張成思 陸啟濱

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

陸啟濱教授診治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床經(jīng)驗(yàn)

張成思 陸啟濱

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]通過介紹陸啟濱教授診治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗同道并傳承中醫(yī)文化。[方法]從復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因病機(jī)、遣方用藥等方面闡述陸啟濱教授治療本病的特點(diǎn)，著重介紹陸啟濱教授治療疑難性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的辨證思路和用藥特色，并以病案輔助說明。[結(jié)果]陸啟濱教授提出腎脾兩虛為發(fā)病之本，益腎健脾為基本大法，對(duì)于疑難性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，在益腎健脾的基礎(chǔ)上，或清熱和血，或溫補(bǔ)脾腎，或疏肝和胃，或行氣化瘀等，堅(jiān)持中醫(yī)為主，中西醫(yī)結(jié)合，案例中所診治患者均保胎成功。[結(jié)論]陸啟濱教授診治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)獨(dú)具特色，臨床療效顯著，其辨證思路和用藥特點(diǎn)值得學(xué)習(xí)和推廣。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；疑難性；益腎健脾；安胎；滑胎；醫(yī)案；陸啟濱；經(jīng)驗(yàn)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion,RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)2次或2次以上在妊娠20周前胎兒（體重≤500g）丟失者[1]，具有連續(xù)性、自然性和應(yīng)期而下的特點(diǎn)。本病屬中醫(yī)“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”等范疇。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，安全有效，尤其治療疑難性RSA獨(dú)具特色。陸啟濱為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床工作30余年，師從國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授及婦科名家陳丹華老先生，擅長(zhǎng)診治婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)及多種疑難病癥，尤其對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治獨(dú)樹一幟，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。本人有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，受益良多，今將陸啟濱教授診治疑難RSA的臨床經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)介。

1 腎脾兩虛為病變之本，益腎健脾為基本大法

陸老師認(rèn)為腎脾兩虛為RSA的病變之本。“胞脈者系于腎”，腎為先天，藏精，主生殖和生長(zhǎng)發(fā)育。腎氣盛，腎精充，陰陽(yáng)平和，兩精相合，胎孕乃成，且發(fā)育健壯。若先天稟賦不足，或孕后房事不節(jié)，損傷腎氣，或大病久病累及于腎，或?qū)以袑覊?，反?fù)人流，胞宮為金刃所傷，耗傷于腎，均可致腎氣、腎陰、腎陽(yáng)虧虛。腎氣虛則系胎無(wú)力；腎陰虛則精血匱乏，胎失濡養(yǎng)；腎陽(yáng)虛則胞宮虛寒，胎元不固。脾為后天之本，氣血生化之源，脾健則助腎以系胎，氣血充足則胎元得養(yǎng)。若素體脾胃虛弱，或暴飲暴食、嗜食辛辣生冷、膏梁厚味，損傷脾胃，或久病重病，耗傷脾胃陽(yáng)氣，則妊娠后脾胃愈虛，失于健運(yùn)，氣血生化乏源，無(wú)血蔭胎，無(wú)氣固胎。脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕積聚，阻礙胞宮氣血運(yùn)行，亦致胎失濡養(yǎng)而隕墮。正所謂“枝枯則果落，藤萎則花墮”。

