王丹旭 閔仲生

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

閔仲生對關(guān)節(jié)病型銀屑病辨證論治經(jīng)驗

王丹旭 閔仲生

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]探討閔仲生教授辨證治療關(guān)節(jié)病型銀屑病的學(xué)術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗。[方法]通過跟師學(xué)習(xí)、整理臨床醫(yī)案等方式，從病因病機、辨證論治、治療原則與方法等論述閔仲生教授治療關(guān)節(jié)病型銀屑病的學(xué)術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗，總結(jié)其用方，并舉一經(jīng)典案例予以佐證。[結(jié)果]閔仲生教授認為關(guān)節(jié)病型銀屑病的致病因素主要概括為“濕”“瘀”“虛”。通?；颊咭蛲飧酗L(fēng)、寒、濕、熱之邪，邪毒留滯肌表及骨節(jié)，致氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)失和，出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸活動不利，病久轉(zhuǎn)為肝腎虧虛等虛證之象。同時提出關(guān)節(jié)病型銀屑病的治療應(yīng)把握“早期發(fā)現(xiàn)、同時治療、及早干預(yù)、樹立信心”十六字原則。[結(jié)論]閔仲生教授將關(guān)節(jié)病型銀屑病分為風(fēng)濕阻絡(luò)、寒熱錯雜、肝腎虧虛三型，治療上分別以祛風(fēng)除濕、散寒止痛、涼血活血、補益肝腎為主，臨床上行之有效,值得推廣應(yīng)用。

銀屑病；關(guān)節(jié)病型；辨證論治；寒熱錯雜；閔仲生；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗

關(guān)節(jié)病型銀屑?。╬soriatic arthritis，PsA）又稱為銀屑病性關(guān)節(jié)炎，是一種主要侵犯皮膚以及肌肉骨骼系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病。臨床癥狀表現(xiàn)為除銀屑病特有的銀白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象和Auspitz征，還伴有關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)痛與壓痛、關(guān)節(jié)腫脹及畸形等，具有血清學(xué)檢測陰性的類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。西醫(yī)治療PsA多采用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素A、雷公藤總苷、生物制劑等，以上藥物減量或停服后有發(fā)生“反跳”、消化道損傷、肝腎毒性及中樞毒性、骨髓抑制、活動性感染等可能[1]。中醫(yī)在PsA的治療方面因其整體治療、辨證施治、副作用小、療效持久等，有其獨特的優(yōu)勢。銀屑病在中醫(yī)學(xué)中屬于“白疕”范疇，關(guān)節(jié)性改變在中醫(yī)學(xué)屬于“痹癥”范疇，二者作為兩大獨立疾病，尚未在中醫(yī)學(xué)上形成PsA的統(tǒng)一辨證論治。閔仲生教授為江蘇省中醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，從事皮膚科臨床工作40余年，擅長銀屑病的中西醫(yī)結(jié)合治療，病源充足，積攢多年臨床經(jīng)驗，療效顯著。筆者有幸?guī)煆拈h仲生主任醫(yī)師，現(xiàn)將其治療PsA的經(jīng)驗總結(jié)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認為，銀屑病的病因大致可以概括為“血熱”“血燥”“血瘀”。初起，多由風(fēng)邪外客，血分伏熱，風(fēng)熱相搏，發(fā)于肌表，導(dǎo)致皮色潮紅。若病久，邪郁化火，耗傷陰血，陰虛內(nèi)燥，致皮膚干燥起屑。若遷延不愈，脈絡(luò)不宣，氣血凝滯，皮疹逐漸增厚，色呈暗紅。閔仲生教授認為，PsA的病因病機更加復(fù)雜，PsA的致病因素主要概括為“濕”“瘀”“虛”。通常患者外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，邪毒留滯肌表及骨節(jié)，致氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)失和，出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸活動不利，病久轉(zhuǎn)為肝腎虧虛等虛證之象。

