黃立搜 汪丙柱 李飛澤 陳素珍

1.舟山市中醫(yī)院 浙江，舟山 316000 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

宋康教授辨治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗(yàn)探析

黃立搜1汪丙柱1李飛澤1陳素珍2

1.舟山市中醫(yī)院 浙江，舟山 316000 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

[目的]總結(jié)宋康教授治療慢性阻塞性肺疾病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過跟師隨診學(xué)習(xí)，收集老師處方，按主要功效分類為化痰、祛瘀、補(bǔ)肺、健脾、補(bǔ)腎等處方，歸納老師臨證心得，探析宋康教授治療慢性阻塞性肺疾病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案舉隅。[結(jié)果]宋康教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)、肺脾腎虧虛為慢性阻塞性肺疾病的主要病機(jī)，主張“化痰、祛瘀以祛邪，補(bǔ)肺、健脾、補(bǔ)腎以扶正”的診療理念，臨證時(shí)重視肺脾腎的調(diào)治，常用清肺化痰法、活血祛瘀法、補(bǔ)肺潤肺法、益氣健脾法、補(bǔ)腎納氣法進(jìn)行治療，臨床療效卓著，所舉肺脹病案取得滿意效果。[結(jié)論]宋康教授從痰瘀及肺脾腎論治慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗(yàn)對(duì)指導(dǎo)臨床有實(shí)用價(jià)值，值得學(xué)習(xí)與總結(jié)。

慢性阻塞性肺疾病；肺脹；咳嗽；痰；瘀；宋康；醫(yī)案；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

慢性阻塞性肺疾病是一種可以防治的常見疾病，以持續(xù)氣道炎癥和氣流受限為特征[1]，嚴(yán)重危害人類健康。祖國醫(yī)學(xué)常歸屬“肺脹”“咳嗽”等范疇。宋康教授系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在長期治療慢性阻塞性肺疾病的臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸從師侍診，獲益良多，現(xiàn)擇其經(jīng)驗(yàn)精髓簡介如下。

1 病因病機(jī)

慢性阻塞性肺疾病是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，肺氣壅滯，氣道不暢，胸膺脹滿不能斂降的病證，臨床表現(xiàn)見喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞，或唇甲紫紺、心悸浮腫等癥。宋康教授認(rèn)為本病病機(jī)為痰瘀互結(jié)、肺脾腎虧虛，病性為本虛標(biāo)實(shí)。

1.1 痰瘀互結(jié)，以實(shí)為標(biāo) 朱丹溪認(rèn)為：“百病多有兼痰者?！盵2]宋康教授認(rèn)為，肺為貯痰之器，痰阻于肺，氣機(jī)不暢，氣滯日久，必有血瘀，痰瘀互結(jié)，留于肺絡(luò)，纏綿難愈。現(xiàn)代醫(yī)家亦不乏主張“痰瘀同源”之說者[3]，蓋皆因?yàn)樘底鑴t氣滯，氣滯日久則血瘀。反言之，瘀阻則氣滯，氣滯則痰阻，痰瘀交雜而結(jié)，終乃致病，正符合絡(luò)病“久、瘀、頑、雜”的特點(diǎn)[4]。有研究提出“肺絡(luò)微型癥瘕”的概念，認(rèn)為痰瘀互結(jié)，日久化毒，形成微型癥瘕，痹阻肺絡(luò)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性阻塞性肺疾病氣道重構(gòu)的過程[5-9]，其意不謀而合。

1.2 多臟同病，以虛為本 宋康教授認(rèn)為，本病好發(fā)于老年人。研究證實(shí)，慢性阻塞性肺疾病患者免疫功能下降，正氣虧虛[10-12]。正虛免疫功能下降，機(jī)體抵抗力降低，感邪而不能祛邪，邪留于體內(nèi)，病根不除，故纏綿難愈。

1.2.1 肺氣虧虛 《靈樞·九針論》曰：“肺者，五臟六腑之華蓋也?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本?！狈螝馓澨?，則衛(wèi)表不固。肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，衛(wèi)外不固，肺失宣降，上逆咳喘。肺氣的盛衰又直接影響到宗氣的盛衰，而宗氣是推動(dòng)氣血運(yùn)行的根本[13]。

1.2.2 脾氣虧虛 若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)，脾氣虧虛，則氣血乏，亦可導(dǎo)致肺脾兩虛。《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)疏通，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也?！盵14]脾氣虧虛，肌肉失去濡養(yǎng)，呼吸肌萎弱不用，容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞和營養(yǎng)不良[15-16]，更難將所生之痰排出體外。

1.2.3 腎氣虧虛 肺為氣之主，腎為氣之根。本病患者一般年老體虛，下元虛憊，加之喘咳日久，積年不愈，必傷肺氣，反復(fù)發(fā)作，肺傷及腎，腎氣衰憊，肺腎俱虛，攝納無權(quán)，則氣短不續(xù)，動(dòng)則益甚，機(jī)體抵抗力亦隨之下降。且腎陽虛則不能溫化水濕而發(fā)為痰飲，腎陰虛則可煉液成痰。肺、脾、腎三臟又?；ハ嘤绊?，從而使病情呈漸進(jìn)性加重。

