馬洪亮
髖關(guān)節(jié)改良Smith-Petersen入路聯(lián)合Herbert螺釘治療PipkinⅡ型骨折
馬洪亮
目的:探討髖關(guān)節(jié)改良Smith-Petersen入路聯(lián)合Herbert螺釘治療PipkinⅡ型骨折的臨床效果。方法:回顧性分析23例應用改良Smith-Petersen入路聯(lián)合Herbert螺釘治療的PipkinⅡ型骨折患者的臨床資料,術(shù)后隨訪觀察和記錄相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況,定期復查X線片觀察骨折愈合情況,同時采用疼痛視覺模擬量表(VAS)、髖關(guān)節(jié)Harris評分和Thompson-Epstein臨床評價標準綜合評估手術(shù)治療效果。結(jié)果:23例患者術(shù)后切口均一期愈合,所有患者術(shù)后均獲12~16個月(平均13.6個月)隨訪,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%,其中股骨頭缺血性壞死2例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例。患者均未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定失敗、大血管損傷和異位骨化等并發(fā)癥。術(shù)后3、6、12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為(52.9±19.3)分、(69.1±8.2)分和(82.6±5.2)分,均較之術(shù)前的(28.4±2.7)分有明顯改善,差異均有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.01)。所有患者術(shù)后末次隨訪時Thompson-Epstein臨床評價標準:優(yōu)14例、良6例、可3例,優(yōu)良率87.0%,平均VAS評分為(1.3±0.7)分。結(jié)論:髖關(guān)節(jié)改良Smith-Petersen入路聯(lián)合Herbert螺釘治療PipkinⅡ型骨折,具有顯露效果良好、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、加壓固定穩(wěn)定性好、有助于患者髖關(guān)節(jié)功能早期恢復,值得臨床推廣應用。
髖關(guān)節(jié)脫位;股骨頭;骨折;手術(shù)入路;骨折內(nèi)固定術(shù)
Pipkin骨折是指髖關(guān)節(jié)后脫位同時合并股骨頭骨折,臨床發(fā)生率較低,約占髖關(guān)節(jié)脫位的5%~16%。Pipkin骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多因均系高能量創(chuàng)傷(交通事故及高處墜落)所致,多見于青壯年患者,隨著近年來機動車交通事故發(fā)生率及嚴重創(chuàng)傷患者救治水平的增加,其發(fā)生率逐漸增加[1]。Pipkin骨折多合并其他部位的嚴重損傷,易漏診、誤診,若臨床處理不當,容易導致創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)損傷及異位骨化等并發(fā)癥,致殘率高,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。目前針對于PipkinⅡ型股骨頭骨折,臨床醫(yī)生仍較多采用Smith-Petersen入路與Kocher-Langenbeck(K-L)入路手術(shù)治療,但因其手術(shù)創(chuàng)傷較大,股骨頭顯露較困難,常需廣泛剝離關(guān)節(jié)囊周圍軟組織,牽拉不當容易導致坐骨神經(jīng)損傷,出血較多,股骨頭血運差,術(shù)后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率高,具有較大的爭議[3]。我院于2013年2月—2016年2月采用微創(chuàng)前側(cè)肌間隙入路的改良Smith-Petersen入路聯(lián)合Herbert螺釘治療PipkinⅡ型骨折,取得了良好的臨床治療效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 本研究選取23例我院2013年2月—2016年2月期間確診并收治的PipkinⅡ型股骨頭骨折患者,其中男18例,女5例,年齡19~52歲,平均(35.6±9.7)歲;致傷原因:交通事故傷16例、高處墜落傷7例;均為單側(cè)骨折,其中左側(cè)15例,右側(cè)8例,均為新鮮閉合性骨折;受傷至手術(shù)時間為2~6 d,平均(3.8±1.1)d。合并顱腦外傷2例,腰椎骨折2例,多發(fā)性四肢骨折6例,肋骨骨折6例,坐骨神經(jīng)損傷3例。所有患者經(jīng)X線、CT等影像學檢查均符合PipkinⅡ型股骨頭骨折診斷標準,即髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭中心凹近側(cè)的骨折。病例排除標準:⑴開放性及陳舊性Pipkin骨折患者;⑵合并嚴重骨質(zhì)疏松的患者;⑶具有嚴重精神疾病及其他原因而不能配合治療者;⑷均無糖尿病、肝腎功能障礙、血液疾病及凝血功能障礙等慢性合并癥。所有患者均急診全麻下行髖關(guān)節(jié)后脫位手法整復,復位成功后予股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引,牽引重量為4~6 kg。手法整復后所有患者均行骨盆正位、患髖軸位X線片、CT平掃和三維重建檢查。制定相應的治療方案,待患者病情平穩(wěn)后,予以手術(shù)治療。
