張曦 張棟梁 馬顯杰

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科研究所，陜西 西安 710032)

·醫(yī)學(xué)教育·

整形外科臨床型研究生帶教體會(huì)

張曦 張棟梁 馬顯杰*

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科研究所，陜西 西安 710032)

目的隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)整形外科事業(yè)取得了蓬勃發(fā)展，對(duì)于整形外科技術(shù)人才的需求量日益增加。本文旨在探索一種適合整形外科臨床型研究生的帶教方法。方法作者回顧了整形外科研究所以往在培訓(xùn)進(jìn)修生及研究生方面的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)并進(jìn)行分析，總結(jié)了6條行之有效的帶教方法：①相關(guān)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)；②教學(xué)查房、病例討論與讀書報(bào)告；③手術(shù)帶教；④學(xué)術(shù)活動(dòng)；⑤技能培訓(xùn)；⑥專題授課。結(jié)果為了提高臨床型研究生的帶教效果，將以上6種帶教模式進(jìn)行綜合運(yùn)用。結(jié)論我科作為整形外科研究生培養(yǎng)的重要基地之一，培養(yǎng)出了大量?jī)?yōu)秀的研究生，其中以臨床型研究生所占比例最大。本文的6種帶教方法切實(shí)可行，將會(huì)對(duì)臨床型研究生的帶教起到良好的效果。

整形外科; 臨床型; 研究生; 帶教

自從1989年國(guó)務(wù)院學(xué)位評(píng)定委員會(huì)審議通過(guò)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》以來(lái)，經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展，逐漸形成了科學(xué)型和臨床型研究生兩種不同的形式[1]。其中科學(xué)型研究生的培養(yǎng)主要是為高等醫(yī)科院校和科研機(jī)構(gòu)培養(yǎng)高素質(zhì)的師資和科研人才，而臨床型研究生的培養(yǎng)則是為臨床輸送具有一定科研能力，又有較好的臨床實(shí)踐技能的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，兩者培養(yǎng)的側(cè)重點(diǎn)不同。臨床型研究生作為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)至關(guān)重要的后備人才，其培養(yǎng)質(zhì)量關(guān)乎我國(guó)未來(lái)醫(yī)療事業(yè)的成敗。

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科作為全軍唯一的整形外科研究所，是整形外科研究生培養(yǎng)的重要基地之一， 培養(yǎng)出了一大批出色的整形外科專業(yè)技術(shù)人才，有不少研究生畢業(yè)后已經(jīng)成為科室骨干甚至學(xué)科帶頭人。經(jīng)過(guò)多年的臨床教學(xué)實(shí)踐，我科已經(jīng)形成一套相對(duì)成熟并行之有效的教學(xué)模式，現(xiàn)以研究生中所占比例最大的臨床型研究生的帶教經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

一、相關(guān)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)

任何臨床實(shí)踐都離不開理論的指導(dǎo)，整形外科作為三級(jí)學(xué)科更離不開一、二級(jí)學(xué)科的理論支持。臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)等無(wú)一不是踏入整形外科領(lǐng)域必然經(jīng)歷的門檻，而基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的解剖學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、病理生理學(xué)、免疫學(xué)等不僅是研究生掌握疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制、手術(shù)設(shè)計(jì)解剖基礎(chǔ)等的關(guān)鍵，也為專業(yè)型研究生設(shè)計(jì)臨床課題提供扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。因此，專業(yè)型研究生除了必修課以外，導(dǎo)師應(yīng)該根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)及課題組研究方向?yàn)檠芯可x定選修課程并督促其扎實(shí)掌握。此外，在研究生下臨床實(shí)踐前，應(yīng)該指導(dǎo)研究生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)整形外科專業(yè)書籍，使其對(duì)整形外科的診治范圍、常規(guī)技術(shù)、基本原則具有全面了解，為后續(xù)的臨床實(shí)踐奠定理論基礎(chǔ)。