2 辨證分型

2.1 風(fēng)濕阻絡(luò)證 此期多處于病情進展期，皮疹迅速擴展，多分布于四肢、軀干，呈點滴或斑塊狀，色紅，鱗屑附著緊不易剝脫，瘙癢明顯，常在外傷、摩擦或上呼吸道感染時激發(fā)。雙手遠端關(guān)節(jié)疼痛僵硬，晨起甚，游走不定，可自行緩解，惡風(fēng)，口淡黏膩，眼瞼浮腫。舌淡苔薄白膩，脈浮滑。診斷：關(guān)節(jié)病型銀屑病。辨證：風(fēng)濕阻絡(luò)證。治法：祛風(fēng)解表，利濕通絡(luò)。選方：防己黃芪湯加減。處方：防己10g，黃芪15g，白術(shù)6g，干姜6g，紅棗 10g，甘草 6g，海風(fēng)藤 10g，羌活 10g，獨活 10g，槲寄生 15g，雞血藤 30g，丹參 10g，當(dāng)歸 10g，赤芍 10g，白芍10g，桂枝10g，延胡索10g，蒼術(shù)10g。由于氣候變更、起居失常、飲食不節(jié)等患者感受濕邪，濕性黏濁深藏體內(nèi)，首先會侵犯脾胃，脾虛無力運化，水液分布不均，則水濕內(nèi)停。當(dāng)不慎外感風(fēng)邪，衛(wèi)外不固，風(fēng)與濕二邪同氣相合，痹阻經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，致關(guān)節(jié)疼痛僵硬。風(fēng)性數(shù)動，則皮損進展迅速，關(guān)節(jié)疼痛游走不定。方中防己祛風(fēng)除濕，消腫止痛，黃芪補氣健脾，固表消腫。二藥合用，祛邪而不傷正，益氣而能利水。白術(shù)與防己相配助其燥濕，與黃芪相伍有健脾益氣之功。干姜、紅棗、甘草祛風(fēng)散邪，調(diào)和營衛(wèi)。晨僵麻木者加蒼術(shù)燥濕健脾，助防己袪風(fēng)濕而利水；皮膚瘙癢者加桂枝祛風(fēng)止癢；疼痛甚者加延胡索行氣止痛；關(guān)節(jié)癥狀重者可加海風(fēng)藤、羌活、獨活、槲寄生祛風(fēng)除濕；皮疹浸潤厚者加雞血藤、丹參、當(dāng)歸活血養(yǎng)血；皮溫高者加赤芍、白芍清熱涼血。此階段在祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)的同時，配伍活血涼血的中藥治理血熱，正所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。此外方中重用黃芪，取其益氣固表之功，表虛既固，風(fēng)邪易除，則水濕得以行運，關(guān)節(jié)腫脹疼痛自能緩解。研究表明防己中的主要成分防己堿具有游離組胺的作用，抑制炎癥結(jié)締組織增生，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[2]。另一方面配伍蒼術(shù)的類抗組胺作用，可預(yù)防其不良反應(yīng)，這與本方中的配伍原則相吻合。

2.2 寒熱錯雜證 閔仲生教授認為遇上銀屑病患者不能固定思維，一味從清熱涼血角度出發(fā)。很多PsA患者還有虛實夾雜的癥狀。平時皮損處斑塊、丘疹色紅，脫屑，口渴欲飲，一派血熱之象。往往每遇陰雨天，關(guān)節(jié)癥狀即加重，畏寒肢冷，舌紅，苔薄白或膩，脈沉緩。此乃寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)、經(jīng)絡(luò)不通、氣血凝滯、瘀久化熱，在皮膚上表現(xiàn)為白疕。這與王玉璽教授[3]的理論相符合。辨證：寒熱錯雜證。治療以散寒祛濕、化瘀止痛為主。自擬寒濕通痹方：羌活10g，獨活10g，槲寄生30g，秦艽 10g，防己 10g，海風(fēng)藤 10g，桂枝 10g，干姜6g，細辛 3g，制附子 6g，豨薟草 15g，土茯苓 15g，菝葜10g，槐花 30g，赤芍 10g，白芍 10g，白花蛇舌草 15g，甘草6g。方中羌活、獨活、海風(fēng)藤、槲寄生祛風(fēng)寒濕，防己、秦艽、豨薟草祛風(fēng)濕同時使得藥性不至太熱，土茯苓、菝葜清熱利關(guān)節(jié)，桂枝、干姜、細辛、制附子性味溫?zé)?，散寒止痛功力強，槐花、赤芍、白芍，白花蛇舌草涼血化瘀。此方最大特色在于，寒熱并用，在緩解關(guān)節(jié)疼痛的同時，又不加重銀屑病皮疹。在顧及寒熱的基礎(chǔ)上，又配合活血養(yǎng)血的藥物，減輕皮疹厚度及顏色。其中，在使用附子等溫陽扶正藥物時不得用量過猛，得效可減，以免血熱傷陰，加重皮損。

