張佩 袁斌（指導）

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210029

袁斌教授從五臟論治小兒過敏性紫癜經(jīng)驗探析

張佩 袁斌（指導）

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]探討袁斌教授從五臟論治小兒過敏性紫癜的經(jīng)驗。[方法]通過介紹袁斌教授從“肺脾氣虛、心肝有余、腎不足”角度辨證治療小兒過敏性紫癜的臨床經(jīng)驗，總結(jié)其學術(shù)觀點和辨治方法，并附典型驗案一例。[結(jié)果]袁斌教授認為本病的發(fā)生與五臟關系密切，心肝有余為生理基礎，肺脾氣虛為病理特點，后期涉及腎陰虧虛。治療分期而論，急性期辨證為風毒瘀熱證，從心肝入手，治以清熱涼血、活血化瘀、祛風解毒，自擬丹芍方，遷延期辨證為肺脾氣虛證，著眼于肺脾腎三臟，治以益氣固表、健脾助運、滋陰補腎，選用玉屏風散、四君子湯加減。[結(jié)論]袁斌教授治療小兒過敏性紫癜有獨到的學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，臨床療效良好，值得推廣應用。

過敏性紫癜；小兒；五臟辨證；分期論治；袁斌；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗

袁斌教授，江蘇省中醫(yī)院兒科主任、主任中醫(yī)師，博士研究生導師，具有深厚的中醫(yī)理論功底和精湛的臨床診療水平，辨證準確，組方靈活，尤善治療過敏性紫癜。袁斌教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，提出從五臟論治小兒過敏性紫癜，療效顯著。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗如下。

過敏性紫癜是一種非血小板減少性血管炎性疾病，學齡期兒童為好發(fā)人群，男女發(fā)病比率約為（1.27～1.72）∶1[1，2]，主要表現(xiàn)為血小板正常，皮膚紫癜常為首發(fā)癥狀，伴關節(jié)炎或關節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及血尿、蛋白尿等腎臟受累的癥狀，可將本病納入中醫(yī)“葡萄疫”“肌衄”“斑疹”“血證”“紫癜風”等范疇。袁斌教授治療過敏性紫癜經(jīng)驗獨到，提出本病的基本病機為素體肺脾氣虛，風邪乘襲，心肝有余，邪入里從陽化熱，熱盛致瘀，風毒瘀熱之邪膠著久留，灼傷脈絡，血熱妄行，滲于脈外，日久終耗傷腎中陰液。治療上，急性期從心肝入手，治以清熱涼血、活血化瘀、祛風解毒，祛邪治標為主；遷延期重視肺脾腎三臟，治以益氣固表、健脾助運、滋陰補腎，補益固本為要。

1 病因病機

1.1 肺脾氣虛，受風生熱致瘀 過敏性紫癜患兒多急性起病，常伴有上呼吸道感染或致敏物接觸史，皮疹此起彼伏，伴瘙癢感，反復發(fā)作。袁斌教授認為此為風邪致病，是引發(fā)小兒過敏性紫癜的首要因素?！端貑枴び駲C真藏論》曰“故風者,百病之長也”[3]58，“風邪”為諸病致病先導，袁斌教授指出“風邪”既包括外感六淫之風邪，又包含內(nèi)風，同時還應包括某些外在致敏原，如塵螨、花粉、海鮮發(fā)物等。肺主一身之氣，與皮毛相合，共同發(fā)揮抵御風邪的作用，小兒素體肺虛，肺氣不足，衛(wèi)外失司，腠理稀疏，易受風邪侵襲，營衛(wèi)不和。小兒脾常不足，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，指出脾氣虛弱，運化無權(quán)，氣血生化乏源，無力扶助正氣抵御外邪。小兒肺脾氣虛，感受風邪侵襲，體虛無力驅(qū)邪外出，邪久不去，郁積于內(nèi)，形成內(nèi)風。如接觸塵螨、花粉或進食海鮮發(fā)物等，則易引動內(nèi)風，內(nèi)外風相結(jié)合，病程遷延不愈。《素問·瘧論》“風者，陽氣也”[3]101，風為陽邪，灼傷血絡，且風邪善行數(shù)變，游竄經(jīng)脈，鼓蕩不羈，迫血妄行，滲出脈外，可見關節(jié)腫痛、皮膚紫癜。