二、教學(xué)查房、病例討論與讀書報(bào)告

教學(xué)查房是整形外科臨床教學(xué)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。通過(guò)研究生對(duì)患者基本情況、疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)情況等的匯報(bào)，可了解其對(duì)患者病情的把握程度；病歷檢查是教學(xué)查房的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，病歷的書寫要求嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、詳細(xì)，是研究生基本功的體現(xiàn)，不僅是評(píng)估醫(yī)療事故、解決醫(yī)療糾紛的重要法律文件，也是日后進(jìn)行病例研討、回顧統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)而撰寫文章的基本資料[2-3]。病歷中的手術(shù)記錄更是能體現(xiàn)研究生對(duì)手術(shù)的理解程度，帶教者術(shù)前應(yīng)督促研究生查閱相關(guān)專業(yè)書籍，術(shù)中講解展示關(guān)鍵步驟，術(shù)后檢查研究生手術(shù)記錄書寫情況并給予更正，從而促進(jìn)研究生對(duì)手術(shù)操作的全面深入理解；一個(gè)具體病例通常有幾種可供選擇的治療方案，通過(guò)提問(wèn)或啟發(fā)式講解，可使研究生掌握整形外科相關(guān)疾病的不同治療方案及各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，培養(yǎng)研究生獨(dú)立思考能力。如缺損的修復(fù)選用何種皮瓣，不同皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)及血管、神經(jīng)走行，骨折選擇何種入路，手術(shù)時(shí)需要注意避開的重要神經(jīng)、血管等都是需要提問(wèn)或講解的重要內(nèi)容。

病例討論是研究生帶教的一個(gè)重要補(bǔ)充形式，本科室病例討論主要分三種形式。一是教學(xué)查房時(shí)針對(duì)典型或罕見病例進(jìn)行床旁提問(wèn)并啟發(fā)式講解；二是每天晨會(huì)時(shí)通過(guò)多媒體將新入院患者及疑難、罕見病例的資料展現(xiàn)出來(lái)，大家就每個(gè)病例可能的手術(shù)方案及優(yōu)缺點(diǎn)展開討論并選擇出最佳方案；三是每周進(jìn)行一次組內(nèi)病例討論，本人所在的顱頜面組通過(guò)幻燈將患者病變部位及影像學(xué)資料放大到屏幕上，向研究生提問(wèn)或講解骨折的部位、數(shù)量、可能的手術(shù)方案、手術(shù)入路、術(shù)中需要注意避免損傷的神經(jīng)、血管等。通過(guò)這種具體、形象的病例討論，對(duì)于研究生臨床認(rèn)知水平的提高有著很大的幫助[4]。

讀書報(bào)告是促進(jìn)研究生提高臨床理論與技能水平的一項(xiàng)重要手段。針對(duì)一個(gè)臨床問(wèn)題，制定文獻(xiàn)回顧方向，有的放矢地進(jìn)行相關(guān)臨床問(wèn)題的細(xì)化研究，最終以報(bào)告的形式呈現(xiàn)出來(lái)，和所有的臨床醫(yī)師及學(xué)生共同分享。不僅可以有效地提高研究生對(duì)特殊臨床問(wèn)題的認(rèn)知水平，加深印象，進(jìn)而提高臨床操作能力；而且可以鍛煉研究生的邏輯思維、語(yǔ)言組織和文獻(xiàn)檢索等多重能力。通過(guò)報(bào)告后的討論和科室專家教授的點(diǎn)評(píng)，更進(jìn)一步明確不足和下一步研究方向，對(duì)于提高研究生個(gè)人的學(xué)習(xí)效果成效顯著。

三、手術(shù)帶教

手術(shù)帶教是包括整形外科在內(nèi)的所有外科臨床教學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容。由于大部分研究生缺乏整形外科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，因此手術(shù)帶教不應(yīng)僅僅局限于手術(shù)操作，更應(yīng)從術(shù)前體位擺放、消毒鋪巾、術(shù)中手術(shù)設(shè)計(jì)、切開、剝離、止血、縫合等手術(shù)操作、術(shù)后包扎固定等環(huán)節(jié)全面帶教，使研究生對(duì)于手術(shù)的學(xué)習(xí)不僅僅局限于某個(gè)具體手術(shù)操作，而是全面地理解整個(gè)手術(shù)過(guò)程。

