莊愛(ài)文 盛增秀（指導(dǎo)）

1.浙江省中醫(yī)藥研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德醫(yī)院

浙東名醫(yī)阮懷清郁證醫(yī)案賞析

莊愛(ài)文1,2盛增秀1,2（指導(dǎo)）

1.浙江省中醫(yī)藥研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德醫(yī)院

[目的]精選浙東名醫(yī)阮懷清郁證醫(yī)案予以評(píng)議，希冀為當(dāng)今臨床郁證治療提供參考。[方法]本文基于古代名家郁證醫(yī)案整理研究，擇取《阮氏醫(yī)案》中數(shù)則郁證醫(yī)案供讀者賞析，涉及婦科醫(yī)案和雜病醫(yī)案兩大類(lèi)，每則醫(yī)案予以評(píng)議，同時(shí)對(duì)阮氏治療郁證的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理及總結(jié)。[結(jié)果]阮氏臨證治療郁證，將郁證的病位歸于心、肝、脾三臟；治療上大多采用越鞠丸、歸脾丸、逍遙散等名方化裁；習(xí)用柴胡、香附、玫瑰花、合歡皮、郁金、蘇葉、木香、佛手花等解郁藥物；并注重情志調(diào)節(jié)。[結(jié)論]《阮氏醫(yī)案》最能反映阮氏臨證經(jīng)驗(yàn)，其治療郁證多秉承前賢有關(guān)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)，治法應(yīng)用及選方用藥值得借鑒，對(duì)當(dāng)今臨床有一定參考價(jià)值。

阮氏醫(yī)案；阮懷清；郁證；醫(yī)案；浙醫(yī)；經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)文獻(xiàn)

阮懷清，字秉文，生于清同治己巳（公元1869年），卒于民國(guó)戊辰（公元1928年），臺(tái)州黃巖穀岙人。阮氏是清末民初浙東一位德藝雙馨的名醫(yī)，晚年將其平生臨癥筆錄，編纂成帙，著成《阮氏醫(yī)案》一書(shū)。該書(shū)計(jì)4卷，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科醫(yī)案，反映其學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)。原書(shū)系抄本，唯浙江省中醫(yī)藥研究院圖書(shū)館獨(dú)家珍藏，實(shí)屬海內(nèi)孤本（詳《中國(guó)中醫(yī)古籍總目》）。曹漱蘭作序云：“阮君之案，由于手輯，純粹無(wú)疵，業(yè)斯道者，果能會(huì)而通之，神而明之，觸類(lèi)而引伸之，以之治病，吾知其起死回生不難也?！闭\(chéng)為允當(dāng)之評(píng)。

《阮氏醫(yī)案》雖未分門(mén)別類(lèi)列出各病癥醫(yī)案，但縱觀全書(shū)，其中不乏阮氏治療郁證驗(yàn)案，茲擇其典型者予以評(píng)議，希冀為現(xiàn)在臨床郁證治療提供參考。

1 案例

1.1 婦科醫(yī)案 例1：柳，肝脾郁結(jié)，脈澀經(jīng)停，背脹腹痛，帶濁下流。理宜分清化濁、調(diào)和氣血為主。川萆薢三錢(qián)，白茯苓三錢(qián)，九節(jié)蒲八分，澤蘭葉一錢(qián)半，臺(tái)烏藥一錢(qián)，益智仁一錢(qián)半，甘草稍八分，廣山漆一錢(qián)，軟柴胡八分，小青皮八分，西琥珀八分，玫瑰花五朵。

評(píng)議：本例罹患閉經(jīng)、帶下兩種病證。閉經(jīng)是由肝脾郁結(jié)、氣血瘀滯所致，故方中用澤蘭、琥珀、柴胡、青皮、山漆（三七）、玫瑰花疏肝解郁，活血通經(jīng)；帶下乃濕濁下流使然，故用萆薢分清飲分清化濁。蓋萆薢分清飲由萆薢、烏藥、益智仁、石菖蒲、茯苓、甘草梢組成，功能溫腎利濕、分清去濁，原治膏淋白濁。阮氏將其移用于婦人帶下，可謂匠心獨(dú)運(yùn)，頗具巧思。

