周汝楊 張小琴

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

單兆偉教授辨治慢性萎縮性胃炎四法

周汝楊 張小琴

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]探討單兆偉教授治療慢性萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗。[方法]通過跟隨單兆偉教授學(xué)習(xí)和臨證，分析單兆偉教授對慢性萎縮性胃炎的認(rèn)識，總結(jié)單兆偉教授從氣、血、瘀、毒四種不同病機(jī)角度辨證論治慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗，并分析其典型病案。[結(jié)果]單兆偉教授首重中醫(yī)四診，根據(jù)數(shù)十年的臨床經(jīng)驗并輔以內(nèi)鏡檢查，單師認(rèn)為氣、血、瘀、毒是慢性萎縮性胃炎發(fā)生發(fā)展甚至癌變的關(guān)鍵因素，采用斡旋氣機(jī)、補虛健運、祛瘀護(hù)膜、解毒防癌等方法治療慢性萎縮性胃炎，辨證細(xì)膩，用藥精準(zhǔn)，并時時顧護(hù)胃氣，隨證加減，平淡之法，常獲良效。[結(jié)論]單兆偉教授辨證治療慢性萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)和推廣。

慢性萎縮性胃炎；病機(jī)；瘀毒；單兆偉；醫(yī)案；名家經(jīng)驗；中醫(yī)傳承；孟河醫(yī)派

單兆偉教授是首屆全國名中醫(yī)，師承孟河大家張澤生，后又拜師于國醫(yī)大師徐景藩，大醫(yī)精誠，勤求古訓(xùn)，博采眾長，兼收并蓄，對脾胃病的診療有著很高的造詣，用藥輕靈醇正，深得孟河醫(yī)派之旨，尤擅慢性萎縮性胃炎的治療。本人有幸學(xué)習(xí)左右，實感榮幸，收獲頗豐，現(xiàn)將單兆偉教授從氣、虛、瘀、毒四個方面辨治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 從氣論治

1.1 脾氣不升，胃氣不降 李東垣認(rèn)為脾胃是五臟六腑升降之樞紐，脾氣以升為健，胃氣以降為和，若脾胃升降失常，則生種種病證。黃元御曾說：“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降。一刻不升，則清氣下陷，一刻不降，則濁氣上逆?！盵1]單師認(rèn)為脾胃病均在氣機(jī)升降失?；A(chǔ)上轉(zhuǎn)化而來，慢性萎縮性胃炎亦不例外。脾胃同居人體中焦，一陰一陽，一躁一濕，五行皆屬土，乃互為表里的臟腑，胃主腐熟食物，脾主運化水谷精微，脾胃功能的正常依賴于脾之升清，胃之降濁。脾氣不升，日久可見中氣下陷，臨床可見餐后作脹、腹瀉等，單師常用健脾益氣升提之法，如黨參、黃芪、白術(shù)、升麻、柴胡等，大抵取補中益氣湯之義；胃氣不降，則見噯氣、呃逆、口苦、便秘等，依據(jù)胃喜降惡濕的生理特性，單師認(rèn)為清熱瀉火為降、益氣養(yǎng)陰為降、清利濕熱亦為降，常選用黃芩、黃連、竹茹清熱利濕，白芍、生地、玉竹、石斛養(yǎng)陰益胃，臨床均獲良效。

1.2 肝氣不舒，橫犯脾胃 《素問·五常政大論》云：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)……”此謂肝主調(diào)達(dá)氣機(jī)之意。誠如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中所說：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！盵2]脾主運化、胃主受納之功能的正常皆賴于肝之疏泄氣機(jī)?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，《金匱要略》早已經(jīng)提出治未病的理念，可見肝脾關(guān)系甚是緊密。單師認(rèn)為，脾胃之病多責(zé)之于肝。肝主疏泄，主暢達(dá)一身之氣機(jī)，肝氣升發(fā)正常，則脾胃升降有序，膽汁分泌充足，飲食物便得納得運，身體一切安和。若各種原因所致肝氣不舒，失于調(diào)達(dá)，則首先橫犯脾胃，導(dǎo)致升清降濁失常，則見痞滿、腹脹、納呆、口苦等臨床表現(xiàn)。另外，肝氣升發(fā)正常，若脾土自虛，肝木多乘機(jī)侮之，脾病更甚，常致惡性循環(huán)，醫(yī)家應(yīng)當(dāng)審慎辨之。單師多用百合、郁金、綠萼梅、佛手、枳殼及蘇梗，皆為疏肝理氣又不香燥傷陰之佳品。同時囑病人移情易性，暢達(dá)情志，恬淡虛無，精神內(nèi)守，也是治療的關(guān)鍵。

