孫滴葉麗紅,2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

周仲瑛教授治療肝癌的臨床經(jīng)驗(yàn)

孫滴1葉麗紅1,2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

[目的］總結(jié)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授治療肝癌的臨床經(jīng)驗(yàn)。［方法］通過(guò)跟師學(xué)習(xí)、分析研究周仲瑛老師肝癌臨床病案，從病因病機(jī)、辨證論治、經(jīng)驗(yàn)用藥等方面總結(jié)老師治療肝癌的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)，并舉驗(yàn)案佐證。［結(jié)果］周仲瑛教授認(rèn)為正氣虧虛是肝癌發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，癌毒內(nèi)生是肝癌發(fā)生的關(guān)鍵，癌毒因素在于氣滯濕熱瘀毒互結(jié)，治療上周老師主張扶正祛邪，解毒抗癌，注重對(duì)于氣滯、瘀毒、熱毒、痰毒的辨證治療，結(jié)合辨證適當(dāng)運(yùn)用解毒攻毒及蟲類藥物，臨床上常獲良效。［結(jié)論］周仲瑛教授治療肝癌臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得推廣。

肝癌；周仲瑛；國(guó)醫(yī)大師；正氣虧虛；癌毒；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗(yàn)

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤，據(jù)2011年全球最新統(tǒng)計(jì)，肝癌發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤第2位，病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第3位，中位生存期僅3到6個(gè)月[1]。肝癌根據(jù)其臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)“積”“ 癥 積 ”“ 肥 氣 ”“ 黃 疸 ”“ 癖 黃 ”“ 臌 脹 ”“ 癌 ” 等 病 的 范疇。周仲瑛系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授暨江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，首屆國(guó)醫(yī)大師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作60余載。周老對(duì)于診治惡性腫瘤有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其獨(dú)創(chuàng)“癌毒”理論對(duì)惡性腫瘤的中醫(yī)辨證論治有確切的指導(dǎo)意義，在臨床上充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，尤其在肝癌的治療方面療效顯著，通過(guò)跟師學(xué)習(xí)、分析研究臨床病案，現(xiàn)將其治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)：正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，癌毒內(nèi)生為必要條件

肝癌的發(fā)生、發(fā)展及變化與致病邪氣的性質(zhì)、人體正氣的強(qiáng)弱有密切的關(guān)系?！锻庾C醫(yī)編》指出：“正氣虛則成巖?！盵2]《醫(yī)宗必讀》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之?！盵3]可見正氣虧虛是肝癌的發(fā)病基礎(chǔ)，而且在肝癌的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中也起著決定性作用。周老認(rèn)為肝癌的形成雖然以正虛為基礎(chǔ)，但癌毒侵襲為其必要條件。肝癌為有形結(jié)塊聚于脅下，其病理必然與氣滯、血瘀有關(guān)。肝主疏泄，性喜條達(dá)，若情志失調(diào)，肝失疏泄，致肝氣郁結(jié)，難于暢達(dá)，積氣留結(jié)，癌毒欲萌，日久正氣漸衰，產(chǎn)生惡變；氣為血之帥，肝主藏血，若氣機(jī)郁滯不通則不能推動(dòng)血行，致氣滯血瘀，血瘀日久，結(jié)于脅下，發(fā)為本病。瘀血為有形之邪，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，致氣不布津，水液停聚，痰濁內(nèi)生，日久化熱；氣滯、血瘀、痰濁、濕熱等病理因素相互膠結(jié)，日久蘊(yùn)成癌毒，暗結(jié)惡肉，發(fā)為本病。由于癌毒具有復(fù)雜性、隱匿性，癌毒未成或未發(fā)病，混然難察，而癌毒一旦發(fā)病，則致病暴決，易于擴(kuò)散，預(yù)后極差。因此，肝癌初期臨床癥狀不著，難以察覺(jué)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則多數(shù)已病至中晚期。

2 病變部位：病位在肝，與脾腎關(guān)系密切

肝脾同居中焦，脾胃為后天之本，氣血生化之源，其運(yùn)化水谷精微，肝之疏泄有助于脾胃的運(yùn)化?！秲?nèi)經(jīng)》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”可見肝脾兩臟在生理病理上有緊密聯(lián)系，故肝木失于調(diào)達(dá)，木郁土壅，致肝脾兩傷。肝腎乙癸同源，腎為先天之本，肝癌癌毒傷正，肝陰暗傷，窮必及腎，再則許多中晚期肝癌患者都存在放射線之火毒、化療藥之熱毒、殘余癌毒蓄積體內(nèi)，耗傷氣陰，致肝腎兩虧。

