張傳奇 許斌

遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 沈陽 110032

脫疽病病因病機(jī)理論框架結(jié)構(gòu)研究

張傳奇 許斌

遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 沈陽 110032

[目的]構(gòu)建脫疽病因病機(jī)的框架結(jié)構(gòu)，并探討其內(nèi)涵與外延。[方法]以時(shí)間軸為導(dǎo)向，以《中華醫(yī)典》為檢索工具，以“脫疽”為關(guān)鍵詞檢索秦漢至清末時(shí)期各醫(yī)家的醫(yī)集著作，并與圖書館書籍進(jìn)行校對(duì)，將文獻(xiàn)中有關(guān)脫疽病因病機(jī)的文段進(jìn)行串聯(lián)，對(duì)其進(jìn)行梳理和探析。[結(jié)果]脫疽病因病機(jī)理論框架大略分為四個(gè)時(shí)期：始于秦漢時(shí)期，發(fā)展于魏晉，豐富于宋元，完善充實(shí)于明清；凝練其病因病機(jī)為：陰陽失衡，寒凝致瘀；熱毒蘊(yùn)結(jié)，灼傷精氣；氣陰耗損，脈絡(luò)瘀阻。[結(jié)論]通過對(duì)脫疽病因病機(jī)框架結(jié)構(gòu)的分析，不僅加深了對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，還為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的發(fā)展提供理論基礎(chǔ)和治療思路，并為廣大臨床工作者及科學(xué)研究者盡一份綿薄之力。

脫疽；病因病機(jī)；框架結(jié)構(gòu)；理論基礎(chǔ)；內(nèi)涵；外延；中華醫(yī)典；中醫(yī)文獻(xiàn)

中醫(yī)應(yīng)用理論框架是指導(dǎo)臨床診療及康復(fù)的理論范疇，其理論的縱向延伸和橫向關(guān)聯(lián)如同建筑結(jié)構(gòu)的“梁”和“柱”一樣，使該范疇內(nèi)的理論形成了層次清晰、邏輯嚴(yán)密的理論體系[1]。病因病機(jī)理論是中醫(yī)研究和闡述疾病的起因及其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律的科學(xué)，且為中醫(yī)診療理論中尤為重要的一部分。因此構(gòu)建臨床各科疾病病因病機(jī)的理論框架，可以使臨床工作有章可循。本文以時(shí)間軸為導(dǎo)向，將古代文獻(xiàn)中有關(guān)脫疽的病因病機(jī)片斷進(jìn)行串聯(lián)，并對(duì)其加以剖析，厘清其發(fā)展脈絡(luò)和演變過程，同時(shí)挖掘中醫(yī)理論在傳承過程中的隱性知識(shí)，創(chuàng)新中醫(yī)理論，沿著因、機(jī)的主線，構(gòu)建概念清晰、表述規(guī)范、結(jié)構(gòu)完整、層次清晰、內(nèi)涵豐富、邏輯嚴(yán)密的脫疽因、機(jī)理論框架結(jié)構(gòu)，力求完整展現(xiàn)先人對(duì)于脫疽因機(jī)理論的全貌并有所發(fā)展和創(chuàng)新，并充分發(fā)揮其對(duì)臨床的指導(dǎo)作用[2]。

1 脫疽病的淵源

脫疽之病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·癰疽》曰：“發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”[3]158說明古人對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)由來已久，對(duì)其病情發(fā)展及預(yù)后有了較為合理的評(píng)估，并在治療上首次提出“截趾術(shù)”。晉代皇普謐的《針灸甲乙經(jīng)》將《內(nèi)經(jīng)》論述的“脫癰”改為“脫疽”，首次提出“脫疽”病名。我國首部外科學(xué)專著《劉涓子鬼遺方》亦稱其為“脫疽”。此外有“脫骨疽”（《外科全生集·卷二·脫骨疽》）、“蛀節(jié)疔”（《外科發(fā)揮·卷四·脫疽》）、“手足甲疽”（《馮氏錦囊秘錄·卷十九》）、“敦疽”（《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》）等別名，還俗稱“十指零落”。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》認(rèn)為大趾患者為脫疽，其他各趾患者為敦疽，《醫(yī)宗金鑒》則認(rèn)為十趾都有可能發(fā)生脫疽或敦疽，重者為脫疽，輕者為敦疽?，F(xiàn)中醫(yī)外科學(xué)上都統(tǒng)稱為“脫疽”或“脫骨疽”。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥和糖尿病足。

2 脫疽病因病機(jī)的基本框架

脫疽之病歷史悠久，依據(jù)各醫(yī)家對(duì)該病病因病機(jī)的不同認(rèn)識(shí)，以時(shí)間軸為主線，搭建脫疽病因病機(jī)的理論框架，具體闡述如下。