2.3 肝腎虧虛證 《素問·痹論》有云：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒?！痹撟C多由寒濕痹阻發(fā)展而來，患者有多年銀屑病病史，久病耗傷肝血，氣血不榮，肌膚麻木不仁，皮損融合成片，鱗屑松散易脫落。寒濕長期存于體內(nèi)，導(dǎo)致腎陽不足，筋骨不健，則關(guān)節(jié)畸形，屈伸活動不利。此時風(fēng)寒濕邪再次侵襲入體，甚則腰膝酸軟疼痛，項背僵硬屈伸不利，舌淡苔白，脈象細弱。發(fā)為此證患者還可兼有畏寒喜溫、心悸氣短、小便清長等全身癥狀。辨證：肝腎虧虛證。治療上以補肝腎、益氣血、止痹痛為主。選方：獨活寄生湯加減。獨活10g，羌活 10g，槲寄生 10g，秦艽 10g，白芍 10g，赤芍10g，桂枝 10g，細辛 2g，杜仲 10g，牛膝 10g，豨薟草15g，土茯苓 15g，槐花 15g，當(dāng)歸 10g，甘草 6g。方中羌活、獨活、秦艽祛風(fēng)濕頑痛，杜仲、牛膝、槲寄生補肝腎、強筋骨。當(dāng)歸、芍藥、槐花養(yǎng)血活血，配伍桂枝溫通經(jīng)脈，助陽升氣，氣血雙補。細辛助獨活祛風(fēng)散寒除濕之功。豨薟草、土茯苓利關(guān)節(jié)，全方補肝腎、益氣血，有補有通，攻補兼施。現(xiàn)代藥理研究表明，獨活寄生湯具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛，通過抑制毛細血管通透性以減輕組織間水腫，抑制炎細胞的浸潤[4]。這對于延緩關(guān)節(jié)破壞，有著重要意義。

3 驗案舉隅

王某某，女，35歲。2017年3月6日初診：患者有銀屑病病史5年余，曾西醫(yī)治療，一直未愈，反復(fù)發(fā)作，冬重夏輕。近3月來，晨起自覺左手無名指及小指麻木僵硬，1小時左右可自行緩解，平日工作勞累后出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹，遂前來就診?？滔拢浩ふ钌⒃诜植加陬^皮、四肢伸側(cè)及軀干，皮疹色紅，丘疹及斑疹混合存在，局部皮膚干燥，鱗屑薄，伴陣發(fā)性瘙癢，左手小指關(guān)節(jié)腫脹，有輕壓痛。平日畏寒肢冷，胃口欠佳，夜寐安，大便正常，小便清長，頻次增多，舌紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能（-），類風(fēng)濕因子（-）。左手X線片示：小指近端指間關(guān)節(jié)軟組織腫脹。西醫(yī)診斷：關(guān)節(jié)病型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕?。ê疅徨e雜證）。治療：散寒祛濕，化瘀止痛。處方：羌活10g，獨活10g，槲寄生30g，秦艽10g，防己 10g，海風(fēng)藤 10g，川桂枝 10g，豨薟草 15g，干姜 6g，細辛 3g，土茯苓 15g，生槐花 30g，赤芍 10g，白芍10g，白花蛇舌草15g，生甘草6g。10劑，1次200mL，每日2次，早晚溫服。外用：白脈軟膏，外用，1日2次。

2017年3月15日二診：關(guān)節(jié)癥狀有所好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)新發(fā)皮疹，舊皮疹中心褪色，留有外周紅暈。因工作需要近期飲食不節(jié)，大便偏溏，日行2～3次，小便正常。平素情緒急躁焦慮，頭皮仍有瘙癢，患者治病心切，對其進行心理疏導(dǎo)，健康宣教。本次就診予2017年03月06日原方減白芍，加陳皮6g。14劑，1次200mL，每日2次，早晚溫服。

2017年3月30日三診：服藥2周后就診，皮疹消退，淡紅，外周紅暈消失，鱗屑少，瘙癢明顯減輕，關(guān)節(jié)偶有疼痛。惡寒無汗，舌淡，苔薄白，脈細，大便溏，小便正常。本次就診予2017年03月15日方加制附子6g。14劑，1次200mL，每日2次，早晚溫服。

2017年4月13日四診：服藥2周后，皮疹消退，留有色素沉著，鱗屑少，關(guān)節(jié)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，繼服前方。囑患者復(fù)查肝腎功能。

現(xiàn)患者未前來就診，電話隨訪患者病情轉(zhuǎn)歸，未訴關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，未有新發(fā)皮疹，肝腎功能檢查均陰性，現(xiàn)已停藥。指導(dǎo)患者堅持使用皮膚保濕劑及注意飲食、保暖等。

