方鐵 倪鑫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院；國家兒童醫(yī)學(xué)中心，北京100045)

·綜述·

兒童神經(jīng)外科醫(yī)師的?？婆嘤?xùn)探討

方鐵 倪鑫*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院；國家兒童醫(yī)學(xué)中心，北京100045)

兒童; 神經(jīng)外科; ?？婆嘤?xùn)

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷深入發(fā)展，臨床?？漆t(yī)師的培訓(xùn)成為一項(xiàng)必要的和復(fù)雜的系統(tǒng)工程；世界各主要發(fā)達(dá)國家都已經(jīng)建立了符合各自國情的一套完整的?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系。我國在不斷完善臨床住院醫(yī)師正規(guī)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，已經(jīng)開始臨床?？漆t(yī)師的正規(guī)化培訓(xùn)。本文通過介紹美國對(duì)于兒童神經(jīng)外科醫(yī)師的?？婆嘤?xùn)情況，分析我國兒童神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀并提出相關(guān)的建議。

兒童神經(jīng)外科是神經(jīng)外科學(xué)的一個(gè)分支，其發(fā)展是隨著神經(jīng)外科的整體發(fā)展而發(fā)展。在了解兒童神經(jīng)外科醫(yī)師?？婆嘤?xùn)前，我們首先需要初步了解神經(jīng)外科醫(yī)師的培訓(xùn)體系。

一、美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度產(chǎn)生的歷史和現(xiàn)狀

英國裔加拿大醫(yī)師Williams Osler于1888年在美國霍普金斯大學(xué)首先創(chuàng)立了現(xiàn)代美國臨床醫(yī)師培訓(xùn)制度。在學(xué)習(xí)德國的臨床醫(yī)師培訓(xùn)制度基礎(chǔ)上，Osler提出住院醫(yī)師培訓(xùn)的概念，著重強(qiáng)調(diào)了接觸患者，從患者身上學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要性。在霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，Osler系統(tǒng)的建立了住院醫(yī)師培養(yǎng)體系[1]。此后，在美國全國范圍內(nèi)這種體系成為正式的醫(yī)師培養(yǎng)制度。該制度促進(jìn)了美國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的完善和發(fā)展，同時(shí)在世界范圍內(nèi)也開創(chuàng)了現(xiàn)代住院醫(yī)師培養(yǎng)制度[2]。

在Osler的建議下，霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科醫(yī)師William Halsted 創(chuàng)立了外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系[3]。Halsted創(chuàng)立的外科醫(yī)師培訓(xùn)制度在其后的一百年里并沒有出現(xiàn)本質(zhì)的變化，其基本理念與現(xiàn)在的外科住院醫(yī)培訓(xùn)體系核心理念大致相同。

畢業(yè)于哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、在霍普金斯大學(xué)附屬醫(yī)院接受外科醫(yī)師培訓(xùn)的Harvey Cushing于1911年在美國波士頓哈佛大學(xué)附屬的Peter Bent Brigham醫(yī)院將神經(jīng)外科正式從普通外科中分離出來，成為一個(gè)獨(dú)立的外科亞專業(yè)；在同年，Cushing正式開始培訓(xùn)神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師。從1911年到1932年, 他總共培養(yǎng)了22名神經(jīng)外科?？漆t(yī)師，這些醫(yī)師日后均成為美國各大醫(yī)院神經(jīng)外科的領(lǐng)導(dǎo)者，形成了美國現(xiàn)代神經(jīng)外科發(fā)展的核心[4]。

1920年，在Cushing的倡議下，美國的一些主要從事神經(jīng)外科工作的外科醫(yī)師正式組織成立了美國第一個(gè)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)(Society of Neurological Surgeons, SNS)，這標(biāo)志著神經(jīng)外科正式從外科中獨(dú)立出來，成為一個(gè)獨(dú)立專業(yè)。其后，在1931年，以Cushing的學(xué)生為主體的神經(jīng)外科醫(yī)師成立了另外一個(gè)美國神經(jīng)外科協(xié)會(huì)(American Association of Neurological Surgeons, AANS)。在分工方面，SNS主要負(fù)責(zé)神經(jīng)外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)[5]。1940年，這兩個(gè)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)起成立了美國神經(jīng)外科考試與執(zhí)照認(rèn)證委員會(huì)(American Board of Neurological Surgery, ABNS)。該委員會(huì)負(fù)責(zé)神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)照的考試與認(rèn)證[6]。從這一時(shí)期開始，神經(jīng)外科開始獨(dú)立于外科系統(tǒng)，建立自己的臨床?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)體系。