2.1 脫疽病因病機(jī)的奠基 先秦兩漢時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》和《神農(nóng)本草經(jīng)》等醫(yī)學(xué)典籍問世，標(biāo)志著中醫(yī)學(xué)理論體系的初步形成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)明確記載了脫疽的病因病機(jī)，如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》謂“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”[3]50，指年老之人營衛(wèi)之氣不足，氣血運(yùn)行不暢，以致肌肉苦澀，氣道滯澀，形成脫疽；《素問·舉痛論篇》云“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則蜷縮，蜷縮則脈絀急，絀急而外引小絡(luò)，故猝然而痛”[4]62，說明寒冷刺激是導(dǎo)致脫疽的重要因素，寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不通宜致脈絡(luò)凝閉不通，不通而痛；《靈樞·癰疽》曰，“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之，從之而不通，壅遏而不得行”[3]158，可見營衛(wèi)之氣壅滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，肢端失于濡養(yǎng)，則易生本病。秦漢時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為“氣血衰弱”“寒氣客脈”“營衛(wèi)壅滯”是導(dǎo)致本病的重要因素，為后世醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

2.2 脫疽病因病機(jī)的發(fā)展 魏晉時(shí)期，對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的發(fā)展。隋代巢元方的《諸病源候論》作為我國最早的病源證候?qū)W專著，對(duì)病因證候?qū)W的研究成就最為卓越，該書將隋以前和當(dāng)時(shí)社會(huì)上存在的各種病證加以整理，對(duì)病因證候的認(rèn)識(shí)具有重要的意義[5]，并對(duì)脫疽病的病因病機(jī)有較為具體的論述：“疽者,五臟不調(diào)所生也……若喜怒不測，飲食不節(jié)，陰陽不和，則五臟不調(diào)，營衛(wèi)虛寒，腠理則開，寒客經(jīng)絡(luò)之間，經(jīng)絡(luò)為寒流所折，則營衛(wèi)稽留于脈……營血得寒則澀而不行，衛(wèi)氣從之與寒相搏，亦壅渴不通… …故積聚成疽… …發(fā)于足趾，名曰脫疽?！盵6]巢元方在前人的基礎(chǔ)上提出情志失常、飲食不節(jié)、陰陽失調(diào)是引起五臟不和的重要病因，強(qiáng)調(diào)脫疽是內(nèi)因和外因共同作用下形成的病理產(chǎn)物。該時(shí)期在先人的理論基礎(chǔ)上對(duì)脫疽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步完善，并形成了雛形，但并未形成理論體系。

2.3 脫疽病因病機(jī)的豐富 宋元時(shí)期的外科專著如《外科精要》《衛(wèi)生寶書》《外科精義》及一些大型方書中雖未提及“脫疽”病名，但其癥狀散見在其它疾病中。如宋代竇漢卿的《竇氏外科全書·卷二·附甲背發(fā)說》云:“甲背發(fā)，此癥由消渴之癥發(fā)于手足指,名曰脫疽,其狀赤紫者死,不赤者可治?！盵7]朱震亨的《丹溪心法》亦記載：“脫疽生于足指之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑枝干，未發(fā)疽之先煩躁發(fā)熱頗類消渴，日久乃發(fā)此患……?！盵8]此時(shí)對(duì)消渴引起的脫疽有了初步的認(rèn)識(shí)。南宋醫(yī)家陳自明的《外科精要·卷下·拾遺》載：“治手足甲疽，或因修甲傷肉，或因損足成瘡，潰爛上腳……”[9]薛已批注此癥即為“脫疽”，提出了外傷可致脫疽。宋元時(shí)期對(duì)“脫疽”的認(rèn)識(shí)更加豐富，逐步認(rèn)識(shí)到消渴、外傷與脫疽之間的因果關(guān)聯(lián)，為后人對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)及診療開拓了新的思路。