3 治療原則：抗癌解毒，扶正驅(qū)邪

對(duì)于肝癌的治療，周老主張以扶正驅(qū)邪、抗癌解毒為主。正氣虧虛貫穿于肝癌發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程，因此扶正祛邪也體現(xiàn)在肝癌治療的始終。肝癌之虛證多表現(xiàn)為氣陰兩虛、肝腎虧虛，故扶正多采用益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎等法。偏氣陰虛首選沙參麥冬湯加減，常選用黨參、太子參、北沙參、大麥冬、仙鶴草等；偏肝腎陰虛多用二至丸加減，常用女貞子、旱蓮草、枸杞子等藥物。癌毒是肝癌發(fā)生的關(guān)鍵，故解毒抗癌在肝癌的治療中不可忽視。肝癌之癌毒主要為濕熱痰濁、氣滯血瘀膠結(jié)而成。治療上針對(duì)病理因素氣滯，選用柴胡疏肝散加減，藥物常用醋柴胡、制香附、炒枳殼、青皮、赤芍等藥物，在行氣疏肝的同時(shí)，注重顧護(hù)肝陰，以防行氣太過(guò)而劫傷肝陰。針對(duì)病理因素血瘀，常選用莪術(shù)、桃仁、三棱、水紅花子等藥物，同時(shí)周老認(rèn)為肝癌患者多合并有凝血功能低下，因此在使用活血化瘀類藥物時(shí)，應(yīng)避免出血的發(fā)生，在臨證中，常根據(jù)患者瘀血程度，結(jié)合凝血功能，靈活使用活血化瘀藥。若瘀血重而凝血功能正常，應(yīng)破血逐瘀，常用藥如桃仁、紅花、莪術(shù)、三棱等；若瘀血重而凝血功能低下，應(yīng)活血補(bǔ)血，常用藥如牡丹皮、丹參、三七、蘇木、赤芍，且密切監(jiān)測(cè)凝血功能及關(guān)注有無(wú)出血。針對(duì)濕熱郁滯病理因素，尤其是腹水患者，多選用茯苓、澤蘭、澤瀉、虎杖、路路通、茵陳、垂盆草、苦參等藥物?？傊尾∏蟊?，扶正驅(qū)邪，辨證用藥，方能見效。

4 治療特點(diǎn)

4.1 抗癌解毒不忘顧護(hù)脾胃 由于在肝癌的治療過(guò)程中，多數(shù)患者經(jīng)歷中藥抗癌解毒、西藥化療，而這些藥物均易損傷脾胃，脾胃為后天之本、氣血生化之源，同時(shí)也是順利接受治療的保障，故腫瘤的治療過(guò)程中，應(yīng)尤其注意顧護(hù)胃氣，常在處方中配伍雞內(nèi)金、半夏、焦楂曲、砂仁等助運(yùn)和胃之品，一些礙胃?jìng)⒌乃幬?，酌情取舍?/p>

4.2 適當(dāng)運(yùn)用解毒攻毒藥 周老認(rèn)為，腫瘤為非常之病，當(dāng)用非常之藥，方能取得療效。在臨床上常采用解毒與攻毒藥相合，起到攻消清解毒邪的作用。解毒藥主要是以清熱解毒藥為主，如石打穿、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、澤漆、腫節(jié)風(fēng)、漏蘆、夏枯草、龍葵、炙桑白皮、貓爪草、制南星等藥物。近年來(lái)，通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，有些清熱解毒的中草藥具有一定的抗腫瘤作用。如山慈菇含有秋水仙堿等多種生物堿，可提高癌細(xì)胞中的cAMI)水平，抑制癌細(xì)胞有絲分裂和癌細(xì)胞的增殖[4]。夏文斌[5]等從山慈菇乙醇提取物的醋酸乙醋萃取部分中分離得到8個(gè)化合物中，在人腫瘤細(xì)胞毒活性篩選中，發(fā)現(xiàn)cir-rhop etalanthrin（I）對(duì)肝癌(Bel7402)細(xì)胞表現(xiàn)出非選擇性中等強(qiáng)度細(xì)胞毒活性。孫文娟[6]等報(bào)道了腫節(jié)風(fēng)注射液對(duì)小鼠肝癌Hep-A-22細(xì)胞具有抗腫瘤作用，并可增加荷瘤鼠免疫器官指數(shù)及外周血白細(xì)胞數(shù)；應(yīng)國(guó)清[7]等在實(shí)驗(yàn)中還觀察到腫節(jié)風(fēng)注射液對(duì)荷瘤鼠具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，能明顯增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的廓清指數(shù)，說(shuō)明腫節(jié)風(fēng)具有明顯的抗惡性腫瘤和增強(qiáng)非特異性免疫作用。上述藥物如結(jié)合辨證歸經(jīng)使用，效果良好，如不加辨證濫用寒涼，則苦燥傷陰，不僅不能化解癌毒，還將使脾胃受損，而無(wú)力化生氣血，正氣必衰，使得預(yù)后不良。攻毒藥多選用馬錢子以以毒攻毒。馬錢子性苦寒，有大毒，性俊力猛，有通絡(luò)止痛、散結(jié)消腫之功[8]?！侗静菥V目》：“（馬錢子）傷寒熱病，咽喉痹痛，消痞塊。”[9]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》:“開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，遠(yuǎn)勝于它藥?！盵10]臨證使用多以馬錢子粉每次0.3g裝膠囊服用，每日2次。另周老強(qiáng)調(diào)，因馬錢子大毒，服藥期間應(yīng)關(guān)注療效和藥物反應(yīng)，若有咀嚼肌、頸部肌肉抽動(dòng)，吞咽困難，舌體發(fā)麻等不良反應(yīng)，則應(yīng)立即停止服藥。