目前，美國總共有101個(gè)經(jīng)過美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)認(rèn)證的神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地；2013年共有196名神經(jīng)外科住院醫(yī)師進(jìn)入神經(jīng)外科培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)[7]。全美有3500名神經(jīng)外科醫(yī)師，每年有160～170名醫(yī)師獲得神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)照。

二、美國兒童神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓(xùn)的歷史和現(xiàn)狀

兒童神經(jīng)外科作為獨(dú)立的科室首先出現(xiàn)于美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬波士頓兒童醫(yī)院。1929年，美國現(xiàn)代神經(jīng)外科的創(chuàng)始人Harvey Cushing教授安排他的學(xué)生Ingraham博士在波士頓兒童醫(yī)院專職開展兒童神經(jīng)外科[8]。從此，兒童神經(jīng)外科作為獨(dú)立專業(yè)正式出現(xiàn)在兒童醫(yī)院中。其后，在世界范圍內(nèi)兒童神經(jīng)外科逐漸成為一個(gè)獨(dú)立學(xué)科，1979年成立了獨(dú)立的學(xué)術(shù)組織(美國兒童神經(jīng)外科協(xié)會(huì))。從1992年開始，美國開始兒童神經(jīng)外科醫(yī)師專科培訓(xùn)。目前，美國有180名有專業(yè)執(zhí)照的兒童神經(jīng)外科醫(yī)師，每年培養(yǎng)10人左右，有22個(gè)兒童神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地[9]。

在美國，成為兒童神經(jīng)外科?？漆t(yī)師前，首先要獲得神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)照，也就是需要經(jīng)過系統(tǒng)的神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)。在神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，規(guī)定有3個(gè)月的兒童神經(jīng)外科訓(xùn)練。這個(gè)訓(xùn)練的目的是培訓(xùn)所有的神經(jīng)外科醫(yī)師能夠完成兒童神經(jīng)外科的急癥處理，比如腦外傷和腦積水等急性疾病。但是，如果要獲得兒童神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)照，必須在接受神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)獲得神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)照后，系統(tǒng)接受一年左右的兒童神經(jīng)外科專業(yè)訓(xùn)練，也就是在兒童神經(jīng)外科培訓(xùn)基地接受一年的兒童神經(jīng)外科專業(yè)訓(xùn)練，經(jīng)過專業(yè)考試合格后才能獲得兒童神經(jīng)外科專業(yè)執(zhí)照[10]。

從主要發(fā)達(dá)國家的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)看，兒童神經(jīng)外科首先是在綜合醫(yī)院中開展，然后逐步在兒童醫(yī)院中得進(jìn)一步擴(kuò)大和普及。美國的綜合醫(yī)院聯(lián)合兒童醫(yī)院來培訓(xùn)神經(jīng)外科醫(yī)師；兒童醫(yī)院自身沒有資格培訓(xùn)神經(jīng)外科?？漆t(yī)師。一部分兒童醫(yī)院獲得了兒童神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地的認(rèn)可，可以接受已經(jīng)獲得神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師，進(jìn)行兒童神經(jīng)外科專業(yè)培訓(xùn)，時(shí)間一般是一年。目前，美國有22個(gè)兒童神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓(xùn)基地[11]。

三、我國兒童神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀

1921年，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院成立伊始便引入了美國霍普金斯醫(yī)學(xué)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，當(dāng)時(shí)是完全按照美國的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)。直至 2013年12月31日，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》后，我國正式建立實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在國家層面確立了符合行業(yè)特點(diǎn)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度?？傮w上為“5+3”模式，即5年本科教育和3年住院醫(yī)師培訓(xùn)[12]。

美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度同臨床?？漆t(yī)師的培訓(xùn)是同一體系，在同一時(shí)段完成，住院醫(yī)師培訓(xùn)也就是臨床專科醫(yī)師培訓(xùn)。但是在我國，住院醫(yī)師培訓(xùn)和臨床?？漆t(yī)師培訓(xùn)是分離開的。2016年1月11日，國家計(jì)生委公布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，計(jì)劃先從神經(jīng)外科、呼吸和重癥以及心血管內(nèi)科3個(gè)專業(yè)開始實(shí)行臨床?？漆t(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長2～4年[13]。