總之，痰、瘀、虛在慢性阻塞性肺疾病發(fā)病中起到了非常重要的作用，且三者互相影響，互相作用，共同導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生[17]。

2 辨證論治

宋康教授主張“化痰、祛瘀以驅(qū)邪，補(bǔ)肺、健脾、補(bǔ)腎以扶正”的診療理念，探求病機(jī)根本，注重臟腑辨證，重視扶正祛邪，虛實(shí)辨證論治。急性加重期應(yīng)當(dāng)祛實(shí)，穩(wěn)定期應(yīng)當(dāng)補(bǔ)虛。。

2.1 清肺化痰，以通其道 痰停于肺，氣機(jī)不暢，故清其肺，化其痰，通氣道，使肺宣降有常，清肅有司。痰飲停肺，初由肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不歸正化而成；漸因肺虛不能布津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚。痰飲停肺，使肺失宣肅，可出現(xiàn)胸悶、咳嗽、喘促等。痰既是本病的病理產(chǎn)物，又是致病因素，故而從痰論治可獲良效。宋康教授在臨床中經(jīng)常選用前胡、炒蘇子、杏仁、枇杷葉、炙百部、款冬花、姜半夏、陳皮、茯苓、白芥子、萊菔子等，配伍浙貝、魚腥草、肺形草、敗醬草等清熱化痰之品，屢收奇效。

2.2 活血祛瘀，以暢其絡(luò) 瘀阻肺絡(luò)，血行不暢，故活其血，祛其瘀，暢其絡(luò)，使肺百脈來朝，治節(jié)有主。本病纏綿難愈，出現(xiàn)氣滯、津凝、血停，痰濁與瘀血相搏，痰瘀蘊(yùn)結(jié)不解，而成毒邪，毒存體內(nèi)，阻塞肺絡(luò)，故當(dāng)活血祛瘀通絡(luò)。宋康教授在臨床中經(jīng)常選用川芎、當(dāng)歸、赤芍、虎杖、紫草、茜草、丹參、地龍等以活血通絡(luò)[18]。

2.3 補(bǔ)肺潤肺，以壯其主 肺氣虧虛，肺失濡養(yǎng)，故補(bǔ)其氣，潤其肺，壯其主，使肺氣有所主，呼吸有司。外感六淫侵襲，肺氣耗傷太過，氣虛則津液生化無源，加之本病病程纏綿，病久津液虧虛，肺失濡養(yǎng)。宋康教授在臨床中經(jīng)常選用人參、黃芪、黨參、太子參、沙參、百合、麥冬、玉竹、銀耳、阿膠、蛤蚧、冬蟲夏草等以補(bǔ)肺潤肺。

2.4 益氣健脾，以資其源 脾氣虧虛，氣血乏源，故益其氣，健其脾，資其源，使脾氣有養(yǎng)，土自生金。肺病日久，勢(shì)必子病及母，終至肺脾兩虛。脾運(yùn)的強(qiáng)弱影響肺氣的盛衰，故而臨床上肺部疾病久治不愈者，多責(zé)之于脾。另外，脾臟可運(yùn)化水谷精微，生成衛(wèi)氣，固護(hù)全身肌表，抵御外邪侵入，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，所以在慢性阻塞性肺疾病治療過程中培土生金法非常重要且已得廣泛應(yīng)用[19]。宋康教授在臨床中經(jīng)常采用培土生金法治療本病，臨證時(shí)多采用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、薏苡仁、山藥、陳皮、木香、砂仁等以健脾助運(yùn)。

2.5 補(bǔ)腎納氣，以固其元 腎氣不足，腎不納氣，故補(bǔ)其腎，納其氣，固其元，使腎元充足，金水相生。腎主納氣，為氣之根，肺金、腎水，金水相生，腎為五臟陰陽之本，氣陰不足皆可責(zé)之于腎。本病的中晚期患者多出現(xiàn)肺腎兩虛的癥狀，肺病日久及腎，腎虛難以納氣歸元，導(dǎo)致氣浮逆于上，發(fā)為喘促，動(dòng)則尤甚，故而靈活運(yùn)用補(bǔ)腎納氣之法是改善慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀、穩(wěn)定病情的關(guān)鍵。另外，患者多屬中老年，此時(shí)多已腎衰體弱，即使患者的腎虛征象不明顯，也可以適當(dāng)?shù)牟捎醚a(bǔ)腎之法。宋康教授在臨床中經(jīng)常選用仙靈脾、黃精、補(bǔ)骨脂、熟地黃、山萸肉、枸杞子、沙苑子、核桃仁、五味子、磁石、沉香等以補(bǔ)腎填精。