1.2 手術(shù)方法 組內(nèi)23例患者均采取微創(chuàng)切口前側(cè)肌間隙入路的改良Smith-Petersen入路,待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉或全身麻醉平穩(wěn)后,取仰臥位,患側(cè)臀部墊高,常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒,鋪無菌巾單,貼護皮膜,鋪洞巾。觸摸縫匠肌及闊筋膜張肌間隙,從髂前上棘內(nèi)下方并沿此間隙向遠側(cè)延伸做一長為8~10 cm,依次逐層切開和分離皮膚和淺層組織后,于闊筋膜張肌與縫匠肌間隙處(Heuter間隙)切開闊筋膜,暴露淺層肌肉間隙。電凝止血,止血鉗自Heuter間隙處鈍性分離,注意保護股外側(cè)皮神經(jīng),顯露股直肌直頭肌腱,將股直肌直頭向外側(cè)牽開,顯露髂腰肌及恥骨肌,使用骨膜剝離器向內(nèi)牽開股直肌與縫匠肌,顯露關(guān)節(jié)囊,縱形或輔以小橫形切口切開關(guān)節(jié)囊。外展外旋顯露股骨頭骨折處,探查可見髖臼內(nèi)股骨頭碎骨塊及關(guān)節(jié)軟骨碎塊,清除骨折端碎骨屑、軟骨屑及血腫機化組織,使用紗布包裹的骨膜剝離器予以復位并適度加壓,待復位滿意,使用克氏針臨時固定骨折塊,視骨折塊大小鉆孔植入兩枚適合大小Herbert螺釘固定,使螺釘尾端完全埋入軟骨面下,縫合修復關(guān)節(jié)囊,放置負壓引流管,逐層縫合切口,無菌敷料包扎。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予以靜脈輸注抗生素預防感染,口服吲哚美辛(25 mg,tid)4周預防異位骨化,每日予低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓,行患肢皮牽引,牽引重量為2~3 kg,牽引時間為4~6周,切口24 h引流量<50 mL時拔除引流管。拔除引流管后常規(guī)行患肢髖關(guān)節(jié)正、軸位片及髖關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建檢查。術(shù)后2 d行股四頭肌等長收縮鍛煉,2~3周行股四頭肌等張收縮鍛煉,4~6周去除牽引后主動或被動活動髓關(guān)節(jié),6~8周扶雙拐患側(cè)不負重下地行走,3~6個月根據(jù)骨折愈合情況逐漸負重下地行走。
1.4 觀察指標 觀察和記錄患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況,對組內(nèi)23例患者均進行定期隨訪,門診隨訪常規(guī)攝患髖正、軸位X線片,以明確骨折愈合情況,采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)、髖關(guān)節(jié)Harris評分和Thompson-Epstein臨床評價標準綜合評估手術(shù)治療效果。VAS評分標準[4]包括:0分為完全無痛覺;1~3分僅為輕微痛感,不影響正常生活;4~6分為疼痛較為明顯但能夠忍受;7~10分為疼痛劇烈,不能忍受。Harris評分標準[5]:患肢疼痛占44分,患者行走能力占33分,關(guān)節(jié)功能恢復占18分,關(guān)節(jié)活動能力占5分,共計100分,低于70分評價為差,70~79分評價為中,80~89評價為良,89以上為優(yōu)。Thompson-Epstein評分標準[6],優(yōu):無痛、無跛行,關(guān)節(jié)活動基本正常;良:無痛或偶痛,輕度跛行,髖關(guān)節(jié)活動度為健側(cè)的75%以上;可:常痛但不嚴重、跛行,髓關(guān)節(jié)活動中度受限;差:常痛,需服鎮(zhèn)痛藥物,明顯跛行,髖關(guān)節(jié)活動度明顯受限。
1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以(±s)表示,組內(nèi)兩兩比較進行t檢驗,P<0.05表示有差異顯著,結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。