2.4 脫疽病因病機(jī)的完善 明清時(shí)期中醫(yī)外科已較為成熟，此時(shí)外科名醫(yī)、名著大量涌現(xiàn)，百家爭鳴，中醫(yī)外科學(xué)得到全面發(fā)展，對(duì)脫疽病因病機(jī)也有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。如明·汪機(jī)的《外科理例·卷六·脫疽》：“疔生手足指，或足潰而自脫，故名脫疽……大抵此癥，皆由膏粱濃味，或房勞太過，丹石補(bǔ)藥所致。”[10]該書提出了嗜食肥甘、房事不節(jié)及進(jìn)補(bǔ)過度虛耗精氣是導(dǎo)致脫疽的重要病因。李梴《醫(yī)學(xué)入門》記載：“脫骨疽因膏梁、房室損傷脾胃……又有外傷手足、口咬等?！盵11]明確指出外傷手足是誘發(fā)脫疽的重要病因。明代醫(yī)家“正宗派”的陳實(shí)功以《外科正宗》為代表，該書內(nèi)容豐富，條理清晰，體現(xiàn)了明以前外科學(xué)的主要成就，被后世醫(yī)家評(píng)價(jià)為“列證最詳，論治最精”，對(duì)中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展影響非凡[12]?！锻饪普凇ぞ矶っ摼艺摗吩疲骸胺蛎摼艺?，外腐而內(nèi)壞也。此因平昔濃味膏粱熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷……多致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊(yùn)蓄于臟腑者，終成燥熱火癥，其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡。”[13]該書不僅對(duì)脫疽病的病因病機(jī)進(jìn)行了完善，而且還詳細(xì)地剖析了其發(fā)病的機(jī)理。清代陳士鐸的《洞天奧旨·卷七·手足指瘡》謂：“人身氣血周流于上下，則毒氣斷不聚結(jié)一處。火毒聚于一處者，亦乘氣血之虧也，脫疽之生，此四余之末，氣血不能周到也，非虛而何？”[14]提出由于機(jī)體虛弱、火毒凝結(jié)、氣血虧虛運(yùn)行不暢不能周流達(dá)于四肢之末而引起該病。清代馮楚瞻的《馮氏錦囊秘錄》又提到：“手足甲疽，即脫疽也。多因房勞，虧損腎水，郁怒有傷肝脾，地位偏僻，氣血罕到，藥力難達(dá)，易致筋潰骨脫，故尤宜補(bǔ)托氣血為主，以脈消息，若黑色者不治?！盵15]氣為血之帥，血為氣之母，肝郁則氣滯，氣滯則血澀，氣血澀滯難達(dá)四末而致脫疽。清代馬培之在其醫(yī)案中提到嚴(yán)寒涉水是導(dǎo)致本病的重要因素?！恶R培之外科醫(yī)案》云：“古書謂丹石溫補(bǔ)，膏粱厚味太過，臟腑燥熱，毒積骨髓，則生脫疽，蓋富貴之疾也。然農(nóng)夫童稚，間或有之，豈亦得于丹石溫補(bǔ)、膏粱厚味乎?有溫?zé)釣榛颊?，有感瘟疫毒病之氣而成者……又感?yán)寒涉水，氣血冰凝，積久寒化為熱。始則足趾木冷，繼則紅紫之色，足跗腫熱，足趾仍冷?！盵16]綜上，明清時(shí)期中醫(yī)外科學(xué)進(jìn)入自身發(fā)展的黃金時(shí)期，中醫(yī)外科學(xué)專著的大量涌現(xiàn)為脫疽病的因機(jī)理論框架注入了新鮮的血液，使之更加完善。

3 脫疽病因病機(jī)理論框架的內(nèi)涵與外延

以時(shí)間軸為依據(jù)，整理秦漢至清末時(shí)期歷代醫(yī)家對(duì)脫疽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及見解，并以此作為本研究框架的文本，通過對(duì)該文本進(jìn)行提煉和升華，闡述如下。

3.1 陰陽失衡，寒凝致瘀 《內(nèi)經(jīng)》有云，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”[17]。機(jī)體陰陽平衡失調(diào)是導(dǎo)致脫疽病發(fā)生發(fā)展的根本因素，皆因“其氣必虛”所致，氣即陽也，只有陽氣致密于外，陰血才能固守于內(nèi)，正如《靈樞·癰疽》中所提到的營衛(wèi)之氣，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營主內(nèi)守而屬陰，衛(wèi)主外衛(wèi)而屬陽，二者必須相互協(xié)調(diào)，才能維持正常的腠理開合、正常的體溫和防御外邪的能力。巢元方指出喜怒失常、飲食不節(jié)、陰陽不和等導(dǎo)致體內(nèi)正氣虛弱，陰陽失衡，營衛(wèi)不固，腠理開合失度，寒邪侵襲，脈絡(luò)收澀，氣血運(yùn)行不暢，則氣滯血瘀于四肢發(fā)為脫疽。陳氏在《洞天奧旨》亦提出“正虛”是引起四肢氣血匱乏導(dǎo)致該病發(fā)生的重要原因。

