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謝晶日教授治療活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)擷英

2017-01-11 16:17孫志文張楊沈文娟謝晶日指導(dǎo)
關(guān)鍵詞:膿血活動(dòng)期潰瘍性

孫志文張楊沈文娟謝晶日(指導(dǎo))

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

謝晶日教授治療活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)擷英

孫志文1張楊2沈文娟2謝晶日2(指導(dǎo))

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

[目的]探討謝晶日教授治療活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨證經(jīng)驗(yàn)。[方法]從疾病歸屬、病因病機(jī)、辨證論治、臨證加減、病后調(diào)護(hù)等方面論述謝晶日教授治療活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨證經(jīng)驗(yàn),總結(jié)其用藥規(guī)律及治療特色,并舉典型病案一則佐證。[結(jié)果]謝晶日教授認(rèn)為脾虛是本病的病機(jī)之本,濕熱是發(fā)病的關(guān)鍵因素,而肝與肺、脾、大腸密切相關(guān),能夠調(diào)暢情志,調(diào)節(jié)全身氣血津液的運(yùn)行,故在治療時(shí)除以健脾益氣、清熱化濕為基本大法外,還應(yīng)重視從肝論治,兼以調(diào)暢氣機(jī),活血化瘀之法,同時(shí)注重病后調(diào)護(hù),在臨床上取得滿意的療效。[結(jié)論]謝晶日教授辨證治療活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎能夠有效緩解患者癥狀,降低復(fù)發(fā)率,值得總結(jié)和推廣。

潰瘍性結(jié)腸炎;活動(dòng)期;謝晶日;醫(yī)案;辨證論治;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種慢性非特異性炎癥性腸病,其病變部位多在直腸和乙狀結(jié)腸,嚴(yán)重者可涉及整個(gè)結(jié)腸,病變多呈連續(xù)性、非節(jié)段性分布,目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,普遍認(rèn)為可能與環(huán)境、免疫、遺傳、腸道菌群紊亂等因素的綜合作用有關(guān)[1]。本病以腹痛、腹瀉、便膿血、里急后重等為主要臨床表現(xiàn),其病程一般較長,病情輕重不一,病后易于復(fù)發(fā),根據(jù)病情可分為活動(dòng)期和緩解期,其中活動(dòng)期起病急驟,癥狀較重,且全身癥狀明顯,是世界公認(rèn)的現(xiàn)代難治性疾病之一[2]。目前西醫(yī)對(duì)于本病主要應(yīng)用藥物治療,雖然能在一定程度上控制病情,但尚存在副作用多、病后易于復(fù)發(fā)、久用易產(chǎn)生耐藥性等諸多問題[3]。

導(dǎo)師謝晶日教授,系博士研究生導(dǎo)師,博士后指導(dǎo)教師,國家級(jí)名醫(yī)指導(dǎo)教師,國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)??茙ь^人,第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師,從事中醫(yī)藥的臨床、教學(xué)及科研工作近40年,在長期的臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),逐漸形成了“肝脾論”等獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想,尤其是對(duì)炎癥性腸病、胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎等消化系統(tǒng)疾病,療效頗為顯著。謝師認(rèn)為對(duì)于活動(dòng)期UC的治療,除以健脾益氣、清熱化濕為治療大法外,還應(yīng)重視從肝論治,筆者隨師應(yīng)診,聆聽謝師教誨,有所體悟,現(xiàn)將謝師治療活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

1 疾病歸屬

中醫(yī)學(xué)中并無UC的病名,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載了與本病相關(guān)的內(nèi)容,稱之為“赤沃”“腸澼”,并將其歸為少陰病,如《素問·至真要大論》曰:“少陰之勝…滿腹痛溏泄,傳為赤沃。”此后,《難經(jīng)》提出“胃泄”“脾泄”“大腸泄”“小腸泄”“大瘕泄”,合稱五泄。張仲景在《金匱要略》中提出“下利”之病名,并創(chuàng)立白頭翁湯,至今仍被廣泛應(yīng)用?!秱浼鼻Ы鹨健分蟹Q之為“滯下”。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰:“今之所謂痢疾者,古所謂滯下是也?!敝链耸加小傲〖病敝鸞4]?,F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)本病的臨床特點(diǎn),認(rèn)為其可歸屬為“泄瀉”“腸澼”“痢疾”“休息痢”“久痢”等范疇,臨床常見大腸濕熱證、脾氣虛弱證、脾腎陽虛證、肝郁脾虛證、寒熱錯(cuò)雜證、熱毒熾盛證6個(gè)證型[5]。