2 從虛論治

2.1 脾胃虛弱，運化無力 《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉?！逼⒅鬟\化水谷精微以滋養(yǎng)周身，氣血生化有源?！鹅`樞·五味》謂：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！蔽钢魇占{腐熟，以助脾之運化正常。單師認(rèn)為脾胃虛弱為慢性萎縮性胃炎發(fā)病之本，并影響疾病轉(zhuǎn)歸。脾胃同居于中焦，共同完成飲食物的消化吸收。若脾胃虛弱，則致腐熟、運化失常，胃失濡養(yǎng)，腐熟無力，氣血化生乏源，漸致胃黏膜萎縮，臨床可見脘痞、噯氣、納呆、疼痛等。中醫(yī)兒科大家江育仁教授曾經(jīng)提出：“脾貴在運而不在補。”[3]單師認(rèn)為此法不可拘泥于小兒疾病，成人亦貴在運脾，因此常效法香砂六君子湯，投以平補健運脾胃類藥物，如潞黨參、炒白術(shù)、炒薏仁、淮山藥等，藥食同源，運而不滯，臨床療效甚佳。

2.2 腎陽虧虛，胃關(guān)無力 單師熟讀中醫(yī)經(jīng)典，深諳五行之道，有自己所感所想，并應(yīng)用于臨證之中。腎為先天之本，脾為后天之本，這決定了脾腎之間密不可分?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩疲骸澳I者，胃之關(guān)也?！眴螏熡懈杏诖?，提出胃的受納腐熟功能依賴腎陽的溫養(yǎng)，如腎陽不足，脾胃虛寒，不能完成飲食物的消化吸收，日久胃膜受損，可見痞滿、納呆、便溏等；少火生氣，腎氣不足，胃中水液代謝無力，痰濕內(nèi)蘊，臨床可見胃腸漉漉有聲、嘔吐痰涎清水、舌苔白膩污濁，甚或四肢腫滿無力等；胃為甘涼濡潤之腑，若腎中元陰虧虛，無力上承，可致胃中津液不足，虛熱內(nèi)生，腐熟無力，食糜日久釀生濕熱，更加重胃中燥熱之象，可見口干口苦、噯吐酸臭之味等。所以辨證之時，對于疾病反復(fù)發(fā)作的患者，從先天之本腎之角度考慮，單師喜用菟絲子、補骨脂、生熟地、山萸肉等溫腎陽、補腎氣、養(yǎng)腎陰之品，常事半功倍。

3 從瘀論治

3.1 病程纏綿，日久成瘀 葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》早已提出胃痛的病機(jī)認(rèn)識：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！盵4]脾臟統(tǒng)血，胃腑亦為多氣多血之腑，脾胃病日久皆可表現(xiàn)為血病。再者，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，常見氣機(jī)阻滯，易致氣滯血瘀；或肝氣橫逆犯之，脾虛無力，可見氣虛血瘀，黏膜長期失于濡養(yǎng)，慢性萎縮性胃炎逐漸形成。單師認(rèn)為：慢性萎縮性胃炎遷延難愈，病程很長，瘀血是常見病理產(chǎn)物，而瘀血又是加重腺體萎縮甚或發(fā)展為癌前病變的重要一環(huán)。單師50載臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，很多病程漫長的慢性萎縮性胃炎患者，或脾虛，或濕熱，或氣滯，舌質(zhì)均偏暗，紫暗或暗淡，時有舌邊瘀斑或瘀點，并見舌下脈絡(luò)青暗瘀紫，少見扭曲、增粗，完全符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”的特點。單師獨愛丹參治療伴有血瘀之象者，認(rèn)為“一味丹參散，功同四物功”。丹參養(yǎng)血活血，又不傷正，尤其適用于此類病證。因此，獨創(chuàng)二參三草湯，取得了良好的臨床療效。

3.2 衷中參西，舌鏡互參 單兆偉教授博覽中醫(yī)古籍，學(xué)貫中西，隨著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)展，單師在臨床辨證之時首重舌脈，同時輔以內(nèi)鏡檢查結(jié)果。根據(jù)2013年中國慢性胃炎專家共識意見，慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)[5]182。單師將其歸屬為中醫(yī)“瘀證”范疇：寒邪客胃，寒凝血瘀；脾胃氣虛，氣虛血瘀；濕熱中阻，胃陰虧虛，虛熱內(nèi)傷，灼傷胃絡(luò)，血溢成瘀。各種病理過程皆導(dǎo)致血瘀的形成，舌脈亦可佐證，單師用自制益氣清熱活血方治療均取得一定的療效。徐陸周等[6]研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血清熱法可明顯改善慢性萎縮性胃炎患者臨床癥狀，同時可減少胃黏膜組織增殖相關(guān)抗原Ki67及COX-2表達(dá)，增加COX-1的表達(dá)，此研究提示益氣清熱活血方可能通過增加前列腺素、加強(qiáng)粘膜修復(fù)而發(fā)揮作用。