因此，陸老師提出腎脾兩虛為RSA之病機(jī)根本，健脾補(bǔ)腎為治療大法。曾治一38歲高齡女性，屢孕屢墮6次，以往外院診斷為黃體功能不全性流產(chǎn)，多次給予黃體酮保胎治療，均未成功。此次停經(jīng)34天即出現(xiàn)腰酸如折，小腹墜痛，陰道少量出血持續(xù)不凈，神疲乏力，面色少華，舌淡胖苔薄白，脈細(xì)滑，查血清P 17.93ng·mL-1，β-HCG 2355.0mIU·mL-1。停經(jīng) 45 天時(shí)查B超提示宮內(nèi)見孕囊，未見胚芽及胎心。陸老師慮其高齡，且既往反復(fù)流產(chǎn)，必腎脾虧虛不能系胎舉胎，精血不足不能滋胎養(yǎng)胎，故此次妊娠早期即出現(xiàn)胎動(dòng)欲墮之候，給予壽胎丸合泰山磐石散加減，重用黨參30g、太子參30g、生黃芪20g等甘平之味補(bǔ)養(yǎng)腎脾之氣，龜板膠、阿膠等血肉有情之品滋補(bǔ)腎精腎陰，并用杜仲、桑寄生、菟絲子、鹿角膠等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品以安胎固子。同時(shí)建議中藥自行煎煮，少量頻飲，三膠文火另燉另服；另囑家屬尋購(gòu)黃牛鼻煎水煮藥飲服，取牛鼻保胎丸之意；出血期用白芨粉1g另吞，日服三次；糯稻米炒香食服；同時(shí)肌注黃體酮20mg·d-1，中西醫(yī)結(jié)合治療。一周后復(fù)診時(shí)，患者腰痛明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)小腹墜痛，陰道出血已止，血清P已上升至24ng·mL-1，血清β-HCG:10355.0mIU·mL-1，繼服中藥至孕70天時(shí)B超復(fù)查：胎兒成形，胎心搏動(dòng)良好。陸老師考慮患者既往屢孕屢墮，腎脾虧甚，續(xù)保胎至孕90天，胎元安固方逐漸停藥。隨訪患者妊娠至足月順產(chǎn)，母子平安。此案可見，陸老師在治療難治性黃體功能不足性RSA時(shí)，重在益腎健脾，腎氣腎陰腎陽(yáng)三者并補(bǔ)，先后天同調(diào)，待腎強(qiáng)脾健，則胎元得固。陸老師臨證用藥?kù)`活多變，輕重緩急，配伍得當(dāng)，煎藥服藥考究細(xì)節(jié)，方法多種，效如桴鼓。

2 合并生殖抗體異常，兼以清熱和血

生殖抗體異常包括抗心磷脂抗體（anti cardiolipin antibody,ACA）、抗精子抗體（anti-sperm antibody,ASAb）、抗子宮內(nèi)膜抗體（endometrial antibody,EMAb）等的異常，其中ACA陽(yáng)性與反復(fù)流產(chǎn)密切相關(guān)已為業(yè)界共識(shí)，西醫(yī)治療多用阿司匹林、潑尼松等抗凝抗栓及免疫治療，但有出血和致畸等風(fēng)險(xiǎn)，患者有一定顧慮。Gharavi,Azzudin E[2]等研究發(fā)現(xiàn)ACA可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響血小板的功能，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，胎盤血管血栓形成，影響胚胎血供而流產(chǎn)。陸老師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)理的研究成果，提出其病機(jī)為腎虛血熱夾瘀，治療從補(bǔ)腎及活血兩個(gè)方面入手，補(bǔ)腎兼顧健脾，活血兼顧清熱。陸老師曾成功治療了一位免疫性RSA患者，35歲，ACA陽(yáng)性，封閉抗體陰性，曾于外院接受封閉抗體主動(dòng)免疫治療，妊娠后均予黃體酮、阿司匹林、潑尼松保胎，但2次均于妊娠50余天時(shí)胚胎停止發(fā)育。此次就診時(shí)停經(jīng)38天，陰道少量出血，腰酸腹痛，心煩寐差，大便干結(jié)，舌尖紅有紫氣，脈細(xì)滑。B超已排除異位妊娠。陸老師處以安子合劑，方中桑寄生10g、菟絲子10g、黨參 15g、杜仲10g、白術(shù)10g補(bǔ)腎健脾以固胎本，黃芩10g、鉤藤10g、苧麻根15g清熱涼血止血，當(dāng)歸10g、丹參10g補(bǔ)血活血，使瘀血去而新血生。同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者調(diào)整心態(tài)，消除焦慮情緒，安心養(yǎng)胎。一周后復(fù)診，患者情緒穩(wěn)定，陰道出血已止，腰酸腹痛好轉(zhuǎn)，夜寐已安，上方加減保胎至孕70天，復(fù)查ACA轉(zhuǎn)陰，封閉抗體部分轉(zhuǎn)陽(yáng)，胎兒成形，胎心胎動(dòng)良好，足月剖宮產(chǎn)一女，母女平安。安子合劑為陸老師潛心研制的院內(nèi)安胎制劑，治療生殖抗體異常的RSA，具有益腎健脾、清熱和血安胎作用，多年臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，安子合劑安胎療效顯著，無(wú)明顯毒副作用，可使ACA轉(zhuǎn)陰、封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)[3-4]。陸老師對(duì)于難治性RSA患者的治療，要求根據(jù)癥情變化，可在此方基礎(chǔ)上酌情加減，并堅(jiān)持服藥至妊娠胎兒成形，胎心搏動(dòng)良好，逐漸減量停藥；建卡后還要定期檢查血栓前指標(biāo)，隨訪至妊娠中晚期，以防高凝血栓形成而突然胎死腹中。