3 病案舉例

患者馬某，男性，76歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰 20余年，活動(dòng)后氣短、喘促 10余年就診。其臨床表現(xiàn)為：咳嗽咯黃痰，喘息憋氣，動(dòng)則尤甚，全身乏力，口唇紫紺，口渴納呆，二便正常，舌質(zhì)暗紅，苔白厚干，脈細(xì)澀?；颊吣昀暇貌?，遷延不愈，久病肺虛，肺氣已傷，肺失宣降，故見咳嗽；素體偏瘦，肺腎不足，故見全身乏力；氣失所主，不能下蔭于腎，而腎不納氣，見咳嗽氣促，喘息憋氣；久咳傷陰，日久化熱，灼津?yàn)樘?，痰熱互結(jié)，故見咯黃痰，舌紅口渴；痰瘀互結(jié)，故見口唇紫紺。綜合舌脈癥，病屬“肺脹”范疇，證屬肺腎氣虛、痰瘀互結(jié)，治以補(bǔ)肺益腎、化痰祛瘀。詳方如下：黨參12g，黃芪15g，甘草6g，熟地黃10g，山萸肉15g，核桃仁10g，五味子6g，磁石15g，沉香5g，紫菀10g，款冬花10g，姜半夏10g，橘紅10g，炒紫蘇子10g，魚腥草15g，肺形草15g，丹參 30g，虎杖 10g，紫草10g，茜草10g，地龍 10g。上方服用 7劑后，患者諸癥均明顯緩解，后根據(jù)病情變化調(diào)整用藥治療，并囑患者每年夏季予以穴位貼敷治療，隨訪三年患者癥狀控制穩(wěn)定。

按：患者慢性阻塞性肺疾病病史20余年，就診時(shí)咳喘憋氣，咯黃痰，舌暗紅，苔白厚干，脈細(xì)澀，病屬“肺脹”范疇，證屬肺腎氣虛、痰瘀互結(jié)。宋康教授以黨參、黃芪、甘草補(bǔ)肺，熟地黃、山萸肉、核桃仁、五味子、磁石、沉香益腎，紫菀、款冬花、姜半夏、橘紅、炒紫蘇子、魚腥草、肺形草化痰，丹參、虎杖、紫草、茜草、地龍祛瘀。全方共奏補(bǔ)肺益腎、化痰祛瘀之功。

4 小結(jié)

慢性阻塞性肺疾病在我國發(fā)病率越來越高，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重，中醫(yī)藥治療本病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和療效。宋康教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)、肺脾腎虧虛為本病穩(wěn)定期的主要病機(jī)，主張“化痰、祛瘀以驅(qū)邪，補(bǔ)肺、健脾、益腎以扶正”的診療理念，探求病機(jī)根本，臨證時(shí)重視肺脾腎的調(diào)治，臨床療效卓著。對(duì)于痰停于肺，氣機(jī)不暢者，清其肺，化其痰，通氣道；對(duì)于瘀阻肺絡(luò)，血行不暢者，活其血，祛其瘀，暢其絡(luò)；對(duì)于肺氣虧虛，肺失濡養(yǎng)者，補(bǔ)其氣，潤其肺，壯其主；對(duì)于脾氣虧虛，氣血乏源者，益其氣，健其脾，資其源；對(duì)于腎氣不足，腎不納氣者，益其腎，納其氣，固其元。另外，宋康教授臨證也非常重視調(diào)護(hù)，常囑患者飲食有節(jié)，清淡營養(yǎng)，起居有常，不妄作勞，適度鍛煉，禁戒煙酒。其經(jīng)驗(yàn)之豐富，理論之扎實(shí)，治學(xué)之勤勉，實(shí)為后學(xué)之楷模。

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The Experience of Professor SONG Kang on Diagnosis and Treatment ofChronic Obstructive Pulmonary Disease

HUANG Lisou1,WANG Bingzhu1,LI Feize,et alZhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhoushan(316000)

[Objective]To summarize the academic experience of SONG Kang,famous and veteran doctor of traditional Chinese medicine in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease.[Method]In this paper,by the means offollowing teacher SONG to study,collect and summarize his clinic experiences,we tried to preliminarily explore the academic expertise and validated it with a case.[Result]SONG Kang is good at diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease.He thinks that the phlegm-blood stasis,and lung,spleen and kidney weakness are the main pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease,advocating the medical treatment ideas which include (1)eliminating phlegm and removing blood stasis in order to expel pathogenic Qi;(2)tonifying lung,spleen and kidney to strengthen the body.Moreover,he has also laid emphasis on the basic pathogenesis,viscera differentiation,strengthening the body and expelling pathogenic Qi,modulating lung,spleen and kidney.The clinical effect proves remarkable and the case also validates it.[Conclusion]Professor SONG Kang treats the chronic obstructive pulmonary disease with holistic concept and syndrome differentiation, improving the syndrome and the quality of life of chronic obstructive pulmonary disease patients which is worthy of popularization and application. Therefore,it is worthy to summerize,study,excavate and inherit the academic experience of SONG Kang,which has exetremely important significance to cultivate the young generation doctor of traditional Chinese medicine.

chronic obstructive pulmonary disease;lung-distension;cough;phlegm;blood stasis;SONG Kang;clinical case;academic experience

R282 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5509（2017）10-0810-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.008

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016ZA110）

Fund project:Sci-research subject of Zhejiang Provincial Administration of Traditional Chinese Medicine（2016ZA110）

陳素珍，E-mail：tcmsuzhen@126.com

2017-04-17）