我國兒童神經(jīng)外科的發(fā)展一直嚴(yán)重落后于成人神經(jīng)外科的發(fā)展。這表現(xiàn)在僅僅在少數(shù)以神經(jīng)外科專業(yè)為特色的綜合醫(yī)院中設(shè)置了專業(yè)的兒童神經(jīng)外科病房。在國內(nèi)絕大多數(shù)兒童醫(yī)院中，幾乎沒有適當(dāng)規(guī)模的獨(dú)立的兒童神經(jīng)外科專業(yè)。究其根本原因在于兒童醫(yī)院無法有效地培養(yǎng)兒童神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師。在我國的兒童醫(yī)院中，一個(gè)突出的現(xiàn)象是培養(yǎng)兒童外科醫(yī)師來開展兒童神經(jīng)外科工作。在我國大多數(shù)兒童醫(yī)院中，兒童神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)同兒童外科醫(yī)師培訓(xùn)相同。這些現(xiàn)象是同國際主流的兒童神經(jīng)外科醫(yī)師培養(yǎng)要求相矛盾的。我國大多數(shù)兒童醫(yī)院培養(yǎng)的兒童神經(jīng)外科醫(yī)師沒有輪轉(zhuǎn)過成人神經(jīng)外科，因此造成神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)構(gòu)和基本技能的先天缺陷。國際上的共識(shí)是兒童神經(jīng)外科醫(yī)師的培養(yǎng)過程同兒童外科醫(yī)師完全不同，兒童神經(jīng)外科醫(yī)師首先需要接受最基本的神經(jīng)外科醫(yī)師培訓(xùn)，然后再經(jīng)過專業(yè)的兒童神經(jīng)外科進(jìn)一步訓(xùn)練后才能成為一名合格的兒童神經(jīng)外科醫(yī)師[14]。

兒童神經(jīng)外科作為一個(gè)獨(dú)立專業(yè)的發(fā)展需要專業(yè)醫(yī)師，需要完整的專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)體系，但是在我國這些體系目前還沒有建成。神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)完全區(qū)別于其它外科醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)，可以說神經(jīng)外科醫(yī)師的培訓(xùn)是所有外科專業(yè)體系內(nèi)最為特殊和復(fù)雜的。在西方，從上個(gè)世紀(jì)50年代開始，神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)就已經(jīng)從外科醫(yī)師培訓(xùn)體系中獨(dú)立出來，自成培訓(xùn)體系。兒童神經(jīng)外科不同于其它兒童外科專業(yè)，在相當(dāng)大程度上，兒童神經(jīng)外科同成人神經(jīng)外科在基本技術(shù)層面是相同的，是屬于神經(jīng)外科中的亞?？婆嘤?xùn)。從本質(zhì)上講，兒童神經(jīng)外科是屬于神經(jīng)外科的范疇而不是兒童外科范疇。

四、關(guān)于建立我國兒童神經(jīng)外科醫(yī)師?？婆嘤?xùn)機(jī)制的一些建議

目前，我國兒童神經(jīng)外科醫(yī)師培訓(xùn)的突出問題在于，在兒童醫(yī)院中，兒童神經(jīng)外科醫(yī)師按照普通兒童外科醫(yī)師來培養(yǎng)，缺乏神經(jīng)外科基本系統(tǒng)訓(xùn)練。必須明確的是兒童神經(jīng)外科醫(yī)師首先是神經(jīng)外科醫(yī)師，而不是兒科醫(yī)師或者是兒童外科醫(yī)師。兒童神經(jīng)外科醫(yī)師首先要符合神經(jīng)外科醫(yī)師的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，接受神經(jīng)外科醫(yī)師的培訓(xùn)，然后再接受兒童神經(jīng)外科的進(jìn)一步?？朴?xùn)練，這是一個(gè)必要的培訓(xùn)過程[15]。

按照目前的發(fā)展趨勢，國家衛(wèi)計(jì)委要求2020年前，在我國初步建立?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系，神經(jīng)外科是第一批可以完成的?？漆t(yī)師培訓(xùn)專業(yè)。因此，無論是綜合醫(yī)院還是兒童醫(yī)院中的兒童神經(jīng)外科醫(yī)師，都應(yīng)該首先完成神經(jīng)外科醫(yī)師的必須培訓(xùn)，而不是兒童外科醫(yī)師的培訓(xùn)[16-17]。

