王夫權(quán)，陳金明，程飛永，陳吉林

肝硬化腹水并腹股溝嵌頓疝的治療

王夫權(quán)1，陳金明1，程飛永2，陳吉林1

嵌頓疝；肝硬化；腹水；診治

肝硬化失代償期的大量腹水導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓，是形成腹股溝嵌頓疝的誘因。2012年1月—2016年6月，我們兩院對(duì)22例合并肝硬化腹水腹股溝嵌頓疝進(jìn)行手術(shù)治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男18例，女4例；年齡35～78歲，平均56.3歲。腹水原因：肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化5例，血吸蟲性肝硬化1例。肝功能分級(jí)：Child-Pugh B級(jí)17例，C級(jí)5例。腹股溝嵌頓疝右側(cè)15例，左側(cè)7例。嵌頓時(shí)間2～11 h，平均6.3 h。均無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔血、黑便等。均有腹水存在，彩超示腹水液性暗區(qū)平均5.6 cm。

1.2 治療方法 輕中度腹水者，囑病人頭低臀高仰臥位，手法復(fù)位。限制水鈉攝入，口服利尿劑，白蛋白低于30 g/L者適當(dāng)補(bǔ)充。對(duì)重度與頑固性腹水，術(shù)前常規(guī)放置腹腔留置導(dǎo)管。第1 d放腹水量為1000 mL，輸注10～20 g白蛋白和40 mg速尿。放腹水后囑病人頭低臀高仰臥位，手法復(fù)位。疝氣帶固定以防再次嵌頓，觀察腹部體征及生命體征，排除腸嵌頓破裂等情況。第2 d放腹水2000 mL，第3 d 3000 mL，第4 d增加至5000 mL，并持續(xù)至治療完成。繼續(xù)輸注白蛋白和速尿，口服螺內(nèi)酯。治療7～14 d，待腹水明顯減少、肝功能、凝血功能改善，使其達(dá)到Child-Pugh B或A級(jí)，行局部麻醉下腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。復(fù)位不成功者，在局部麻醉下急診行疝嵌頓松解聯(lián)合傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸哌替啶針50 mg，1%利多卡因和0.75%羅派卡因混合液40 mL，沿手術(shù)切口做皮內(nèi)、皮下組織浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)的關(guān)鍵是分離腹膜前間隙，它位于腹膜和腹橫筋膜之間一個(gè)潛在的間隙，無(wú)血管及神經(jīng)，僅有少量脂肪及疏松結(jié)締組織。在腹膜前間隙放置合適的補(bǔ)片覆蓋恥骨孔，不破壞正常腹股溝的生理性防御機(jī)制，還可以預(yù)防其他性質(zhì)的腹股溝疝[1]。復(fù)位不成功者，在局部麻醉下行急診疝嵌頓松解聯(lián)合傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)注意：無(wú)論疝囊大小，均非開放式處理疝囊（不切開疝囊）。急診行疝嵌頓松解聯(lián)合傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)中，嚴(yán)密縫扎近端疝囊殘端，其目的在于防止腹水溢滲至手術(shù)部位引起手術(shù)部位感染致修補(bǔ)失敗。術(shù)后繼續(xù)保持腹腔引流管通暢。

2 結(jié)果

22例均手術(shù)成功，其中復(fù)位不成功急診手術(shù)3例，19例在局部神經(jīng)阻滯麻醉下行腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后住院時(shí)間9～20 d，平均13.2 d。均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均14.2個(gè)月。1例復(fù)發(fā)（傳統(tǒng)手術(shù)方法）。1例術(shù)后18個(gè)月因門靜脈破裂出血死亡。

3 討論

一般情況下，腹股溝嵌頓疝需要急診手術(shù)治療[2]。合并肝硬化腹水的腹股溝嵌頓疝是非常特殊的一種情況。若不及時(shí)處理嵌頓疝（疝內(nèi)容物多為小腸），內(nèi)容物易壞死，加重病情，甚至威脅病人生命。但是，肝硬化腹水病人的一般情況較差，耐受手術(shù)尤其是急診手術(shù)的能力較低[3]，如不恰當(dāng)治療，同樣會(huì)威脅病人的生命。