4.3 合理運(yùn)用蟲類藥 在肝癌的治療中，在扶正解毒的基礎(chǔ)上，對(duì)于局部深藏毒邪的治療尤為重要。周老認(rèn)為惡性腫瘤的治療，必以解毒消癌為首要。肝癌作為一種惡性腫瘤，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“積”“癥積”等病的范疇，屬脈絡(luò)瘀滯而成，非一般藥物能攻及，而蟲類藥物具有搜風(fēng)、化瘀、剔毒、通絡(luò)之功，故對(duì)于深藏癌毒有特殊的治療作用，臨床上結(jié)合辨證常用蜈蚣、僵蠶、全蝎、土鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲、九香蟲等蟲類藥物。因癌毒常與痰、瘀相搏，故在辨證基礎(chǔ)上選用此類藥物，除了可引藥力直達(dá)病所，還有助于提高療效。蟲類藥物雖性猛力專，但多具有毒性，易產(chǎn)生毒副作用和過(guò)敏反應(yīng)，故在臨床使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格辨證，結(jié)合藥性適當(dāng)選用，掌握藥物使用劑量及配伍禁忌，如有不適反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥處理。

5 病案舉隅

陸某，男，71歲，2014年2月4日 初診?；颊?013年7月腹部CT提示肝區(qū)右下葉占位，8月手術(shù)切除，病理示肝細(xì)胞癌。術(shù)后口服靶向藥物（索拉菲尼），后因副反應(yīng)停用。近日來(lái)患者肝區(qū)疼痛，消瘦乏力明顯，不耐持續(xù)活動(dòng),手足心熱，夜間汗出，食納平平，尿黃，尿意滴瀝不暢,大便2～3次/日,時(shí)干時(shí)稀。苔黃,質(zhì)紅隱紫，脈細(xì)。2014年1月25日江蘇省中醫(yī)院查肝功能：TP 85g·L-1，G 31.8g·L-1，ALT 97.9u·L-1，AST 87.5u·L-1，，AFP 260ug·mL-1，，HBV-DNA＜5.0E＋02copies·mL-1，（陰性）。既往乙肝病史 30 余年，肝功能偶升高，未予正規(guī)抗病毒治療。辨證屬濕熱毒瘀互結(jié)、肝脾兩傷、氣陰交虧，治以益氣養(yǎng)陰、解毒化瘀。處方：炙鱉甲（先煎）15g，潞黨參 10g，太子參 12g，北沙參10g，大麥冬 10g，仙鶴草 15g，生薏苡仁 15g，雞血藤15g，鬼饅頭 15g，白花蛇舌草 20g，半枝蓮 20g，山慈菇 12g，炙雞內(nèi)金 10g，白薇 15g，焦白術(shù) 10g，砂仁（后下）3g，莪術(shù) 6g，炙女貞子 10g，旱蓮草 10g，八月札 12g，陳皮6g，藤梨根20g。14劑。

2014年3月10日二診：患者連續(xù)服用上方14劑后，肝區(qū)疼痛、疲勞乏力好轉(zhuǎn)，手心熱減,夜間汗出稍減，但仍食納平平，偶有齒衄，手掌脫皮瘙癢，夜寐多夢(mèng)，尿次較多，大便次數(shù)較前減少，成形，苔黃薄膩，質(zhì)暗紅，脈細(xì)。藥用前方加夜交藤25g、地膚子15g、炒蒲黃（包煎）10g、焦山楂 10g、焦神曲 10g。21 劑，常法煎服。

2014年3月31日三診：藥后疲勞乏力明顯改善，齒衄較少,手掌脫皮改善，尿次減少，顏色較前清亮，大便尚調(diào),現(xiàn)患者怕冷明顯。2014年3月25日江蘇省中醫(yī)院復(fù)查肝功能：TP 75g·L-1，G 25g·L-1，ALT 37.9u·L-1，AST 37.5u·L-1，余正常；AFP 正常；血常規(guī)正常。苔薄黃,質(zhì)紅,有裂紋，脈小滑。藥用前方去地膚子，加地錦草12g、山萸肉10g。14劑，常法煎服。