3.2 熱毒蘊(yùn)結(jié)，灼傷精氣 《素問·生氣通天論》曰:“膏梁之變，足生大疔?！盵4]4過食膏粱厚味，內(nèi)多滯熱，灼傷精氣，則生大疔。人身之精是化生血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，其中水谷之精在脾、胃、肺、心的共同作用下化生為血，腎精生髓也能化血，所以精足則血旺，如果水谷之精不足或腎精虧損，均可導(dǎo)致血液的生成不足，引起血虛的病變。氣為血之帥，氣足則推動(dòng)有力，血行則暢，反之亦然。歷代醫(yī)家多次提到的膏粱厚味、丹石補(bǔ)藥、房勞過度等導(dǎo)致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊(yùn)結(jié)于臟腑者，終成燥熱火毒，灼傷精氣，氣血虧虛乃發(fā)脫疽。當(dāng)代中醫(yī)外科名家石晶華教授也認(rèn)為熱毒之邪是導(dǎo)致組織破潰壞死的罪魁禍?zhǔn)?，所以無論何種原因引起之脫疽，最終均有熱毒之邪。正如《醫(yī)宗金鑒》中所述：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝?！边@也是石老對(duì)脫疽病因病機(jī)所推崇的觀點(diǎn)[18]。

3.3 氣陰耗損，脈絡(luò)瘀阻 《諸病源侯論·癰疽諸病上·疽侯》曰：“少苦消渴年至四十以上多發(fā)癰疽。所以然者體虛熱而榮際痞澀故也。”[6]提出消渴是引發(fā)癰疽的重要因素?！陡]氏外科全書》及《丹溪心法》也論述了消渴與脫疽的關(guān)系，雖無詳細(xì)闡述，然由消渴之機(jī)理可以看出，消渴病初期熱盛于內(nèi)，燥熱日久，耗氣傷陰而致氣陰虧虛，陰虛則血液凝滯血流不暢，氣虛則運(yùn)血無力，血行緩慢而濁流，陰虛血滯氣虛濁流可導(dǎo)致血行澀滯瘀血內(nèi)生，氣血不通則痛，引發(fā)脫疽。

綜上，脫疽病的中醫(yī)病因病機(jī)理論框架經(jīng)歷漫長的歲月發(fā)展，才得以完善、成熟?？蚣苁且环N系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的知識(shí)有機(jī)構(gòu)成形式。完善中醫(yī)理論體系框架，是對(duì)中醫(yī)理論體系的內(nèi)在深層結(jié)構(gòu)進(jìn)一步深化認(rèn)識(shí)的過程[19]。經(jīng)過對(duì)該病的梳理，可以得出古人對(duì)脫疽因機(jī)的認(rèn)識(shí)：始于秦漢時(shí)期，發(fā)展于魏晉，豐富于宋元，完善充實(shí)于明清?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥和糖尿病足等疾病都屬于“脫疽”的范疇，在診療上可參照脫疽病因病機(jī)的研究，并從中有所啟迪獲得新的治療思路，也以期通過對(duì)脫疽病因病機(jī)理論框架的剖析，使廣大的中醫(yī)愛好者及臨床醫(yī)生能多方位的了解與之相關(guān)的現(xiàn)代疾病，也能更好地服務(wù)于臨床和理論研究，構(gòu)建起理論與臨床的橋梁。

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Research on Framework of Etiology and Pathogenesis Theory of Gangrene

ZHANG Chuanqi,XU BinLiaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang(110032)

[Objective]Build gangrene etiology and pathogenesis of frame structure,this paper discusses the etiology and pathogenesis theory.[Methods] Based on the time axis oriented,taking"Chinese Medical Code"as a search tool,"gangrene"as the key word,search Qin and Han Dynasties to the late Qing Dynasty physician medical books,and with the library books proofreading,this paper will be of the ancient literature about etiology and pathogenesis of clips in series,and carries on the combation and analysis.[Result]To sum up gangrene of etiology and pathogenesis,theory framework is divided into four periods:Begin in the Qin and Han Dynasties,the development in the Wei and Jin Dynasties,rich in Song and Yuan Dynasties,perfect and enrich in the Ming-Qing Dynasty.Its etiology and pathogenesis are concise：yin-yang disharmony,cold coagulation to stasis;toxic heat accumulation.burns essence; Qi and Yin waste,blood stasis inchannels.[Conclusion]Through the gangrene of etiology and pathogenesis of frame structure building,not only can deepen the understanding of the disease,also provide a theoretical basis and ideas for the treatment of the diseases associated with modern medicine.In order to make a modest contribution to the majority of clinical work and scientific researchers.

gangrene;etiology and pathogenesis;framework;theoretical foundation;connotation;denotation;Chinese Medical Code;literature of traditional Chinese medicine

R282 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5509（2017）10-0800-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.005

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）資助項(xiàng)目（2013CB532004-3-1）

Fund project:National Key Basic Research Program of China(973 Plan)（2013CB532004-3-1）

許斌，E-mail：xubin3377@163.com

2017-04-30）