王永銘，程正亮

涂氏手法復位小夾板固定治療肱骨干骨折246例分析

王永銘，程正亮

目的：評估涂氏正骨手法復位小夾板外固定結合漸進式功能鍛煉治療肱骨干骨折的療效。方法：對246例肱骨干骨折患者給予涂氏正骨手法復位小夾板外固定結合漸進式功能鍛煉治療，所有患者均獲得隨訪，采用Constant-Murley肩關節(jié)和Mayo肘關節(jié)功能評分評價療效。結果：246例患者Constant-Murley肩關節(jié)功能評分，疼痛（13.91±1.26）分，日常活動（18.83±0.40）分，肩關節(jié)活動范圍（38.17±1.48）分，力量測試（22.15±0.69）分，優(yōu)良率88.21%。Mayo肘關節(jié)功能評分疼痛（41.51±3.32）分，活動范圍（18.22±1.97），穩(wěn)定性（10.00±0）分和活動能力（20.81±1.3）分，優(yōu)良率98.00%。結論：涂氏正骨手法復位小夾板外固定后早期漸進式功能鍛煉治療肱骨干骨折，骨折愈合較快，并且能夠有效恢復肩關節(jié)和肘關節(jié)功能，減少并發(fā)癥，療效滿意，符合生物力學理念。

肱骨干骨折；涂氏正骨手法；小夾板；功能鍛煉；生物力學

肱骨干骨折是骨傷科常見病、多發(fā)病，占全身骨折的1.31%[1-2]。近年來隨著高能量損傷的增多，肱骨干骨折常合并其他損傷。雖然隨著內固定技術的不斷發(fā)展，肱骨干骨折手術治療的適應證也伴有逐漸擴大趨勢[3-4]，但是大多數肱骨干骨折通過非手術治療方式仍能夠取得較為滿意的療效，。2010年1月—2016年3月，我們采用涂氏正骨手法復位小夾板外固定結合漸進式功能鍛煉治療246例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共246例，男134例，女112例；年齡20～52歲，平均（38.41±8.09）歲。病程1～18 h，平均（6.57±3.47）h。交通事故傷152例，暴力損傷46例，跌倒損傷48例，所有患者均未見開放性骨折。參照AO/OTA分型[5]，A1型46例，A2型53例，A3型41例；B1型52例，B2型23例，B3型24例；C1型7例。

1.2 治療方法

1.2.1 正骨手法復位 臂叢麻醉，仰臥位。第一助手雙手托住傷肢前臂屈曲90°，沿肱骨干縱軸方向稍做牽引，糾正短縮和成角畸形。術者以“以子求母”即以骨折遠端對近端的方法根據骨折分型采用擠壓、端提手法，進一步矯正側方移位和成角移位。同時第一助手根據復位情況輕度旋轉遠端，矯正骨折復位時的旋轉移位。肱骨干上1/3骨折，在助手維持牽引下左手拇、食二指按住骨折近端向外側推拉，右手握骨折遠端向內按壓。肱骨干中1/3骨折，在助手維持牽引下，根據骨折移位特點，左手拇食二指按住骨折近端向內側復位，右手握住骨折遠端向外側按壓。肱骨干下1/3骨折，首先矯正側方旋轉移位，與骨折面相反方向回旋手法進行復位。手法復位中尤其在下1/3骨折中，避免肱動脈和橈神經損傷。

1.2.2 復位后夾板外固定 復位后維持患側肘關節(jié)屈曲90°，毛巾包裹傷肢。分別于骨折的前后內外側給予壓墊（厚約1.5 cm），利于加墊的二點加壓原理或三點加壓原理矯正殘存骨折斷端的移位，用上肢可塑性夾板、4條扎帶捆綁外固定。扎帶松緊度為上下不超過1 cm為宜。固定患肢屈肘90°前臂中立位，前臂懸吊帶固定制動。

1.2.3 漸進式功能鍛煉 根據患者個體化原則制定相關功能鍛煉方案。密切觀察患肢血運情況，術后第2 d鼓勵患者進行握拳訓練，并調整夾板松緊度。術后1周鼓勵患者進行肱二頭肌收縮訓練，3次/d，每次30下。同時告知患者配合肩關節(jié)的聳肩運動。術后2周進行影像學檢查，如發(fā)現骨折斷端對位對線良好，告知患者在前期鍛煉的基礎上給予肩關節(jié)的鐘擺活動。術后1個月根據骨痂形成情況，去除夾板，逐漸開始肘關節(jié)的抗阻力屈伸活動，

1.2.4 評價標準 分別采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分和Mayo肘關節(jié)功能評分評價療效[6]。Constant-Murley肩關節(jié)功能評分包括疼痛（15分）、日?；顒樱?0分）、肩關節(jié)活動范圍（40分）、力量測定（25分），總分100分。優(yōu)90～100分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。Mayo肘關節(jié)功能評分包括疼痛（45分）、肘關節(jié)活動范圍（20分）、肘關節(jié)穩(wěn)定性（10分）和日?；顒幽芰Γ?5分），總分100分。優(yōu)90～100分；良75～89分；可60～74分；差＜60分。