例2：仇，郁怒傷肝，情志不舒，少火變?yōu)閴鸦?，久則累及心脾，真陰被爍，血海空虛，以致紅潮失信，幾成癆癥。理宜安養(yǎng)怡情，是為妙法。西洋參一錢(qián)，酸棗仁三錢(qián)，玫瑰花八朵，生香附一錢(qián)半，白茯神三錢(qián)，紫丹參三錢(qián)，合歡皮三錢(qián)，廣郁金一錢(qián)半，遠(yuǎn)志筒一錢(qián)半，白歸身三錢(qián)，生處術(shù)一錢(qián)半，炙甘草八分。

評(píng)議：《內(nèi)經(jīng)》謂“壯火散氣，少火生氣”?；颊哂襞瓊危糜艋?，此火實(shí)屬致病因子的“壯火”?；饌钠?，真陰被爍，血?？仗摚炝罱?jīng)汛失信。以方測(cè)證，當(dāng)兼心悸、不寐等癥。久而久之，幾成癆癥。方用歸脾湯化裁，加玫瑰、香附、合歡皮、廣郁金疏肝解郁?；颊邔?shí)屬《內(nèi)經(jīng)》“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治”[1]59的病證。

例3：程，憂思傷脾，郁怒損肝，致土失生化，濕阻中陽(yáng)而腹痛。木不條達(dá)，血凝絡(luò)脈而氣滯。外致衛(wèi)陽(yáng)不和，時(shí)常怕寒。經(jīng)來(lái)遲少，艱為孕育。治宜養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，佐以開(kāi)郁疏氣，斯為合法。西當(dāng)歸三錢(qián)，川桂枝一錢(qián)半，炒處術(shù)一錢(qián)半，生香附一錢(qián)半，炒川椒肉八分，玫瑰花八朵，酒白芍一錢(qián)半，炙甘草八分，淡吳萸八分，春砂仁八分，老生姜三片，大紅棗三枚，白茯神二錢(qián)，元胡片一錢(qián)半。

評(píng)議：本例病證，其病因是七情內(nèi)傷，病位在于肝脾，病機(jī)為濕阻中陽(yáng)，木失條達(dá)，營(yíng)衛(wèi)不和，沖任虛寒，治用疏肝解郁、健脾運(yùn)中、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫暖沖任?？胺Q(chēng)理明、法合、方妥、藥當(dāng)。

例4：江，郁怒犯肝，經(jīng)不順行，乃逆而上泛，故每從口鼻而出，擬以解郁調(diào)經(jīng)、清絡(luò)和營(yíng)為治。紫丹參三錢(qián)，白茯神三錢(qián)，大生地四錢(qián)，山梔炭三錢(qián)，廣郁金一錢(qián)半，遠(yuǎn)志筒一錢(qián)半，湖丹皮一錢(qián)半，川牛膝三錢(qián)，紫石英三錢(qián)，紫降香八分，玫瑰花八分。

評(píng)議：本例為“倒經(jīng)”，得之郁怒傷肝，肝氣上逆，遂使經(jīng)不順行所致。治用解郁涼肝、引血下行為法，頗為合適，所用藥物，亦甚妥貼。又《中醫(yī)婦科學(xué)》清肝引經(jīng)湯（當(dāng)歸、白芍、生地黃、牡丹皮、梔子、黃芩、川楝子、茜草、牛膝、甘草、白茅根）[2]，可以互參。

例5：鄭，郁怒傷肝，經(jīng)水不調(diào)，瘀血凝滯絡(luò)脈，積成癥塊，氣機(jī)被遏，上致胸膈脹痛，下致小腹刺痛。理宜通經(jīng)活血，兼理氣為治。紫丹參三錢(qián)，紅猩絳六分，玄胡片錢(qián)半，紫沉香六分，生香附錢(qián)半，湖丹皮錢(qián)半，川楝子錢(qián)半，杭青皮錢(qián)半，旋覆花錢(qián)半，粉赤芍錢(qián)半，當(dāng)歸須三錢(qián)，青蔥管三莖。