2014年4月14日四診：近況尚平，怕冷改善，口干，食納尚好，二便正常。復(fù)查肝功：ALT32u·L-1，AST 27u·L-1，AFP 正常。苔黃,質(zhì)紅偏暗，脈細(xì)滑。前方去山萸肉10g，加熟棗仁20g，14劑。此后以此方為基礎(chǔ)，繼續(xù)加減煎服，復(fù)查肝功能、甲胎蛋白未見明顯異常。

按：患者為慢性乙型肝炎遷延失治發(fā)展為肝癌，又經(jīng)手術(shù)針刀所傷、腫瘤內(nèi)耗，對(duì)于肝臟而言是內(nèi)外受邪，對(duì)于整個(gè)機(jī)體來(lái)說(shuō)是元?dú)獯髠?。該患者初診時(shí)以陰虛內(nèi)熱癥狀為主，受肝區(qū)疼痛、乏力、手足心熱、夜間汗出所苦，結(jié)合病史、舌苔、脈象，辨其病機(jī)為濕熱毒瘀互結(jié)、肝脾兩傷、氣陰交虧，治以清熱解毒抗癌、益氣養(yǎng)陰為主，予白薇、八月札、藤梨根、鬼饅頭、白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇清熱解毒抗癌，潞黨參、太子參、北沙參,大麥冬、仙鶴草、炙女貞子、旱蓮草益氣養(yǎng)陰、滋腎養(yǎng)肝，炙鱉甲軟堅(jiān)化癥、活血化瘀，又可引諸藥入肝經(jīng)，直達(dá)病所，輔以健脾護(hù)胃等藥物。因本病邪實(shí)與正虛并存，故在治療上清熱化瘀解毒與益氣養(yǎng)陰并進(jìn)，又以雞內(nèi)金等藥物健其中焦，一則可防苦寒藥物敗胃，二則脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)可改善腫瘤病人生存質(zhì)量。治療后患者覺(jué)精神改善，不適明顯減輕，后期復(fù)查肝功能、甲胎蛋白等指均未見明顯異常。

6 小結(jié)

肝癌是臨床常見惡性腫瘤，病死率高，近年來(lái)發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人們身體的健康。原發(fā)性肝癌早期并無(wú)典型癥狀，至中晚期大多數(shù)患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、食欲減退、消瘦乏力、黃疸、腹水等癥狀體征。對(duì)于原發(fā)性肝癌的治療，口前西醫(yī)主要有手術(shù)切除、肝移植、經(jīng)皮局部消融、動(dòng)脈化療栓塞、放療和分子靶向治療等[11]。中醫(yī)中藥作為惡性腫瘤綜合治療措施中的一個(gè)重要組成部分，在預(yù)防肝癌的發(fā)生、減少惡性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方而有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。周仲瑛教授治療肝癌具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵是正氣虧虛、癌毒內(nèi)生，治療上立足于肝脾腎，從臟腑相互聯(lián)系入手，著重調(diào)理臟腑功能，因腫瘤長(zhǎng)期內(nèi)耗，多數(shù)患者存在肝腎陰虧、氣陰兩虛之證，故治療上多以益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、解毒抗癌為主，佐以清肝熱、解肝郁、祛濕熱、健脾胃之法，以達(dá)控制腫瘤、抑制疾病進(jìn)展的目標(biāo)。此外，周仲瑛教授還注重患者情志及生活習(xí)慣教育，囑患者戒煙戒酒，保持心情愉悅。

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Professor ZHOU Zhongying's Clinical Experience in Treating Liver Cancer

SUN Di,YE Lihong First Clinical Medical College,Nanjing TCM University(210029)

[Objective]To summarize Professor ZHOU Zhongying's clinical experience in the treatment of liver cancer patients.[Method]From the etiology and pathogenesis of liver cancer,dialectical treatment,experience in the treatment of liver cancer patients with theoretical thinking and clinical experience.[Result]It reveals that the righteous deficiency is the basis of liver cancer occurrence,development and metastasis,and liver cancer has the key risk factors of dampness and blood stasis affecting each other,in the treatment of advocating Fuzheng Quxie,detoxification of anti-cancer,attention to the blood stasis,heat poison,phlegm dialectical treatment,combined with the appropriate use of detoxification poison and insect drugs,clinically very effective.[Conclusion]ZHOU Zhongying professor’s clinical experience of treating liver cancer is rich,with marked curative effect,worthy promotion.

liver cancer;ZHOU Zhongying;Chinese medicine master;righteousness deficiency;cancer endogenous;medical records;clinical experience

R575

A

1005-5509（2017）11-0860-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.003

葉麗紅，E-mail：cocolihongye@126.com

2017-05-22）