2 結果

本組246例隨訪6個月，均骨痂形成，術后2～4個月骨折均完全愈合，未發(fā)生相關并發(fā)癥。Constant-Murley肩關節(jié)功能評分，疼痛(13.91±1.26)分、日?；顒?18.83±0.40)分、肩關節(jié)活動范圍(38.17± 1.48)分、力量測試(22.15±0.69)分。優(yōu)117例，良110例，可25例，差4例，優(yōu)良率88.21%。Mayo肘關節(jié)功能評分疼痛(41.51±3.32)分、活動范圍(18.22±1.97)分、穩(wěn)定性(10.00±0)分和活動能力(20.86±1.38)分。優(yōu)176例，良65例，可4例，差1例，優(yōu)良率98.00%。

3 討論

對于相對穩(wěn)定的肱骨干骨折，給予手法整復、夾板外固定是安全、有效、理想的治療方案。涂氏正骨理論是涂世玉主任醫(yī)師根據30余年診治骨傷科骨折、脫位的經驗，創(chuàng)新性提出了“點-線-面”三維一體的涂氏正骨理論，能有效地指導臨床醫(yī)師快速、準確判斷骨折復位效果，減少病患痛苦，提高臨床療效。3.1 正骨手法復位、恢復局部的生物力學 肱骨干骨折的治療目的主要是，恢復骨折斷端的穩(wěn)定性，避免進一步損傷周圍軟組織及給予臨時夾板外固定維持穩(wěn)定直至骨折愈合。因此，治療原則在于盡可能恢復關節(jié)的解剖及斷端的復位，盡量做到維持斷端相對穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉，從而恢復前臂的生理功能。肱骨干骨折的特點：⑴上臂肌肉沒有下肢豐厚，骨性標志較明確。手法復位相對容易成功，外固定簡便，穩(wěn)定性高。⑵因局部解剖特點，肱骨干骨折較少發(fā)生重疊移位，骨折斷端的分離移位較為常見。⑶上臂血運相對豐富，局部循環(huán)管良好，大多數骨折可以在一定的時間段內愈合。⑷下1/3骨折由于特殊的解剖特點和局部微循環(huán)，容易發(fā)生骨折的延遲愈合或不愈合。因此，臨床中遇見此類骨折，應避免反復手法復位造成的損傷。⑸肱骨干骨折能耐受一定程度的短縮、成角、移位，非手術治療對骨質疏松、高齡患者療效滿意。在手法的治療中，根據骨折愈合的病理生理機制，從生物與組織學理論指導下分為血腫機化期、骨痂成形期和骨痂塑行期，涂氏正骨手法根據骨折愈合的特點和骨折修復的時期，給予漸進式正骨手法復位，結合現代無痛接骨技術，達到個體化治療原則。

3.2 小夾板局部彈性外固定，重建局部的穩(wěn)定性 夾板外固定對骨折斷端提供相對較好的彈性力學環(huán)境，相對于內固定而言，對骨折斷端無相關應力遮擋，對皮質骨的血運影響較小，骨折的愈合符合骨組織生物的適應性[7-8]。小夾板外固定可以控制骨折愈合的不良因素，通過扎帶的約束力、小夾板的杠桿力和壓墊的效應力平衡骨折再移位的肢體重力及肌肉舒張力。研究發(fā)現[9]，這種力學平衡的穩(wěn)定性通過肢體軟組織的不可壓縮性和可塑性。不可壓縮性表現在充滿肌肉間隔的夾板在局部形成了一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，維持骨折斷端相應解剖關系，在肢體活動時使骨折斷端始終承受一定的壓力及應力。這種生理性的刺激更利于骨折愈合，并且具有維持骨折軸向的穩(wěn)定性，實現“動靜結合”和“彈性固定”的理念。本研究所選可塑性柳木夾板4塊和扎帶4條，夾墊置于夾板對骨折處，使骨折端受力均勻穩(wěn)定，防止骨折二次移位。由于夾板外固定不同于鋼板內固定，對骨折的愈合及骨的重塑性只具有完全的生理效應[10]。同時在治療中我們發(fā)現：⑴90°肘關節(jié)屈曲自然下垂，維持骨折穩(wěn)定性，避免骨折再次移位。⑵如出現張力性水泡者，先給予膏藥外敷和脫水消腫，待7 d患肢腫脹明顯消退后再進行正骨手法復位。⑶密切觀察患肢血運，及時調整夾板的松緊度。⑷根據骨折的愈合情況，及時改變夾墊的位置和制作夾墊的大小。