4 從毒論治

4.1 祛除邪毒，顧護(hù)胃膜 單師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的形成過程是以脾胃虛弱為根本，同時幽門螺桿菌（HP）、胃酸、膽汁等邪毒加重這一進(jìn)程?，F(xiàn)代研究已明確HP是慢性萎縮性胃炎病因之一，臨床常用四聯(lián)療法行HP根除[5]184。單師認(rèn)為：HP具有“濕”“熱”“毒”特性，屬于中醫(yī)學(xué)“邪毒”范疇。單師多用清熱解毒之品，如黃芩、仙鶴草、蒲公英、蛇舌草等，大大提高臨床療效。并且，單師自創(chuàng)清幽養(yǎng)胃膠囊，可輔助殺滅幽門螺桿菌，并大大改善上腹部飽脹、隱痛及口腔異味癥狀。此外，部分慢性萎縮性胃炎患者處于高酸狀態(tài)，損傷胃黏膜，引起燒心、嘈雜等，單師常加中和胃酸的藥物，如浙貝母、烏賊骨、瓦楞子，辨證選用諸如白及、木蝴蝶、三七粉等保護(hù)胃黏膜藥物。此外，慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流時，膽汁或胰液或十二指腸液者可嚴(yán)重?fù)p傷胃黏膜，引起腺體萎縮，多見于膽囊切除術(shù)后患者、情緒急躁者及更年期婦女，表現(xiàn)為肝氣不舒，膽胃郁熱，單師一般譴方之中會加用疏肝利膽之品，如醋柴胡、郁金、川芎等，每獲良效。

4.2 解毒抗癌，既病防變 在跟隨單師臨床診療中發(fā)現(xiàn)，病程較長的慢性萎縮性胃炎患者日久可發(fā)生異型增生。Correa提出腸型胃癌的發(fā)生順序為：正常胃黏膜—慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—胃癌[7]，現(xiàn)已被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受。單師認(rèn)為，異型增生是慢性萎縮性胃炎發(fā)展為胃癌的重要病理改變，亦歸屬于中醫(yī)“癌毒”范疇。臨證之時常辨病與辨證相結(jié)合，在原方基礎(chǔ)上加用一些抗癌解毒的藥物，如白花蛇舌草、仙鶴草、莪術(shù)、石見穿等，病人規(guī)律服藥半年，部分可見慢性萎縮性胃炎逆轉(zhuǎn)。大量研究結(jié)果也顯示中醫(yī)藥可逆轉(zhuǎn)或阻斷胃黏膜腸上皮化生和不典型增生[8]。另外，單師重視定期復(fù)查胃鏡，結(jié)合病理報告及免疫組化結(jié)果，在適當(dāng)時機(jī)建議病人行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，以防病情進(jìn)一步進(jìn)展，充分體現(xiàn)中醫(yī)既病防變的思想。

5 驗案舉隅

患者劉某，男，68歲，2015年12月1日初診。2015年11月21日第一次查胃鏡示：淺表性胃炎急性活動伴疣狀糜爛。病理示：（竇小）慢性中度淺表性胃炎。（竇前壁）慢性中度淺表性胃炎，灶區(qū)淺表黏膜腺體輕度異型增生伴腸上皮化生。（竇大）慢性中度淺表性胃炎，局灶區(qū)腸上皮化生。（體大）慢性輕度淺表性胃炎?？滔拢何鸽涿洕M，餐后尤甚，受涼或進(jìn)食油膩食物后大便易溏，無疼痛，無反酸燒心，無噯氣，納食可，夜寐安，小便正常。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。辨證屬脾虛熱瘀證，治當(dāng)健脾益氣、清熱活血。處方：太子參 10g，炒白術(shù) 10g，法半夏 6g，麥冬 15g，炒黃芩 10g，仙鶴草 15g，蛇舌草 15g，半枝蓮 15g，莪術(shù) 10g，雞內(nèi)金10g，金錢草15g。14劑，水煎服，每日1劑。二診：胃脘作脹稍有緩解，大便較前好轉(zhuǎn)，尚不成形，舌偏紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。前方加用葛根10g，繼服21劑，服法同前。三診：胃脘作脹較前好轉(zhuǎn)，大便基本成形，舌苔漸化，但寐欠安，去雞內(nèi)金、金錢草，加百合15g。四診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，目前無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守前方繼續(xù)鞏固治療1月。后患者癥狀消失后，間斷至單師門診中藥鞏固治療半年余。2016年7月9日復(fù)查胃鏡示：慢性淺表活動性胃炎伴疣狀糜爛；十二指腸球炎。病理示：（竇前壁）慢性中度淺表性胃炎，灶區(qū)腸上皮化生。（竇大）慢性輕度活動性淺表性胃炎，局灶區(qū)腸上皮化生。