3 合并多囊甲減，兼以溫補(bǔ)脾腎

多囊卵巢綜合癥患者中RSA的發(fā)生率高達(dá)50%[5]，此類患者多形體肥胖，以往閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，排卵障礙，受孕后停經(jīng)天數(shù)和實(shí)際妊娠天數(shù)不符，血清P和β-HCG水平偏低，且升高緩慢，臨床上常表現(xiàn)為神疲乏力、腰骶酸楚、腹脹便溏等脾腎陽(yáng)虛癥狀，血清P和β-HCG水平上升多不夠理想。西醫(yī)多予黃體酮等激素補(bǔ)充治療，但往往療效不顯。陸老師認(rèn)為此類患者多為脾腎陽(yáng)虛，治療重在溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，不可亂用化痰活血之品。曾治34歲RSA患者，既往有多囊卵巢綜合癥，門診治療數(shù)載，3次受孕早期即流產(chǎn)。此次就診時(shí)停經(jīng)50天，陰道少量咖色分泌物，腰酸膝軟，小腹墜痛，形體肥胖，大便溏薄，日行3次，舌質(zhì)淡胖邊有齒印，苔薄膩，脈沉小滑，查血清P 19.93ng·mL-1，β-HCG 10355.0mIU·mL-1。陸老師辨證為脾腎陽(yáng)虛、胎元不固，治療在益腎健脾基礎(chǔ)上加用巴戟天、鹿角霜、仙靈脾、炒白術(shù)、砂仁、炮姜等品以溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，地榆炭、荊芥炭固攝止血。一周后復(fù)診，腰酸腹痛好轉(zhuǎn)，陰道出血已止，大便已成形，日行1次，復(fù)查血清 P，23.93ng·mL-1，β-HCG 18343.0mIU·mL-1。繼服中藥至70天，復(fù)查B超提示：胎兒基本成形，胎心胎動(dòng)良好。后足月剖宮產(chǎn)一子。

陸老師認(rèn)為RSA合并甲狀腺功能減退者，亦多為脾腎陽(yáng)虛之證，用藥以溫補(bǔ)脾腎安胎為主。但需因人而已，辨證論治，在溫補(bǔ)腎脾基礎(chǔ)上，根據(jù)兼證稍加清肝寧心，或健脾和胃之品。若兼心肝火旺，酌加鉤藤、黃芩、黃連等清心肝之味，若兼失眠，少加酸棗仁、茯神等藥，冀脾腎健固，胎火得清，胎兒得寧。