評(píng)議：郁怒傷肝，氣血失卻沖和，氣滯血瘀為患，是以經(jīng)水不調(diào)，癥塊，胸膈脹痛，小腹刺痛諸癥所由來(lái)也。阮氏針對(duì)病理癥結(jié)所在，以理氣解郁、活血祛瘀為治，方用《金匱要略》治“肝著”的旋覆花湯合金鈴子散加味，藥證合拍，效驗(yàn)有期。另，旋覆花湯中猩絳一味，現(xiàn)代多用茜草代替。

例6：鮑，青年寡居，心志不舒，憂思傷脾，郁怒損肝，乃血臟受病，而奇脈不和，以致月事愆期，帶濁淋漓不止，兼之背脹腹痛，頭目眩暈。若夫耑求藥力，恐難奏效，必須靜養(yǎng)怡情，可冀痊安。全當(dāng)歸二錢(qián)，春砂仁八分，曬冬術(shù)二錢(qián)，炙甘草八分，玫瑰花八分，白茯神二錢(qián)，明天麻八分，撫芎一錢(qián)，酒白芍二錢(qián)，生香附錢(qián)半，北柴胡八分，威喜丸三錢(qián)，吞送。

評(píng)議：方中威喜丸出《圣濟(jì)總錄》，由茯苓、黃蠟加工而成，主治夢(mèng)遺、白濁、婦人白帶等癥。然本例病證得之情志內(nèi)傷，必須怡情悅志，方能得愈。

1.2 雜病醫(yī)案 例1：蘇，郁傷肝脾，土乏健運(yùn)，木失疏達(dá)，乃水谷之精微滯而為濕為痰，兼之營(yíng)衛(wèi)不和，寒熱往來(lái)，胸膈痞悶，飲食無(wú)多，皆由多郁致病也。生香附一錢(qián)半，撫芎一錢(qián)半，紫川樸八分，茅蒼術(shù)一錢(qián)半，生山梔五枚，六神曲一錢(qián)半，水法夏一錢(qián)半，廣郁金錢(qián)半，茅山術(shù)一錢(qián)半，家蘇葉八分，白茯苓二錢(qián)，玫瑰花八朵。

評(píng)議：朱丹溪嘗謂：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵3]試觀本例，病起于怫郁，遂令肝脾受傷，木失條達(dá)之性，脾失健運(yùn)之職，如是則“六郁”（丹溪語(yǔ)）成矣。方用越鞠丸加味，可謂抓住要害，切中肯綮。

例2：尤，七情怫郁，氣不舒暢，致郁熱濕濁上蒸，心下燔灼悸動(dòng)，似乎微痛；或木火凌胃，刻饑嘈雜。治法不外乎宣通解郁。生香附錢(qián)半，撫芎八分，白茯神三錢(qián)，紫石英三錢(qián)，六神曲錢(qián)半，南京術(shù)錢(qián)半，水法夏錢(qián)半，水云連八分，生山梔錢(qián)半，紹紫樸八分，家蘇葉八分，淡吳萸八分。

評(píng)議：本處方為越鞠丸合左金丸化裁。蓋兩方皆出自朱丹溪《丹溪心法》，越鞠丸治氣、血、痰、濕、食、熱“六郁”主方；左金丸治肝火犯胃而見(jiàn)吞酸嘈雜。用于本例，恰到好處。

例3：葉，素多憂郁，肝脾受傷，木不條達(dá)，土失健運(yùn)，是以氣血凝滯，經(jīng)脈不和，腹內(nèi)疼痛，飲食無(wú)多，主以當(dāng)歸建中湯加味。全當(dāng)歸二錢(qián)，川桂枝一錢(qián)，制香附一錢(qián)半，軟柴胡八分，酒白芍二錢(qián)，炙甘草八分，元胡片一錢(qián)半，廣木香八分，春砂仁八分，玫瑰花八朵，赤茯苓二錢(qián)，炒白術(shù)一錢(qián)半。