6 結(jié)語

單兆偉教授傳承了孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)思想精髓，匯通中西醫(yī)，學(xué)術(shù)理論醇正，臨床辨證細(xì)膩，心系病家，用藥輕靈，無損正氣。臨證之時，單師更是富有耐心，答疑解惑。單師從氣、虛、瘀、毒四個方面辨治慢性萎縮性胃炎，其中，氣從脾與肝論治，脾氣不升、胃氣不降，肝氣不舒、橫犯脾胃，同時這兩者之間又是相互影響，并影響整個人體；虛者可見脾胃虛弱、腎陽虧虛，單師在臨床治療慢性萎縮性胃炎時辨證加用一些補益腎陽的藥物如菟絲子等可獲良效；再者，“久病多瘀”，對瘀的認(rèn)識是單師多年臨證總結(jié)疾病發(fā)展規(guī)律及病人舌脈得之，現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，鏡下黏膜的表現(xiàn)也印證了這一理論，且中藥的活血化瘀藥物多有抗腫瘤作用；慢性萎縮性胃炎病程較長，異型增生屬癌前病變，驅(qū)邪護(hù)膜、預(yù)防腫瘤，中醫(yī)藥有著獨特的優(yōu)勢。吾能有幸侍診左右，聆聽諄諄教誨，深受裨益，銘記于心，一生受用。

[1] 黃元御.長沙藥解[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：36.

[2] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：華夏出版社，1995：144.

[3] 江育仁.脾健不在補貴在運[J].上海中醫(yī)藥雜志，2002，36(1)：4-7.

[4] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：華夏出版社，1995：440.

[5] 房靜遠(yuǎn)，劉文忠，李兆申，等.中國慢性胃炎共識意見[J].中華消化雜志，2013，33(1)：182-184.

[6] 徐陸周，單兆偉，沈洪，等.益氣活血清熱法對慢性萎縮性胃炎癌前病變Ki-67、COX表達(dá)影響的研究[J].光明中醫(yī)，2010，25(1)：19-21.

[7] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：375.

[8] 彭慶娟,蔡克銀.中西醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎研究進(jìn)展[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,37(3):359-362.

Professor SHAN Zhaowei’s Four Methods in the Differentiation and Treatment of Chronic Atrophic Gastritis

ZHOU Ruyang1,ZHANG Xiaoqin2Hospital Affiliated to Nanjing TCM University(210029)

[Objective]To explore the clinical experience of professor SHAN Zhaowei treatment of chronic atrophic gastritis(CAG).[Method]To analyze SHAN Zhaowei professor from the perspective of four different pathogenesis of syndrome differentiation of CAG.To sum up professor SHAN Zhaowei's clinical experience in the treatment of chronic atrophic gastritis,inheritance of Meng He YiPai essence.[Result]Professor SHAN Zhaowei treats CAG in qi,deficiency,blood stasis and toxin from four different pathogenesis to syndrome differentiation of traditional Chinese medicine treatment of CAG,mediation or insufficiency of qi activity,health,and remove stasis coating,detoxification cancer,the first emphasis on TCM four diagnosis,tongue mirror each other,differentiation is exquisite,precision,protecting stomach qi,along with the differentiation to add and subtract,insipid,but with magic effect.[Conclusion]The unique pathogenesis differentiation method in the treatment of CAG and the clinical experience for CAG of Professor SHAN Zhaowei is worth learning and promotion.

chronic atrophic gastritis;pathogenesis;blood stasis and toxin;SHAN Zhaowei;medical records;famous doctor’s experience;traditional Chinese medicine inheritance;Menghe medical school

R256

A

1005-5509（2017）11-0863-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.004

張小琴，E-mail:13601582262@163.com

2017-04-01）