4 合并高泌乳素血癥，兼以疏肝和胃

高泌乳素血癥患者，既往常月經(jīng)不規(guī)則，排卵障礙，妊娠后血清泌乳素（prolactin,PRL）值明顯高于正常妊娠者，除腰酸腹痛及陰道出血外，還伴有胸悶乳脹、頭暈頭痛、脅肋脹痛、納呆嘔吐等。西醫(yī)治療首選溴隱亭，療效確切，但副作用明顯。陸老師認(rèn)為此類患者中醫(yī)辨證多以腎虛肝郁為主，治療重在補(bǔ)腎健脾，兼以疏肝和胃。陸老師曾治一高泌乳素血癥致月經(jīng)不調(diào)數(shù)年患者，秉承國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授的調(diào)周法[6]，孕前將患者月經(jīng)周期調(diào)至基本正常，血清PRL下降，此時(shí)患者妊娠，停經(jīng)35天即出現(xiàn)陰道出血、腰酸腹痛、乳脹脅痛、惡心嘔吐等癥，血清PRL水平也有所上升，服用溴隱亭后頭暈嘔吐癥狀加劇，患者拒服，要求中藥治療。陸老師在補(bǔ)腎健脾的同時(shí)，佐以疏肝和胃，藥用太子參15g、炒白術(shù)10g、炒白芍10g、桑寄生 10g、杜仲 10g、菟絲子 10g、苧麻根 30g、炒大麥芽30g、川連 5g、茯苓神各 10g、陳皮 6g、竹茹 6g、蘇梗10g等。二診時(shí)患者腰酸腹痛減輕，乳脹脅痛不顯，惡心好轉(zhuǎn)，血清PRL逐漸下降，順利保胎至孕70天，復(fù)查B超提示：胎兒成形，胎心良好。隨訪至足月，剖宮產(chǎn)一女。方中炒大麥芽具有消食健胃、回乳消脹的作用，對(duì)于高泌乳素血癥者常用，其降血清PRL療效顯著；且川連、竹茹、蘇梗合用，亦寓蘇葉黃連湯或抑肝和胃飲之意。全方寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，共奏補(bǔ)腎健脾、疏肝和胃之效。若兼見肝氣挾沖氣，橫逆犯胃，妊娠惡阻，水入即吐者，可加制半夏、炙枇杷葉等；若頻繁嘔吐，服藥困難者，陸老師建議患者少量多次飲用，服藥前用生姜片擦舌或在藥中滴入幾滴生姜汁以止嘔，既利于藥物的吸收，又能減輕患者的服藥痛苦；若納呆脘痞、舌苔厚膩者，加佩蘭、藿香、炒谷麥芽、焦建曲等。陸老師認(rèn)為，對(duì)于血清PRL值極高者，還應(yīng)加用西藥溴隱亭，中藥可減輕溴隱亭的副作用，中西醫(yī)結(jié)合治療，療效更好。

5 合并癥瘕，兼以行氣化瘀

子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、巧克力囊腫等均屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，RSA合并癥瘕者，或影響孕囊的著床，或易致妊娠早期陰道出血，或妊娠期雌孕激素的增長(zhǎng)導(dǎo)致肌瘤的快速增長(zhǎng)。陸老師認(rèn)為此病病機(jī)多為脾腎兩虛，兼夾氣滯血瘀，瘀血阻滯胞宮，胚胎失于濡養(yǎng)而易墮。正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》所說：“孕婦……常有連傷數(shù)墮者，不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血不能入胎胞，從旁流而下，故先見血。血既不入胎胞，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！盵7]陸老師在治療本病時(shí)以補(bǔ)腎健脾安胎為主，稍加入行氣和血化瘀之品，使脾健腎強(qiáng)，氣血運(yùn)行暢達(dá)，則癥瘕自消。如曾治一患者，32歲，流產(chǎn)2次后發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間肌瘤5.1×4.5cm，后予腹腔鏡下子宮肌瘤摘除術(shù)，術(shù)后1年半再次妊娠。停經(jīng)45天，陰道少量褐色分泌物，腰酸腹墜，舌暗，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)滑。B 超提示：1、宮內(nèi)見孕囊 1.0×0.8cm；2、子宮肌瘤2.5×2.0cm。陸老師認(rèn)為此患者為脾腎兩虛，兼夾氣滯血瘀，瘀血不去，則新血不生，故陰道出血不止，處方黨參 15g、黃芪 10g、山藥 10g、山萸肉 10g、寄生 10g、炒白芍 10g、炒白術(shù) 10g、茯苓 10g、陳皮 6g、炒當(dāng)歸10g、川芎6g、桂枝6g、苧麻根15g。方中桂枝、茯苓和血化瘀，取桂枝茯苓丸治療妊娠合并癥瘕之意。7日后復(fù)診，患者陰道已無(wú)出血，腰酸腹墜好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)滑，上方去川桂枝、炒當(dāng)歸、川芎以防活血太過而傷胎。以后隨癥加減，繼服中藥至孕80天胎兒成形，逐漸減藥。隨訪至妊娠足月，肌瘤未見明顯增大，反而有縮小之勢(shì)，剖宮產(chǎn)時(shí)一并剔除肌瘤，母女平安。陸老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，宗“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”之旨，活用丹參、川芎、當(dāng)歸等行氣化瘀藥，小劑量、短療程、中病即止，既無(wú)傷胎之慮，而有安胎之效。若瘀久化熱出血增多者，酌加黃芩炭、地榆炭、白芨粉等涼血化瘀止血之品。