評(píng)議：本例的病理癥結(jié)在于肝郁脾虛，氣血凝滯，故方用當(dāng)歸建中湯合白術(shù)、茯苓健脾養(yǎng)血，復(fù)加香附、柴胡、玄胡、木香、砂仁、玫瑰花疏肝理氣，俾脾復(fù)健運(yùn)之職，肝復(fù)條達(dá)之性，如是則納減，腹痛可解。本方通補(bǔ)結(jié)合，靈動(dòng)活潑，其制方法度，值得效仿。

例4：張，郁傷心脾，經(jīng)脈不和，心胸悸動(dòng)，寤而不寐，飲食無(wú)味，略兼咳嗽。宜調(diào)養(yǎng)怡情，是為正治。白茯神三錢(qián)，廣郁金錢(qián)半，全當(dāng)歸三錢(qián)，佛手花八分，遠(yuǎn)志筒錢(qián)半，北沙參三錢(qián)，生香附錢(qián)半，炙甘草八分，酸棗仁三錢(qián)，紫丹參三錢(qián)，玫瑰花八朵。

評(píng)議：本例得之情懷抑郁，心脾受傷，而見(jiàn)心悸，不寐，飲食無(wú)味等證，即《內(nèi)經(jīng)》“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”是也。故藥用理氣解郁、養(yǎng)心安神之品。然則病由情志內(nèi)傷而發(fā)，故案中強(qiáng)調(diào)“宜調(diào)養(yǎng)怡情”，待守藥餌，未足恃也。

2 體會(huì)

縱觀上述醫(yī)案，阮氏治療郁證的經(jīng)驗(yàn)躍然紙上。筆者體會(huì)有四：其一是阮氏傳承前賢有關(guān)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)，學(xué)有根基。首先，歷代醫(yī)家對(duì)郁證的病因病機(jī)和證情分類(lèi)多有闡發(fā)。早在《內(nèi)經(jīng)》這部經(jīng)典著作中，就記述了郁滯不得發(fā)越所致的諸多病證，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》載有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等五氣之郁，并提出“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”[1]538的相應(yīng)治法?！端貑?wèn)·至真要大論》更提出“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”[1]596的名論，即是指對(duì)疾病，特別是郁證的治療，應(yīng)著眼于疏通氣血，使臟腑無(wú)郁滯之弊，則人體可恢復(fù)平和與健康[4]。更值得指出的是，元代醫(yī)家朱丹溪對(duì)郁證的闡述尤為突出，嘗謂：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！卑选扳鲇簟碧岣叩桨l(fā)病學(xué)的重要位置，并將“氣血痰郁四傷學(xué)說(shuō)”作為雜病辨證論治的綱領(lǐng)，深受后世推崇[5]。試觀阮氏郁證醫(yī)案，其病因大都?xì)w咎于情志怫郁引起，足見(jiàn)郁證涉及范圍之廣泛，也反映出阮氏深受古代名家的啟發(fā)，對(duì)怫郁致病的高度重視；其二是阮氏對(duì)郁證的臟腑定位?！案沃魇栊埂薄靶闹魃衩鳌?，說(shuō)明心肝兩臟在主宰和調(diào)節(jié)情志上的重要作用[6]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》說(shuō)：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治?！笨梢?jiàn)怫郁致病，其病變部位主要涉及心、肝、脾三臟。阮氏辨治郁證，如婦科醫(yī)案例1“肝脾郁結(jié)”，例2“郁怒傷肝”“久則累心脾”，例3“憂思傷脾”“郁怒損肝”，例4、例5“郁怒犯肝”“郁怒傷肝”；雜病醫(yī)案例1、例4“郁傷肝脾”，例3“素多憂郁，肝脾受傷”，凡此均將郁證的病位歸于心、肝、脾三臟，這對(duì)臨床辨治頗有啟示；其三是阮氏治郁的常用方藥。元代朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制了一套獨(dú)特的治郁名方如六郁湯、越鞠丸等流傳于世。以越鞠丸為例，朱氏謂其能“解諸郁”，方由蒼術(shù)、香附、撫芎、神曲、梔子各等分組成。對(duì)其方義，《中醫(yī)名方精釋》闡發(fā)說(shuō)：“方中以香附為君藥，行氣解郁，使氣行則血行，氣血通暢則痰、火、食之郁亦隨之而消；川芎行氣活血以治血郁；蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾以治濕郁；神曲和胃消食以治食郁；梔子清熱瀉火以治火郁，并監(jiān)制諸藥溫燥之性，共為臣佐藥。氣血和順，濕食得化，郁火得清，雖未用祛痰藥，痰郁亦隨之而消，此乃治本之意?！盵7]由是觀之，宣郁通滯、暢達(dá)氣機(jī)是本方的主要功能，這正是針對(duì)“怫郁也，結(jié)滯壅塞，而氣不通暢”（劉河間語(yǔ)）的病機(jī)而設(shè)[8]。清代醫(yī)家張璐《張氏醫(yī)通·郁》中載：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設(shè)也”[9]。阮氏秉承名賢所述，臨床治郁亦常用越鞠丸、歸脾湯兩方，逍遙散間亦用之。如雜病醫(yī)案例1、例2均采用越鞠丸為主方；例4擇用歸脾湯化裁；婦科醫(yī)案例6、雜病醫(yī)案例3則用逍遙散加減，于此可見(jiàn)一斑。至于解郁藥物，如柴胡、香附、玫瑰花、合歡皮、郁金、蘇葉、木香、佛手花等，均為阮氏所習(xí)用；其四是阮氏治療郁證強(qiáng)調(diào)須注重情志調(diào)節(jié)。即所謂“心病需要心藥療”“藥逍遙人不逍遙，亦屬無(wú)功?！盵10]阮氏治療郁證，亦注重及此。如婦科醫(yī)案例6“若夫耑求藥力，恐難奏效，必須靜養(yǎng)怡情，可冀痊安”，雜病醫(yī)案例4“宜調(diào)養(yǎng)怡情，是為正治”。