23例患者術(shù)后手術(shù)切口均一期愈合,組內(nèi)所有患者術(shù)后均獲12~16個月(平均13.6個月)隨訪,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%,其中股骨頭缺血性壞死2例,但均無股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)活動異常表現(xiàn),經(jīng)口服活血藥物對癥治療,預后可;創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,經(jīng)服用非甾體抗炎藥物后癥狀控制尚可;股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例,經(jīng)服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物聯(lián)合理療等對癥治療后,癥狀于術(shù)后2個月得以緩解。組內(nèi)患者均未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定失敗、大血管損傷、坐骨神經(jīng)損傷和異位骨化等并發(fā)癥。術(shù)后3、6、12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為(52.9±19.3)分、(69.1±8.2)分和(82.6±5.2)分,均較之術(shù)前的(28.4±2.7)分有明顯改善,差異均有明顯統(tǒng)計學意義(t值分別為2.149、 5.687和9.630,P<0.01)。所有患者術(shù)后末次隨訪時Thompson-Epstein臨床評價標準:優(yōu)14例、良6例、可3例,優(yōu)良率87.0%,平均VAS評分為(1.3± 0.7)分。
股骨頭骨折是指股骨頭結(jié)構(gòu)連續(xù)性的完全或部分斷裂,研究表明,近幾十年來隨著道路交通傷的日益增多,股骨頭骨折的發(fā)生率逐年升高,約85%的股骨頭骨折和道路交通傷有關(guān)[7]。Pipkin骨折是指髖關(guān)節(jié)后脫位同時合并股骨頭骨折,其分型是根據(jù)骨折線與股骨頭中央凹的關(guān)系,以及有無股骨頸骨折和髖臼骨折。Pipkin骨折屬于高能量損傷,創(chuàng)傷瞬間暴力從髖關(guān)節(jié)股骨頭向身體后方傳遞,導致股骨頭脫位,而股骨頭后脫位過程中,股骨頭部的強大力量撞擊髖臼后壁,導致股骨頭骨折,甚至髖臼后壁骨折[8]。PipkinⅡ型骨折的主要特征是骨折線位于中央凹的上方,此時骨折塊的血供還來自于圓韌帶血管,由于圓韌帶連接于骨折塊上,常常會造成顯著的骨折移位。早期有學者主張對部分Pipkin II型骨折行非手術(shù)治療,但保守治療關(guān)節(jié)腔內(nèi)常遺漏游離骨片和軟骨片,加重了對關(guān)節(jié)面軟骨的磨損,易導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;同時保守治療患肢制動時間較長,增加了髓關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成、肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險[9],因此絕大部分難以手法解剖復位的具備手術(shù)指征的PipkinⅡ型股骨頭骨折患者現(xiàn)在多強調(diào)早期手術(shù)治療,應盡可能早的進行髖關(guān)節(jié)復位,切開復位、固定骨折塊,恢復關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,一方面可以盡早使局部血管解除壓迫,恢復供血,另一方面還可以使股骨頭重新回到關(guān)節(jié)囊內(nèi),使股骨頭表面軟骨得到關(guān)節(jié)液的營養(yǎng),對于伴有坐骨神經(jīng)壓迫癥狀還可以使坐骨神經(jīng)解除壓迫。
PipkinⅡ型股骨頭骨折臨床上常用的手術(shù)入路包括前側(cè)Smith-Petersen入路、前外側(cè)(Watson-Jones)入路、后側(cè)(K-L或Moore)入路、股骨大粗隆截骨反轉(zhuǎn)入路(Ganz入路)等。Watson-Jones入路可避免損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈,對股骨頭血運影響小,直視下可復位和固定骨折塊,但存在易損傷臀上神經(jīng),對于難復性脫位病例,則無法觀察到整個股骨頭及髖臼背側(cè)情況[10];Ganz大轉(zhuǎn)子截骨入路在治療Pipkin骨折時具有顯露充分、操作方便等優(yōu)點,但是存在股骨頭缺血性壞死率高及大轉(zhuǎn)子術(shù)后不愈合等風險[11];Wanga等[12]認為PipkinⅡ型行傳統(tǒng)Smith-Petersen入路,會破壞股骨頭前方殘存血供,使股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率增加。陳校明等[13]認為,K-L入路可修補髖關(guān)節(jié)后脫位造成的關(guān)節(jié)囊損傷,在不破壞關(guān)節(jié)囊完整性的同時可對伴有坐骨神經(jīng)損傷患者進行探查、手術(shù)。但存在其切口較大,出血較多,牽開器放置不當或牽拉力量過大容易導致坐骨神經(jīng)損傷,股骨頭顯露較困難,常需廣泛剝離關(guān)節(jié)囊周圍軟組織,反而加重了本已受損的股骨頭血運。G?nsslen等[14]發(fā)現(xiàn)采用K-L入路出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的幾率比S-P入路高3.2倍。