1.2 心肝有余，從陽化火生瘀 小兒“心肝有余”，為陽盛之體。心屬火，為陽中之陽，心主血脈，小兒心氣有余，易化熱生火，脈流薄疾。肝屬木，木生火，主風，“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽”[4]，感邪后易化熱化火動風。小兒受風邪侵襲，邪毒內(nèi)蘊壅滯，從陽化熱化火，熱毒循經(jīng)走竄，脈絡受損，“陽絡傷則血外溢”“陰絡傷則血內(nèi)溢”[5]178，邪熱煎灼陰液，血少血行減慢釀成瘀滯，導致皮膚紫癜、鼻血、尿血、便血等。血為氣母，“血瘀必兼氣滯”，氣為血帥，氣滯又可致血行不暢，不通則痛，“瘀血不去，新血不生”，血虛失養(yǎng)，不榮則痛，均可見腹痛、關節(jié)疼痛。瘀血又可生風，致內(nèi)熱。瘀血日久不散，阻遏脈道，臟腑失養(yǎng)，血液虧虛，不能濡潤皮膚、筋脈，引發(fā)內(nèi)風?！鹅`樞·五變》云“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱”[5]132，指出瘀血內(nèi)停，氣機郁阻不通，氣本屬陽，久滯化熱，熱郁化火。風、熱、瘀邪相互轉(zhuǎn)化滋生，滯留體內(nèi)，邪戀難祛，紫癜反復發(fā)生。

1.3 瘀熱留戀，損及腎中之陰 腎為水臟，為陰中之陰，調(diào)節(jié)津液代謝，滋潤濡養(yǎng)臟腑?！蹲C治匯補》中提到“熱則傷血，血熱不散，里實表虛，出于皮膚而為斑”[6]，指出熱瘀之邪留戀，則紫癜反復不褪。熱瘀之邪消灼陰液，日久耗傷腎中之陰。腎臟癥狀多數(shù)于皮膚紫癜后2～4周出現(xiàn)，皮疹消退或疾病靜止期也可見腎損傷的相關表現(xiàn)，以尿檢異常為例，有文獻報道發(fā)生率30～60%[7]。由此袁斌教授強調(diào)過敏性紫癜遷延期兼顧滋陰補腎，未病先防，既病防變，早期干預，減少腎損害的發(fā)生。

綜上，袁斌教授認為過敏性紫癜的發(fā)生與風、熱、瘀邪密切相關，風邪為致病先導，熱、瘀邪為致病關鍵，三者可相互轉(zhuǎn)化滋生，使邪毒纏綿難祛。袁斌教授總結(jié)臨床經(jīng)驗提出本病急性期多屬風毒瘀熱證，遷延期多為肺脾氣虛證，后期可見腎陰虧虛。

2 分期論治

過敏性紫癜急性期多為風毒瘀熱互結(jié)所致，治療當以清熱涼血、活血化瘀、祛風解毒為主，遷延期兼以益氣固表，健脾助運，滋陰補腎。治療上遵循急則治標，緩則治本的原則。皮膚紫癜密布、色鮮紅，或伴疼痛癥狀顯著時以涼血活血散瘀，祛邪為主。待癥狀好轉(zhuǎn)，再輔以補益增強體質(zhì)，扶正為主。

2.1 急性期 過敏性紫癜急性期風毒瘀熱證常表現(xiàn)為：皮膚紫癜，形態(tài)不一，密集成片，色鮮紅，或伴發(fā)熱，瘙癢感，或有咽干，面赤，喜冷飲，亦可見關節(jié)炎、關節(jié)疼痛、腹痛、尿血、便血等癥。舌紅苔黃，脈數(shù)。治療當以清熱涼血、活血化瘀、祛風解毒為法，自擬丹芍方，基本方藥為水牛角、生地黃、丹參、赤芍、小薊、雞血藤、徐長卿、蟬衣、生甘草。組方配伍遵循“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”[3]101的原則，方中藥物多性寒，甘苦并施，歸屬心、肝經(jīng)，循經(jīng)清解熱毒，使內(nèi)火化生乏源。重用水牛角為君藥，主入心肝血分，善清血分郁熱，涼血解毒化斑，熱清血寧；生地苦寒泄熱、甘寒養(yǎng)陰、清潤生津，助君藥退血分熱邪，又可復耗傷陰液，兼以止血，為臣藥；赤芍、丹參、小薊均能清熱涼血，活血散瘀，舊血已去，新血得生，則瘀滯消散；蟬衣、徐長卿二藥合用既可疏外風，又可熄內(nèi)風，風平則癢止，乃“止癢必先疏風之意”，均有抗過敏、抗炎作用[8，9]。配以雞血藤養(yǎng)血柔筋，使祛風而不傷血，即“疏風必先養(yǎng)血”之意。且徐長卿、雞血藤兼能活血，舒筋通絡，二者皆性溫，可防全方過于苦寒敗胃。以上諸藥共為佐助藥。使藥以生甘草，其味甘性平，緩急止痛，調(diào)和藥性?？v觀全方：清熱兼以養(yǎng)陰，散瘀止血并行，輔以祛風通絡，邪去則正安。