陸老師在診治RSA時(shí)，更強(qiáng)調(diào)孕前查明病因，重在孕前調(diào)理，“預(yù)培其本”，孕后則積極保胎，掌握補(bǔ)腎健脾的根本大法，結(jié)合各種不同原因的疑難性復(fù)雜性流產(chǎn)，或清熱和血，或溫補(bǔ)脾腎，或疏肝和胃，或行氣化瘀，辨證論治，隨癥加減，中醫(yī)為主，中西醫(yī)結(jié)合，臨床處置，游刃有余，療效顯著。導(dǎo)師安胎臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，本人所學(xué)僅窺管而已，有待今后進(jìn)一步學(xué)習(xí)和傳承。

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Professor LU Qibin’s Clinical Experience in the Diagnosis and Treatment of Recurrent Spontaneous Abortion

ZHANG Chengsi,LU Qibin The First Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine(210029),China

[Objective]In this paper,valuable experience would be shared and the culture of Chinese medicine will be inherited through introducing the clinical experience of Professor LU Qibin in the diagnosis and treatment of RSA.[Methods]From the point of cause and pathology as well as therapeutic method of the disease,the author discussed the special treatment of Professor LU Qibin.At the same time,the author focuses on introducing the dialectics and characteristics of professor LU Qibin’s treatment of complicated recurrent spontaneous abortion.In order to elaborate clearly,some clinical cases were reported.[Results]Professor LU Qibin has summarized that spleen-kidney deficiency is the foundation of recurrent spontaneous abortion.In consequence,invigorating the spleen and kidney is the basic treatment.For the complicated recurrent spontaneous abortion,Professor LU Qibin has many assistant methods on the basis of invigorating spleen and kidney.Such as clearing heat and activating blood,warming and invigorating the spleen and kidney and so on.Furthermore,Professor LU Qibin insists the treatment of traditional Chinese medicine coordinate with western medical therapies.In the reported cases,patients were successfully cured.[Conclusion]Professor LU Qibin is experienced and the clinical curative effect is remarkable.Hence,the clinical experience of Professor LU Qibin in the diagnosis and treatment of recurrent spontaneous abortion was worth of learning and wide application.

recurrent spontaneous abortion(RSA);complicated;vigorating the spleen and kidney;maintain the pregnancy;habitual abortion;medical records;LU Qibin;experience

R271

A

1005-5509（2017）11-0866-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.005

江蘇省中醫(yī)藥局：江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才研修項(xiàng)目（LJ200910）

Fund project:Jiangsu Province bureau of traditional Chinese medicine:Talents of Chinese medicine research project in Jiangsu Province（LJ200910）

陸啟濱，E-mail：Wenwd@nuaa.edu.cn

2017-05-24）