本研究采用的微創(chuàng)前側(cè)肌間隙操作入路,是改良的Smith-Petersen入路,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在不切斷股直肌的情況下從肌間隙進入,術(shù)中出血少,手術(shù)創(chuàng)傷輕微,通過活動患髖及拉鉤輔助即可顯露股骨頭骨折,減少了肌肉切斷及軟組織的廣泛剝離等對患者的影響。Chen等[15]研究認為該入路未損傷外旋肌群和閉孔外肌,故術(shù)后康復訓練時不受髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動的影響,有效促進了髖關(guān)節(jié)的旱期功能恢復,同時患者術(shù)后可早期進行主動功能鍛煉,從而減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮的發(fā)生。通過本研究我們體會到通過屈髖屈膝、外旋髖關(guān)節(jié)達到直視下暴露、復位,同時合理配合使用C型臂X線機透視和導針臨時固定及定位,打開部分關(guān)節(jié)囊,手指觸摸下使骨折端解剖復位,透視觀察復位情況,可進一步減小手術(shù)切口及關(guān)節(jié)囊切口,已達到微創(chuàng)效果。
近些年以來可吸收螺釘在骨折切開復位治療中應用得越來越多,其優(yōu)點是無須二次手術(shù),不妨礙MR檢查,具備良好的組織相容性,能吸收降解,其彈性模量與松質(zhì)骨接近,早期可提供足夠強度,允許骨折斷端局部產(chǎn)生微小活動,利于骨折愈合。但研究[16]發(fā)現(xiàn),可吸收螺釘有效強度較弱,需要進一步提高支撐其固定性能,固定時僅能維持骨折復位,缺乏足夠的加壓作用,尤其是而對肢體大關(guān)節(jié)外展外旋、屈曲內(nèi)收時,其抗旋轉(zhuǎn)能力較差。材料降解后在局部可形成酸性產(chǎn)物聚集,引起無菌性炎癥反應,導致膿腫、竇道、潰瘍等。Herbert螺釘是用鈦合金制作的雙頭空心螺釘,具有雙固定加壓作用,直徑小,可完全置入骨內(nèi),無須埋頭,無須二次手術(shù)取出內(nèi)固定,可避免影響關(guān)節(jié)活動,對軟骨而破壞極小,不影響軟骨而的自身修復,植入人體后有足夠的力學強度,無金屬腐蝕刺激作用等優(yōu)點。Herbert螺釘主體通過骨折塊后即產(chǎn)生加壓作用,增加骨折斷端接觸面積,使骨折盡量達到解剖復位,從而減少骨折斷面滲血,降低術(shù)后異位骨化可能性[17]。我們對組內(nèi)23例患者采用2~3枚Herbert螺釘內(nèi)固定骨折,術(shù)中操作簡便且導針定位準確,臨床效果滿意,無術(shù)后感染和螺釘松動等發(fā)生,允許患者早期功能鍛煉從而防止關(guān)節(jié)內(nèi)血腫機化,使髖關(guān)節(jié)功能更好地恢復;同時不影響術(shù)后CT、MRI檢查能及時了解骨折血運情況。
Pipkin骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥有股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等。股骨頭缺血性壞死最為常見,發(fā)生率約為5%~60%[18]。解剖學研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷后股骨頭缺血性壞死主要取決于創(chuàng)傷時局部的缺血情況,術(shù)中長時間處于屈曲外旋位、股骨頭過度牽拉周圍血管引起血管痙攣,囊內(nèi)壓增加亦會影響股骨頭灌流量。創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)后脫位時股骨頭壞死發(fā)生率高于前脫位,延遲復位與發(fā)生股骨頭壞死直接相關(guān)[19]。本組術(shù)后隨訪出現(xiàn)2例股骨頭壞死,但均無股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)活動異常表現(xiàn),經(jīng)口服活血藥物對癥治療后癥狀得以有效控制。本組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,與該患者股骨頭骨折粉碎嚴重、關(guān)節(jié)面欠平整等有關(guān),經(jīng)服用非甾體抗炎藥物后癥狀控制尚可。本組出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例,術(shù)后出現(xiàn)短期神經(jīng)支配區(qū)麻木,位于大腿近端皮膚島狀區(qū)域,經(jīng)服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物聯(lián)合理療等對癥治療后,癥狀于術(shù)后2個月得以緩解。
綜上所述,髖關(guān)節(jié)改良Smith-Petersen入路聯(lián)合Herbert螺釘治療PipkinⅡ型骨折,具有顯露效果良好、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、加壓固定穩(wěn)定性好、術(shù)后并發(fā)癥少,有助于患者髖關(guān)節(jié)功能早期恢復,值得臨床推廣應用。
[1]陳劍樓,郝永強,江永良,等.Pipkin骨折的個體化治療及療效分析[J].中國矯形外科雜志,2014,22(12):1141-1143.