在我國，兒童專科醫(yī)院沒有能力獨(dú)立培訓(xùn)兒童神經(jīng)外科醫(yī)師，兒童醫(yī)院必須聯(lián)合綜合醫(yī)院，首先完成醫(yī)師的神經(jīng)外科培訓(xùn)，然后再進(jìn)行進(jìn)一步的兒童神經(jīng)外科訓(xùn)練[18]。在兒童醫(yī)院中，兒童神經(jīng)外科醫(yī)師面臨著一個(gè)尷尬的身份確認(rèn)，也就是究竟是屬于神經(jīng)外科資質(zhì)還是屬于兒童外科資質(zhì)。隨著我國臨床專科醫(yī)師培訓(xùn)的逐步開展，這一問題會(huì)越發(fā)突出。在兒童醫(yī)院中，眼科、耳鼻喉頭頸外科以及皮膚科等專科均參與成人相應(yīng)專業(yè)的培訓(xùn)，而把神經(jīng)外科混入兒童外科中，是一個(gè)嚴(yán)重的問題。綜合國外發(fā)達(dá)國家的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，我們需要盡快解決這一問題，明確兒童神經(jīng)外科是屬于神經(jīng)外科范疇而不是兒童外科范疇，兒童神經(jīng)外科醫(yī)師需要接受神經(jīng)外科的專業(yè)培訓(xùn)和兒童神經(jīng)外科的進(jìn)一步訓(xùn)練，兒童神經(jīng)外科醫(yī)師的培訓(xùn)完全有別于兒童外科醫(yī)師的培訓(xùn)。

1方鐵, 倪鑫. 美國神經(jīng)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系簡介 [J]. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù), 2016, 30(6): 647-650.

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13中國國家衛(wèi)生和計(jì)生委員會(huì). 關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見: 國衛(wèi)科教發(fā) [2015]97號(hào) [A/OL]. [2016-01-11]. http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201601/0ae28a6282a34c4e93cd7bc576a51553.shtml.

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Subarachnoid Hemorrhage and Long-Term Stroke Risk After Traumatic Brain Injury

MorrisNA1,2,CoolJ2,MerklerAE1,2,KamelH2,3

1DivisionofCriticalCareNeurology,DepartmentofNeurology,ColumbiaUniversityMedicalCenter,NewYork,NY,USA;2DepartmentofNeurology,WeillCornellMedicalCollege,NewYork,NY,USA;3FeilFamilyBrainandMindResearchInstitute,WeillCornellMedicalCollege,NewYork,NY,USA.

BACKGROUNDRecent studies suggest that traumatic brain injury (TBI) is a risk factor for subsequent ischemic stroke, even years after the initial insult. The mechanisms of the association remain unclear. The presence of traumatic subarachnoid hemorrhage (tSAH) may mediate the effect of TBI on long-term stroke risk, as it has previously been linked to short-term vasospasm and delayed cerebral ischemia.METHODSUsing administrative claims data, we conducted a retrospective cohort study of acute care hospitalizations. Patients discharged with a first-recorded diagnosis of tSAH were followed for a primary diagnosis of stroke. They were matched to patients with TBI but not tSAH. Cox proportional hazards modeling was used to assess the association between tSAH and stroke while adjusting for covariates. RESULTS: We identified 40 908 patients with TBI (20 454 patients with tSAH) who were followed for a mean of 4.3+1.8 years. A total of 531 had an ischemic stroke after discharge. There was no significant difference in stroke risk between those with tSAH (1.79%; 95% confidence interval [CI] 1.54%-2.08%) versus without tSAH (2.12%; 95% CI 1.83%-2.44%). The same pattern was found in adjusted analyses even when the group was stratified by age-group or by proxies of TBI severity. CONCLUSIONS: Our findings do not support a role of tSAH in mediating the association between TBI and protracted stroke risk. Further study is required to elucidate the mechanisms of long-term increased stroke risk after TBI.

1671-2897(2017)16-382-03

方鐵，副主任醫(yī)師，E-mail: 2034721362@qq.com

*通訊作者：倪鑫，教授、主任醫(yī)師，E-mail: victorft369@hotmail.com

R 192.3

A

10.1177/1941874416675796. Epub 2016 Oct 30.