部分研究生對(duì)于術(shù)前的體位擺放和消毒鋪巾的重要性不夠重視，認(rèn)為只有具體手術(shù)操作才是關(guān)鍵。帶教者應(yīng)糾正研究生的這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，因?yàn)楹侠淼捏w位擺放對(duì)于術(shù)野的充分暴露及后期手術(shù)操作順利進(jìn)行至關(guān)重要，而消毒鋪巾是整個(gè)手術(shù)過(guò)程無(wú)菌操作的前提，帶教者應(yīng)給予監(jiān)督并及時(shí)糾正不規(guī)范操作；手術(shù)設(shè)計(jì)體現(xiàn)術(shù)者的整體思路，是引領(lǐng)手術(shù)順利成功完成的關(guān)鍵，帶教者應(yīng)為研究生講解為什么這么設(shè)計(jì)以及這樣設(shè)計(jì)的優(yōu)缺點(diǎn)，使研究生深入理解手術(shù)方案[5]；切開、剝離、止血、縫合是所有外科醫(yī)生均應(yīng)牢固掌握的基本技能，而整形外科在此基礎(chǔ)上更加注重?zé)o菌、微創(chuàng)、徹底止血、無(wú)創(chuàng)面外露、無(wú)張力縫合的基本原則，帶教者應(yīng)注重研究生這些基本功的訓(xùn)練，根據(jù)操作難易程度適時(shí)給予機(jī)會(huì)鍛煉，但應(yīng)隨時(shí)監(jiān)督并及時(shí)糾正其不規(guī)范操作，避免手術(shù)失誤；干凈整潔的術(shù)區(qū)包扎、牢固可靠的固定是手術(shù)完美收尾的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，帶教者應(yīng)教會(huì)研究生最正規(guī)的包扎固定方法。

四、學(xué)術(shù)活動(dòng)

臨床型研究生與規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師培養(yǎng)的一個(gè)關(guān)鍵不同點(diǎn)在于其學(xué)術(shù)能力、科研思維的訓(xùn)練。本科室對(duì)于研究生這方面的訓(xùn)練主要體現(xiàn)在晨會(huì)的讀書報(bào)告和定期進(jìn)行的研究生課題開題論證、進(jìn)展匯報(bào)、中期匯報(bào)、結(jié)題匯報(bào)、預(yù)答辯和正式答辯。晨會(huì)的讀書報(bào)告要求研究生利用業(yè)余時(shí)間查閱、收集與整形外科相關(guān)的最新臨床文獻(xiàn)，進(jìn)行歸納總結(jié)、制作幻燈并最后正式報(bào)告。在此過(guò)程中，導(dǎo)師應(yīng)根據(jù)自己課題的研究方向給予研究生選題必要的幫助。研究生通過(guò)大量查閱文獻(xiàn)并歸納總結(jié)從而對(duì)于與導(dǎo)師研究方向相關(guān)的臨床領(lǐng)域最新進(jìn)展及有待解決的臨床問(wèn)題有了較為全面的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提出結(jié)合臨床問(wèn)題的科研設(shè)想。通過(guò)對(duì)臨床型研究生采取這種以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向的科學(xué)思維和學(xué)習(xí)方法[6-7]，對(duì)于鍛煉研究生獨(dú)立思考和科研思維的能力具有重要意義。

臨床型研究生臨床課題初步選定后，科室需組織研究生進(jìn)行一次正式的課題開題論證報(bào)告，研究生從課題的研究背景及意義、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、研究假設(shè)、技術(shù)路線等進(jìn)行匯報(bào)，除本科室的專家教授參與評(píng)議和討論外，還邀請(qǐng)了學(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)院的專家，對(duì)課題的研究?jī)?nèi)容及研究設(shè)計(jì)給予把關(guān)及提出建設(shè)性意見。通過(guò)開題論證后，為檢查督促研究生課題進(jìn)展情況，科室定期組織研究生進(jìn)行后續(xù)的進(jìn)展匯報(bào)、中期匯報(bào)及結(jié)題報(bào)告，除了起到督促作用外，還能幫助研究生及時(shí)把握研究方向并調(diào)整研究計(jì)劃。通過(guò)以上一系列的學(xué)術(shù)活動(dòng)，能夠較全面地鍛煉研究生文獻(xiàn)查閱收集、歸納總結(jié)、幻燈制作、匯報(bào)技巧及思路、課題總結(jié)等能力。

五、技能培訓(xùn)

顯微外科技術(shù)作為整形外科一項(xiàng)常規(guī)的基礎(chǔ)性技術(shù)，由于手術(shù)操作要求精度高、難度大，且需要顯微鏡、顯微器械等，研究生在臨床期間學(xué)習(xí)該技術(shù)的機(jī)會(huì)較少，因此對(duì)該技術(shù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)再過(guò)渡到臨床學(xué)習(xí)操作尤為重要。對(duì)于研究生而言，如能掌握該技術(shù)，不僅對(duì)于畢業(yè)后在臨床開展顯微外科業(yè)務(wù)扎下牢固基礎(chǔ)，而且也是研究生期間開展顯微外科技術(shù)相關(guān)課題所必需掌握的技能。為此，科室專門為實(shí)驗(yàn)室配備用于顯微外科技術(shù)培訓(xùn)用顯微鏡、顯微器械及實(shí)驗(yàn)臺(tái)，指定已掌握顯微外科技術(shù)的高年級(jí)研究生對(duì)低年級(jí)研究生進(jìn)行操作帶教，從鏡下熟悉顯微器械操作、縫合手套、塑料套管過(guò)渡到縫合大鼠尾動(dòng)脈，最后進(jìn)行大鼠下腹部皮瓣原位游離移植，確保皮瓣存活成功率之后，臨床實(shí)踐期間研究生在帶教老師的指導(dǎo)及把關(guān)下，可進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)顯微外科技術(shù)，為畢業(yè)后進(jìn)一步發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。