按語：結(jié)合患者病史，體征及實驗室檢查，關(guān)節(jié)病型銀屑病診斷明確?；颊咂饺占{食欠佳，脾胃運化功能差，致水濕內(nèi)停，加之銀屑病病久素體虧虛，適逢寒邪侵入，正氣不足尚不能驅(qū)邪外出，則畏寒肢冷，小便清長。寒與濕相合，流注于關(guān)節(jié)則腫脹麻木。寒濕瘀滯，遷延不愈，瘀久化熱，耗傷陰血，在皮膚上表現(xiàn)為紅色皮疹，干燥脫屑。該患者符合寒熱錯雜之癥，治療時當(dāng)辨別寒熱輕重，此病以祛寒除濕為治本，涼血化瘀止痛為治標。方中羌活、獨活、海風(fēng)藤、槲寄生祛風(fēng)寒濕，防己、秦艽、豨薟草、土茯苓專祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)，川桂枝、干姜、細辛散寒止痛，生槐花、赤芍、白芍、白花蛇舌草清熱涼血?；颊呶泛^重，后加制附子散寒除濕。此方寒熱并進，標本兼顧，方得其效。

4 結(jié)語

PsA因其病程長，高復(fù)發(fā)率以及難治愈性，若發(fā)展至關(guān)節(jié)畸形，功能障礙、致殘等難以逆轉(zhuǎn)階段，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量。閔仲生教授提出PsA的治療應(yīng)把握十六字原則“早期發(fā)現(xiàn)、同時治療、及早干預(yù)、樹立信心”。關(guān)節(jié)癥狀可發(fā)生在銀屑病之前或之后，以發(fā)生在銀屑病之后居多[5]。因此閔教授提出在治療銀屑病的同時，應(yīng)多關(guān)注患者的關(guān)節(jié)癥狀，早期表現(xiàn)往往出現(xiàn)在晨起擰毛巾不利索，遠端關(guān)節(jié)僵硬，數(shù)小時后可自行緩解，常容易被患者忽視，延誤治療，“早期發(fā)現(xiàn)”對于疾病的早期診斷及治療有重要意義。在已確診PsA之后，有研究表明，PsA的皮膚癥狀與關(guān)節(jié)癥狀常同時加重或減輕[6]，因此“同時治療”銀屑病及關(guān)節(jié)癥狀尤為重要。不能因為關(guān)節(jié)癥狀尚不嚴重，而皮損暴露在外影響美觀，忽略關(guān)節(jié)病變的進展，“及早干預(yù)”對于避免不可逆性的致殘結(jié)果意義重大。最后，銀屑病往往遷延不愈，多數(shù)將伴隨患者終生，不少銀屑病患者可出現(xiàn)抑郁癥狀[7]，對于疾病的治療失去信心，而精神因素又是銀屑病復(fù)發(fā)的重要誘因。閔教授提出，健康宣教，關(guān)心患者的生活起居、飲食習(xí)慣，科學(xué)指導(dǎo)治療疾病的進程，幫助患者“樹立信心”，對于疾病的治療有事半功倍的效果。

[1] 王琛琛,李鐵男.關(guān)節(jié)病型銀屑病中西醫(yī)治療研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010，12(7):215-216.

[2] 梁琦，閆潤紅，王永輝，等.粉防己與其主要組分粉防己堿效、毒作用及關(guān)系初探[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2015,21(7):163-166.

[3] 劉環(huán)清,馬來瑩.王玉璽教授治療關(guān)節(jié)型銀屑病的經(jīng)驗瑣談[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2002,30(2):54.

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MIN Zhongsheng's Treatment Based on Syndrome Differentiation in Psoriatic Arthritis

WANG Danxu1,MIN Zhongsheng2Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing（210029）

[Object]To explore the academic view and clinical experience of Professor MIN’s treatment based on syndrome differentiation in psoriatic arthritis.[Methods]Through the study with MIN,organising clinical medical case,discussing Professor MIN’s academic view and clinical experience in psoriatic arthritis from the etiology and pathogenesis,treatment based on syndrome differentiation,principles and methods,summing up prescription,and stating a classic case as an evidence.[Results]Professor MIN summarizes the pathogenesis of psoriatic arthritis as“dampness”,“stasis”and“weakness”.The exogenous wind,cold,dampness and heat evils,left in the muscle and joints,leading to qi stagnation and blood stasis,meridian discord and active barrier,ultimately to liver and kidney deficiency.Professor MIN also suggests that the treatment of psoriatic arthritis should grasp the principle of sixteen words“Detect Early,Treat Simultaneously,Intervene Early,Make Confidencequot;.[Conclusion]MIN Zhongsheng's treatment based on syndrome differentiation in psoriatic arthritisis is clinically effective and has the value of popularization and application.

psoriatic;arthritis;treatment based on syndrome differentiation;hot and cold syndromes;MIN Zhongsheng;medical records;clinical experience

R658

A

1005-5509（2017）11-0870-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.006

閔仲生，E-mail:minzhsh@sina.com

2017-06-28）