2 病因病機(jī)

《古今醫(yī)鑒·泄瀉》曰:“夫泄瀉者,注下之癥也,蓋大腸為傳送之官,脾胃為水谷之?!⑽竿灾玛@門清濁不分,發(fā)注于下,而成泄瀉也。”[6]謝師認(rèn)為,本病發(fā)作的根本在于脾胃虛弱,濕熱是最主要的致病因素,外因六氣、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、稟賦不足等皆可導(dǎo)致脾氣虧虛,胃氣失和,脾胃升降失常,傳導(dǎo)運(yùn)化失職,水濕不散,蘊(yùn)濕生熱,濕熱壅滯腸腑,阻礙氣血運(yùn)行,影響大腸傳導(dǎo),久而氣滯血瘀,肉腐血敗,損傷腸絡(luò),化為膿血下注而發(fā)病。謝師認(rèn)為活動(dòng)期UC病位在大腸,與肝、脾、肺、腎相關(guān),多為實(shí)中夾虛之證,雖以邪實(shí)為主,然其本在脾,濕、熱、痰、瘀為發(fā)病之標(biāo),脾虛是其發(fā)作及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。

3 辨證論治

3.1 疏肝理氣,解郁安神 肝五行屬木,性喜調(diào)達(dá),主升主動(dòng),肝以疏泄全身氣機(jī)為基礎(chǔ),從而發(fā)揮運(yùn)行血液、輸布水液、排泄膽汁、調(diào)暢情志、促進(jìn)水谷納運(yùn)等作用。謝師認(rèn)為,肺與大腸相表里,脾胃與大腸相通,若肝失疏泄,木火刑金,肺失宣降,或木郁克土,脾氣虧虛,均可導(dǎo)致大腸腑氣不通,水濕不運(yùn),濕邪內(nèi)阻,久而生熱,濕熱交蒸,損傷腸腑血絡(luò),則見腹痛腹瀉,膿血便。此外,謝師認(rèn)為本病的發(fā)病、復(fù)發(fā)及加重受情志因素的影響較為明顯,肝具有調(diào)節(jié)情志之功?!端貑枴れ`蘭秘典論》指出:“肝者,將軍之官,謀慮出焉?!惫是橹緸椴?yīng)著重疏肝。由此可見,肝與肺、脾、大腸及情志密切相關(guān),故治療本病應(yīng)重視從肝論治。謝師疏肝理氣常以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減,常用柴胡、枳實(shí)、檳郎、川芎、炒白芍、陳皮等藥物,兼陰虛者,則以香櫞、佛手代替柴胡,以防其劫奪陰液。若患者伴有精神緊張、情志抑郁、心煩易怒、寐差多夢(mèng)、易于驚醒等癥狀,治療時(shí)還應(yīng)少佐茯苓、夜交藤、合歡花、柏子仁、郁金等解郁安神之品,??扇〉脻M意療效。

3.2 清腸泄熱,燥濕和營 謝師認(rèn)為濕熱結(jié)于腸腑,阻滯氣機(jī)是活動(dòng)期UC最常見的原因,治療時(shí)應(yīng)針對(duì)病因著重清化腸腑濕熱,兼以理氣和營。臨床常以芍藥湯、白頭翁湯加減,常用的藥物有黃芩、黃連、黃柏、白頭翁、苦參、秦皮等,若濕邪較重,可合用藿香、佩蘭等化濕行氣之品;若熱邪較重,可合用梔子、夏枯草等清熱瀉火之品。此外,謝師常在方中加入陳皮、厚樸等理氣藥以助化濕。上述藥物多屬苦寒溫燥之品,亦可在方中少佐生地、玄參、二冬等,以防其久用傷陰之弊。