眾所周知，醫(yī)案是歷代醫(yī)家活生生的臨證記錄，最能反映各家的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)特長(zhǎng)，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值[11]。有鑒于此，本文特?fù)瘛度钍厢t(yī)案》中幾則郁證醫(yī)案，并予以評(píng)析，以饗讀者。

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Appreciation of the Depression Syndrome Cases of the Zhejiang Famous Doctor RUAN Huaiqing

ZHUANG Aiwen1,2,SHENG Zengxiu(tutor)1,21. Zhejiang Province Academy of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou(310007)，China;2.Zhejiang Province Academy of Traditional Chinese Medicine

[Objective]We select the cases of the famous doctor RUAN Huaiqing in Zhejiang,hoping to provide reference for the modern clinical treatment of depression.[Methods]In view of the collation and study of ancient famous medical records,this article analyzes the cases about depression syndrome in Ruan Shi Yi An,including the gynecologic and miscellaneous diseases medical cases,and evaluates the treatment experience of them at the same time. [Results]RUAN Huaiqing considers the location of this disease belonging to the three viscera of heart,liver and spleen.For the most part,he uses Yueju Wan，Guipi Tang and Xiaoyao San as a treatment,and pays more attention to emotional adjustment.[Conclusion]RUAN Shi Yi An can reflect the clinical experience of RUAN Huaiqing,and he inherited the academic viewpoints and experience of diagnosis and treatment of the former.The discussion and treatment experience of RUAN Huaiqing about depression syndrome,is worthy learning and being applied to clinic.

Ruan Shi Yi An;RUAN Huaiqing;depression syndrome;medical cases;Zhejiang medicine;experience;TCM literature

R395 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5509（2017）10-0813-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.009

浙江省中醫(yī)藥管理局基金資助課題（2016ZA013）

Fund project:The foundation of Zhejiang Provincial Administration of Traditional Chinese Medicine(2016ZA013)

莊愛(ài)文，E-mail:zhuangaiwen1@163.com

2017-05-05）