

[5] 湛永滋，黃昌杰，黃劍峰．肝動脈化療栓塞聯(lián)合三維適形放療治療原發(fā)性肝癌[J].腫瘤學(xué)雜志，2008，15(4)：292-293．

[6] 陳冬.放射介入栓塞化療對肝癌合并門靜脈癌栓治療的療效分析 [J].中國醫(yī)藥指南2014,12(16):130-131.

[7] 李志欣，劉秀榮，高登鵬.雙介入聯(lián)合放療治療肝癌合并門靜脈癌栓初步臨床研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010,21(1)：59-60.

唐濤(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤臨床放療及介入治療工作。E-mail:491582889@qq.com

孫祖杰(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤臨床放療工作。E-mail: sunzujie123@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.02.017

R735.7；R730.58

B

1673-5412(2017)02-0141-03

2016-05-23)