3.3 彈性固定下的功能鍛煉 整復、固定和功能鍛煉是骨折愈合的3個階段，機體功能鍛煉的最終目的在于恢復正常的功能和使用能力，在治療骨折中作用較大。早期被動功能鍛煉有助于骨折對線和穩(wěn)定[11]。骨折的愈合符合Wolff生物力學定律，同時也是骨的結構和生物學特性恢復的過程，功能鍛煉可以使骨折斷端產生相關應力，改變骨折的力學環(huán)境，如果骨折斷端血運正常，發(fā)生骨折的延遲愈合或不愈合主要取決于與局部穩(wěn)定性相關的力學環(huán)境。相關試驗[12]證明，理想狀態(tài)外固定后骨折愈合主要通過機體負重、肌肉的內在動力和功能活動產生的外在動力相互協(xié)調產生良好的力學環(huán)境。功能鍛煉使骨折端產生的應力有利于骨折的愈合[13]：⑴間斷或持續(xù)的“壓應力”促進骨折生長的顯微損傷學說和壓電學說。⑵應力刺激骨再生，縮短骨折愈合時間。⑶骨折端的持續(xù)壓應力促進成骨細胞的分化。⑷功能鍛煉調節(jié)血管內皮生長因子的表達。我們在正骨手法復位夾板外固定后，將靠近上臂的夾板進行晃動，同時握拳讓肘關節(jié)在水平面上進行早期屈伸鍛煉，讓肌肉的收縮活動產生內在動力及夾板外固定所產生的外在動力使骨折兩斷端產生相應的應力，即可防止骨折的分離，同時肌肉的收縮運動刺激血管組織活動增加，形成豐富的骨膜，早期達到骨折愈合。

整復、固定和功能鍛煉是密不可分的，應相互聯系起來，促進骨折愈合和功能恢復的同時發(fā)展，相互促進，增加了骨折的“動靜結合”，同時該三者相互結合可以在骨折斷端保持一定的“微動”，促進血腫吸收和骨膜反應，加速骨折愈合。我們對肱骨干骨折給予涂氏正骨手法復位小夾板外固定結合漸進式功能鍛煉，臨床療效滿意，骨折愈合良好，體現了中國接骨學理念在骨折治療中的運用，對肘關節(jié)和肩關節(jié)的功能活動恢復較快，減少骨折并發(fā)癥。該治療方法符合生物力學原理，治療方案簡便、廉驗。

[1]Papasoulis E,Drosos GI,Ververidid AN,et al.Functional bracing of humeral shaft fractures.A review of clinical studies[J].Injury,2010, 41(7):21-27.

[2]尹鵬,毛智,張立海,等.鎖定加壓鋼板與帶鎖髓內釘內固定治療B型及C型肱骨干骨折的療效比較[J].中國修復重建外科雜志, 2013,27(12):1457-1461.

[3]姜朝來,安智全.髓內釘和微創(chuàng)鋼板在肱骨干骨折內固定治療中的應用[J].中國組織工程研究,2011,48(22):4119-4122.

[4]朱曉中,付凱,鄭憲友,等.肱骨干骨折合并橈神經損傷的治療策略[J].中華手外科雜志,2015,31(1):24-26.

[5]劉濤,鮑飛龍,高偉,等.經皮微創(chuàng)鋼板治療肱骨干骨折臨床效果觀察[J].國際骨科學雜志,2012,33(2):142-144，149.

[6]商瀾鐠,周方,姬洪全,等.微創(chuàng)鎖定接骨板與傳統(tǒng)切開復位內固定術治療肱骨近端骨折的療效比較[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2013, 45(5):711-716.

[7]董永東,韓振學,魏志騰,等.局麻下自制骨折復位外固定器配合正骨手法治療肱骨干骨折24例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30 (11):1206-1207.

[8]唐浩琛,向明,陳杭,等.手法復位小夾板外固定結合微動理念鍛煉治療肱骨干骨折[J].中國骨傷,2016,29(1):82-86.

[9]何興能,梁瓊平,劉武.手法復位后小夾板固定結合功能鍛煉治療成人肱骨干骨折46例[J].黑龍江中醫(yī)藥,2009,(5):14-15.

[10]林硯銘,黃勇,樊效鴻.手法復位外固定治療肱骨干骨折[J].時珍國醫(yī)國藥,2014,25(10):2463-2464.

[11]沈自力,官建.膝部骨折早期康復中功能鍛煉臨床價值探討[J].中國醫(yī)藥導刊,2014，(5):914-914.

[12]Feehan LM,Tang CS,Oxland TR,et al.Early controlled passive mo?tion improves early fracture alignment and structural properties in a closed exera articular metacarpal fracture in a rabbit model[J].J Hand Surg(Am),2007,32(2):200-208．

[13]Sherrington C,Tiedemann A,Cameron I.Physical exercise after hip fracture:an evidence overview[J].Eur J Phys Rehabil Med,2011,47 (2):297-307.

（收稿：2016-10-12 修回：2017-01-12）

（責任編輯 孟慶才）

R683.41

：A

：1007-6948(2017)04-0401-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.017

陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研課題（臨床研究類研究課題）（15-LC064）

陜西安康市中醫(yī)醫(yī)院骨科（安康 725000）

王永銘，E-mail:wangyongming168a@163.com