[2]Craig SB,Christopher EB.Femoral head reduction osteoplasty forfracture dislocation:A surgical technique[J].Injury,2015,46(8): 1689-1694.
[3]Magu NK,Rohilla R,Arora S,et al.Modified kocher-langenbeck ap?proach for the stabilization of posterior wall fractures of the acetab?ulum[J].J Orthop Trauma,2011,25(4):243.
[4]高萬露,汪小海.視覺模擬疼痛評分研究的進展[J].醫(yī)學研究雜志, 2013,42(12):144-146.
[5]李占峰,譚毅.Harris評分和X線在評價全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效中的作用分析[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(24):115-116.
[6]劉寒江,王愛國.髖關(guān)節(jié)有限Smith-Petersen入路治療PipkinⅠ、Ⅱ型骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(5):428-430.
[7]高悠水,孫玉強,張長青.股骨頭骨折的診治進展[J].中華骨科雜志, 2016,36(6):361-369.
[8]Gillespie JA,Marsh AG,Patil SR.Use of the trochanteric flip osteoto?my to facilitate internal fixation of a femoral head fracture[J].J Surg Case Rep,2016,119(7):1-3.
[9]Jangir R,Mishra D.An Unusual Variant of Pipkin's Fracture Dislo?cation of Hip:A Case Report[J].J Orthop Case Reports,2014,4(3): 19-21.
[10]王建華,佟穎彪,桑園田.采用改良Watson-Jones術(shù)式重建外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的療效分析[J].中國醫(yī)師進修雜志, 2013,36(15):44-45.
[11]Gavaskar AS,Tummala NC.Ganz Surgical Dislocation of the Hip Is a Safe Technique for Operative Treatment of Pipkin Fractures.Re? sults ofa Prospective Trial[J].J Orthop Trauma,2015,29(12): 544-548.
[12]Wanga CG,Lib YM,Zhanga HF,et al.Anterior approach versus pos?terior approach for Pipkin I and II femoral head fractures:A sys?temic review and meta-analysis[J].Int J Surg,2016,27(2):176-181.
[13]陳校明,唐新橋,劉忠,等.Kocher-Langenbeck入路治療復合髖臼骨折[J].臨床骨科雜志,2016,19(3):338-339.
[14]G?nsslen A,Grechenig S,Nerlich M.Standard Approaches to the Ac?etabulum Part 1:Kocher-Langenbeck Approach[J].Acta Chir Or?thop Traumatol Cech,2016,83(3):141-146.
[15]Chen ZW,Zhai WL,Ding ZQ,et al.Operative versus nonoperative management of Pipkin type-II fractures associated with posterior hip dislocation[J].Orthopedics,2011,34(5):350.
[16]Kayode OO,Benedikt C,John PD,et al.Acutrak versus Herbert screw fixation for scaphoid non-union and delayed union[J].J Or?thop Surg,2012,20(1):61-65.
[17]陳明初.Herbert螺釘治療PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折[J].臨床骨科雜志,2016,19(2):196.
[18]李豪,吳震宇,王大麟.DAA入路治療PIPKINⅡ型股骨頭骨折[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2016,8(5):269-275.
[19]Yin W,Xu Z,Sheng J,et al.Logistic regression analysis of risk fac?tors for femoral head osteonecrosis after healed intertrochanteric fractures[J].Hip Int,2016,26(3):215-219.
(收稿:2017-05-26 修回:2017-07-20)
(責任編輯 孟慶才)
R683
:A
:1007-6948(2017)04-0407-04
10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.019
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