合并肝硬化腹水的腹股溝嵌頓疝治療的關(guān)鍵是盡早解除疝內(nèi)容物的“嵌頓”。如果通過(guò)單純急診手術(shù)方式解除疝內(nèi)容物的嵌頓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高，術(shù)后并發(fā)癥也較多，個(gè)別病例可能會(huì)得不償失。大量腹水與腹股溝嵌頓疝的發(fā)生呈正相關(guān)性[4]。如果通過(guò)腹腔穿刺放液、輸注白蛋白等措施減少或消除腹水[5]，會(huì)大大降低腹腔壓力，為腹股溝嵌頓疝手術(shù)復(fù)位創(chuàng)造條件，甚至有些嵌頓疝可能自動(dòng)還納。所以，我們把治療大量腹水作為治療此病的突破點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，我們采用頭低臀高仰臥位使疝內(nèi)容物重心轉(zhuǎn)向腹腔，便于手法復(fù)位。復(fù)位成功后，給予利尿、低鈉飲食、保肝、維生素K1以改善凝血功能、輸血漿或蛋白等措施，以最大限度地糾正患者的肝硬化失代償狀態(tài)，力爭(zhēng)患者在身體狀況相對(duì)較好地情況下接受手術(shù)治療[6]。本組19例通過(guò)腹水處理，手法復(fù)位成功后，予對(duì)癥治療7～14 d，一般情況改善后行局部麻醉下腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，效果均較好。

對(duì)于手法復(fù)位失敗的病人，必須盡早手術(shù)治療。由于嵌頓內(nèi)容物多為小腸，可能存在腸道細(xì)菌和毒素異位，加之一般情況差，肝功能低下，若行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染，故此時(shí)行傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)為宜。本組3例手法復(fù)位未成功，行傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)取得了較好的近期效果。

無(wú)論是無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)還是傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，保持腹腔的封閉性至關(guān)重要。若近端疝囊封閉不嚴(yán)，腹水將從此處滲出，影響手術(shù)部位愈合，重者可伴發(fā)感染，導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。術(shù)前、術(shù)后需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。另外，控制腹內(nèi)壓非常重要，即使靜脈輸注白蛋白、新鮮血漿等措施提高血漿膠體滲透壓，也不可能在短時(shí)間內(nèi)完全消失腹水。所以，術(shù)后應(yīng)保持腹腔留置導(dǎo)管通暢，至少保留至手術(shù)部位基本愈合后拔出。如腹股溝疝嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)發(fā)熱等情況時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)治療[7-8]。

對(duì)合并肝硬化腹水的腹股溝嵌頓疝病人，若無(wú)絞窄性疝表現(xiàn)，可先在處理腹水的同時(shí)，予嵌頓疝手法復(fù)位。成功后繼續(xù)改善肝功能及利尿等治療，在爭(zhēng)取有一個(gè)較好的狀態(tài)下行局部浸潤(rùn)麻醉下行腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，從而改善病人的生活質(zhì)量。

[1]張傳寶,張敬坡,馮雷,等.局部神經(jīng)阻滯麻醉下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在肝硬化腹水合并腹股溝疝患者中的應(yīng)用[J].中華疝和腹壁外科雜志,2016,10(12):414-416.

[2]裴森苯.腹股溝56例嵌頓疝臨床治療體會(huì)[J].江西醫(yī)藥,2011,46 (7):627.

[3]Khan MR,Kassi M,Janjiua SA.Abdominal wall hernia repair in cir?rhotic patients:outcomes seen at a tertiary care hospital in a devel?oping country[J],Trop Doct,2010,40(1):5-8.

[4]李金龍,田丹,丁成,等.腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療合并肝硬化腹水的腹股溝疝患者臨床體會(huì)(附11例報(bào)告)[J].中華疝和腹壁外科雜志,2012,6(2):728-732.

[5]McKay A,Dixon E,Bathe O,et al,Umbilical hernia repair in the presence of cirrhosis and ascites:results of a survey and review of the literature[J].Hernia,2009,13(5):461-468.

[6]湯佳音,羅蒙,施志強(qiáng),等.腹股溝疝合并肝硬化的治療分析:附30例報(bào)告.中國(guó)普通外科雜志,2011,20(5):753-755.

[7]李紹杰,唐健雄,陳革,等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝4438例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(6):459-461.

[8]羅國(guó)德,曹永寬,王培紅,等.PHS術(shù)式治療腹股溝疝合并肝硬化腹水的臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(6):697-698.

（收稿：2017-05-16 修回：2017-07-12）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

R656.2+1

：A

：1007-6948(2017)04-0433-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.029

1.浙江省諸暨市第三人民醫(yī)院普外科（紹興 311825）

2.浙江省諸暨市人民醫(yī)院肝膽外科（紹興 311820）

陳金明，E-mail:chenjinming4@126.com