攝影、繪畫是整形外科收集臨床、教學(xué)、科研資料，進(jìn)行教學(xué)、學(xué)術(shù)交流、論文寫作的重要手段。能夠拍出清晰度高、角度、范圍、背景合適的照片是客觀反映病變局部情況及術(shù)前術(shù)后對(duì)比的基本要求，對(duì)于臨床教學(xué)、學(xué)術(shù)交流及文章寫作有著重要意義。繪畫對(duì)于整形外科同樣有著廣泛用途，比如描繪手術(shù)過(guò)程、重要局部解剖、進(jìn)行學(xué)術(shù)交流及學(xué)生授課等都具有重要作用[8]。為此，科室專門邀請(qǐng)美術(shù)專業(yè)畢業(yè)、具有整形外科工作經(jīng)驗(yàn)的工作人員進(jìn)行攝影、繪畫相關(guān)理論知識(shí)的講解及實(shí)踐指導(dǎo)，研究生均表示受益頗多。

六、專題授課

科室每年有大量的新研究生和進(jìn)修生入科學(xué)習(xí)，為了加強(qiáng)臨床教學(xué)效果，科室每年定期安排教授或講師針對(duì)自身所從事的整形外科具體領(lǐng)域進(jìn)行授課，包括皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)、美容心理學(xué)、顯微外科修復(fù)重建、唇腭裂的修復(fù)、毛發(fā)移植、微創(chuàng)美容等內(nèi)容，具體包括這些領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展、臨床操作理論指導(dǎo)及規(guī)范、個(gè)人臨床工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)、特色及創(chuàng)新之處。授課結(jié)束后，研究生可根據(jù)自己所關(guān)心的問(wèn)題與授課老師進(jìn)一步交流。通過(guò)此種授課方式，研究生可對(duì)整形外科領(lǐng)域具體亞專業(yè)的臨床規(guī)范操作和研究進(jìn)展全面、深入了解，并且根據(jù)自己所感興趣的授課老師臨床工作創(chuàng)新之處，收集病例資料歸納總結(jié)、統(tǒng)計(jì)分析，在授課老師的指導(dǎo)下撰寫文章。

七、總結(jié)

以臨床型研究生為主體的整形外科研究生是未來(lái)學(xué)科發(fā)展的主力軍和接班人，如何培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床型研究生關(guān)乎未來(lái)學(xué)科發(fā)展的興衰。針對(duì)整形外科學(xué)科特點(diǎn)和臨床型研究生培養(yǎng)目標(biāo)，我們總結(jié)了以上教學(xué)模式。經(jīng)過(guò)多年、大量的臨床型研究生帶教實(shí)踐，證明該教學(xué)模式取得了良好的效果，值得借鑒及推廣。

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Teachingexperienceofprofessionaldegreepostgraduatesofplasticsurgery

ZHANGXi,ZHANGDongliang,MAXianjie

InstituteofPlasticSurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveA more efficient procedure for training the professional degree postgraduates of plastic surgery was discussed.MethodsIn this paper, based on the experiences of teaching the postgraduates in their institute, the authors investigated the approaches and strategies that were performed in training the postgraduates. The scientific and effective methods and strategies were summarized: firstly, basic theories teaching; secondly, teaching ward round, case discussion and reading report; thirdly, surgery teaching hands in hands; fourthly, academic activities; fifthly, professional skills training program; lastly, special subject teaching program.ResultsIn order to cultivate the professional degree postgraduates more effectively, all these six strategies were performed.ConclusionThe professional degree postgraduates will be a large proportion of plastic surgeons in the future in our country. Our six experienced strategies are very useful for training them by now, which will help to cultivate more and more professional talents in the future.

Plastic surgery; Professional degree; Postgraduate; Teaching

1671-2897(2017)16-346-03

R 622

A

張曦，主治醫(yī)師，E-mail: xizhang@fmmu.edu.cn

*通訊作者：馬顯杰，教授、主任醫(yī)師，E-mail: majing@fmmu.edu.cn

2017-02-13；

2017-05-25)