根據(jù)臨床證候，靈活加減：皮膚紫癜多者，加紫草、玄參；皮膚癢甚者，加青風藤、苦參；關節(jié)痛者，加秦艽、牛膝；腹痛者，加廣木香，延胡索；尿血者，加茜草、白茅根；便血者，加血余炭、槐花炭；心煩不寐者，加合歡皮、酸棗仁。

2.2 遷延期 過敏性紫癜遷延期肺脾氣虛證常見表現(xiàn)為：紫癜反復，隱隱散在，色澤淡，可見反復感冒，多汗，神疲乏力，少氣懶言，面色少華，納谷不香，舌淡苔白，脈細。治療當以益氣固表，健脾助運兼滋陰補腎，方用玉屏風散、四君子湯加減，佐以滋補腎陰之品。常用藥：炙黃芪、炒白術(shù)、防風、太子參、茯苓、麥冬、玉竹、黃精、枸杞、山茱萸、陳皮、郁金、蟬蛻、生甘草。袁斌教授認為疾病后期腎陰虧虛，為防止腎損，早期滋補腎陰尤為重要。方中麥冬、玉竹二藥同用，補益肺陰，即“虛則補其母”之意，與黃精、枸杞、山茱萸共奏補腎陰之效。偏脾虛納少瘦弱者，加用炒麥芽、焦神曲、雞內(nèi)金等消食健脾，偏肺虛易感汗多者，加五味子、癟桃干、浮小麥等收澀斂汗。如此肺氣宣降，脾氣旺盛，氣血生化之源充足，正氣充盛，抵御風邪，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”[3]281，使本病減少復發(fā)。

3 病案舉例

患兒王某，女，10歲，2016年3月15日初診：主訴為雙下肢皮疹7天?；純喊朐虑笆軟龊蟪霈F(xiàn)低熱，體溫37.5℃，偶咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，家長未予重視。1周后患兒雙下肢出現(xiàn)多發(fā)皮疹，顏色鮮紅，對稱分布，米粒至蠶豆樣大小，部分融合成片，高出皮膚，壓之不褪色，無關節(jié)疼痛、腹痛等不適，于當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：隱血（+），尿蛋白（-），診斷為過敏性紫癜。服用蘆丁片、順爾寧等治療后，未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔拢弘p下肢紫癜密集，臀部及雙上肢散在，色鮮紅，有癢感，伴關節(jié)疼痛，腹痛隱隱，無肉眼血尿，無便血等，納食差，夜寐安，小便色黃，大便調(diào)，日行一次。查體：T：37.3℃，四肢及臀部皮疹色鮮紅，形態(tài)大小不等，對稱分布，高出皮膚，按之不褪色，腹部平軟，輕壓痛，無反跳痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。查血常規(guī)（-），尿常規(guī)：隱血（++），尿蛋白（±），13C 呼氣試驗（-）。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜（風毒瘀熱證）。治以清熱涼血、活血化瘀、祛風解毒。處方：水牛角先煎30g，生地黃10g，小薊 15g，丹參 10g，赤芍 10g，白茅根 10g，雞血藤 15g，徐長卿 10g，蟬衣 6g，木香 6g，牛膝 10g，砂仁后下6g，炙雞內(nèi)金10g，生甘草3g。共7劑，每日1劑。2016年3月22日復診：患兒皮疹較前明顯減少，色暗紅，下肢少量新發(fā)紫癜，米粒大小，色淡，納食欠佳，關節(jié)疼痛及腹痛緩解。查尿常規(guī)：隱血（+），尿蛋白（-）。原方化裁：加炒谷芽10g，炒麥芽10g，服用14劑，每日1劑。2016年4月5日三診：患兒紫癜消失，無新發(fā)皮疹，無腹痛、關節(jié)痛，食欲較前好轉(zhuǎn)，家長訴患兒既往反復易感，運動及夜間入睡后汗出明顯，查尿常規(guī)：隱血（-），尿蛋白（-）。治以益氣固表，健脾助運，滋陰補腎，處方：生黃芪10g，炒白術(shù)10g，防風10g，太子參 10g，茯苓 10g，麥冬 10g，玉竹 10g，黃精10g，枸杞 10g，山茱萸 10g，陳皮 6g，青皮 6g，郁金10g，炙雞內(nèi)金 10g，炒谷芽 10g，炒麥芽 10g，炙甘草3g。14劑，每日1劑。2016年4月19日四診：患兒皮疹未發(fā)，食欲好轉(zhuǎn)，汗出減少，舌淡紅苔薄白，脈平。尿常規(guī)：隱血（-），尿蛋白（-）?；純翰∏槊黠@好轉(zhuǎn)，囑前方繼服1月鞏固治療，隨訪半年未復發(fā)。

按語：本例以皮膚紫癜為主訴，患兒遭受風熱之邪侵襲，肺脾氣虛，正氣不足，無力抵御外邪，邪熱入里難祛，郁久從陽化火，釀生熱毒，熱迫血行，血不循經(jīng)，溢出脈外而發(fā)病。風性善變，流竄經(jīng)絡關節(jié)，則見瘙癢、關節(jié)疼痛；熱邪灼傷經(jīng)絡，血滲脈外，積于皮下，則為鮮紅色紫癜，損及腎絡，見尿常規(guī)中隱血陽性；瘀血內(nèi)阻，不通則痛，故見腹痛。結(jié)合舌紅苔黃，脈數(shù)，乃風毒瘀熱之象。本病總屬本虛標實，急性期清熱涼血、活血化瘀、祛風解毒，輔以止血、止痛及消積。遷延期益氣固表、健脾助運，酌情選用補腎養(yǎng)陰藥，以安未受邪之地。

4 討論

近年來小兒過敏性紫癜的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨向[1]，病因及發(fā)病機制尚不完全清楚，西醫(yī)目前尚無特殊療法，主要采取支持和對癥（抗凝、免疫抑制、激素等）治療，但存在不良反應或效果不佳等情況。袁斌教授將中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗相結(jié)合，從小兒生理病理特點出發(fā)，將本病概括性總結(jié)為急性期風毒血瘀證，遷延期肺脾氣虛證，分別選用“丹芍方”及“玉屏風散、四君子湯”加減，且疾病過程中，腎臟受損程度是決定預后的關鍵因素，袁斌教授在遷延期強調(diào)兼顧滋陰補腎，并重視調(diào)暢情志、適度運動、飲食控制，終達到消除紫癜、防止復發(fā)的目的。本法臨床效果顯著，能夠減少激素的用量及副作用，改善患兒的癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床值得推廣學習。

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Professor YUAN Bin’s Experience on Treating Henoch-Schonlein Purpura in Children from Five Zang-organs

ZHANG Pei,YUAN Bin（instructor）Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing(210029)

[Objective]To explore Professor YUAN Bin’s experiences on treating Henoch-Schonlein purpura in children from five zang-organs.[Methods]Through introducing the Professor's experience on treating Henoch-Schonlein purpura fromquot;asthenia of pulmonosplenic qi,exuberant heart and liver,deficiency of the kidneyquot;,the author summarized the teacher’s academic thoughts and clinical treating experience of the disease and medication characteristics,and one proven case was presented respectively.[Results]Professor YUAN Bin believes that the incidence of Henoch-Schonlein purpura in children is closely related to the five zang organs,exuberant heart and liver is the physiological base,asthenia of pulmonosplenic qi is the pathological character,deficiency of kidney-Yin will be involved in later period.Treatment should be staged in terms of different periods.In acute stage,the patient is stuck with wind evil and stagnated heat,the method of clearing heat and cooling blood,removing blood stasis in the vessels,dispelling wind should be adopted by directing at heart and liver，creatingquot;Dan Shao Fangquot;;In relieving stage,the disease belongs to asthenia of pulmonosplenic qi,the approach of strengthening the spleen and tonifying the lung,nourishing kidney yin should be taken according to lung,spleen and kidney,treated with Yupingfeng San and Sijunzi Decoction.[Conclusion]Professor YUAN Bin has unique clinical experience for Henoch-Schonlein purpura treatment based on spleeninsufficiency constitution related theory,with significant effect，has the value of popularization and application.

Henoch-Schonlein purpura;children;discriminate from five zang-organs;treatment by different stages;YUAN Bin；medical cases;clinical experience

R282

A

1005-5509（2017）11-0877-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.008

江蘇省自然科學基金項目（BK20141506）

Fund project:Jiangsu Provincial nature science foundation（BK20141506）

袁斌，E-mail:yuanbin68358@163.com

2017-05-27)