3.3 健脾益氣,和胃安中 《景岳全書·泄瀉》曰:“泄瀉之本,無不由于脾胃?!逼⒅鳛槲感衅浣蛞?,助胃受納腐熟水谷,其中精微部分由脾轉(zhuǎn)運(yùn),散布全身,余下食糜借胃氣通降下行至小腸,經(jīng)小腸泌別清濁后將糟粕下傳大腸,若脾氣不足,不能運(yùn)化水谷精微,則胃的受納腐熟功能失常,胃氣失和,導(dǎo)致水谷不運(yùn),清濁不分,夾雜而下,故見腹瀉。謝師認(rèn)為脾氣虧虛存在于活動(dòng)期UC的各個(gè)階段,是本病發(fā)病和復(fù)發(fā)的前提,故治療時(shí)應(yīng)以健脾益氣為基本治則,并根據(jù)不同階段及時(shí)調(diào)整用藥[7]。謝師臨床常用的藥物有炒白術(shù)、黃芪、砂仁、黨參、茯苓等,其中茯苓、薏苡仁、砂仁、蒼術(shù)等藥物具有健脾利濕、醒脾和中的作用,正合本病多以濕熱為患的病機(jī)特點(diǎn)。

3.4 理氣活血,化瘀通絡(luò) 謝師認(rèn)為各種原因?qū)е赂问栊?,脾失健運(yùn),肺失宣降,則水液布散失常,濕濁內(nèi)聚,濕性黏滯,阻礙氣機(jī),或濕蘊(yùn)熱生,灼傷脂絡(luò),使腸中氣血運(yùn)行不暢,久而氣滯血瘀,肉腐血敗,發(fā)為本病??梢?,氣滯血瘀既是本病復(fù)發(fā)的病理因素,又是本病的最終結(jié)果,故在治療上應(yīng)以辨證論治為前提,以理氣活血法貫穿其始終。謝師臨床常用的藥物有:陳皮、枳殼、木香、川芎、丹參、當(dāng)歸、赤芍、五靈脂、蒲黃炭等。此外,謝師認(rèn)為臨床上應(yīng)用本法時(shí)應(yīng)根據(jù)具體癥狀的不同各有側(cè)重,里急后重、便白色黏液者,重用理氣藥;便膿血較多者,重用活血藥,即所謂“調(diào)氣則后重自除,行血?jiǎng)t便膿自愈”。

4 臨證加減

謝師治療活動(dòng)期UC常以“芍藥湯”、“參苓白術(shù)散”、“痛瀉要方”等名方為基礎(chǔ)化裁而成腸愈寧方,并根據(jù)患者病情進(jìn)行加減變化。若伴瀉痢不止者,加補(bǔ)骨脂、生山藥、訶子、肉豆蔻;伴腹痛劇烈者,加炒白芍、炙甘草、延胡索、炒九香蟲;伴便血較多者,加地榆炭、仙鶴草、白及、槐花;伴久瀉氣陷者,加柴胡、升麻、煨葛根、炙黃芪;伴里急后重者,加枳殼、檳郎、厚樸、木香;伴膿血較多者,加當(dāng)歸、雞血藤、敗醬草、秦皮;伴發(fā)熱汗出者,加連翹、板藍(lán)根;伴四肢不溫者,加桂枝、干姜。若腹瀉嚴(yán)重,日十余次以上,可予中藥保留灌腸治療,常用中藥有:黃連、黃柏、黃芩、白頭翁、馬齒莧、秦皮、苦參、血竭、兒茶、敗醬草、紅藤、五倍子等。近年來有研究表明,中藥灌腸能夠增加病變部位對(duì)藥物的吸收,促進(jìn)局部循環(huán)及腸道細(xì)胞修復(fù),有利于潰瘍面的愈合,經(jīng)中藥保留灌腸治療后的患者血清中TNF-α、IL-6水平均明顯下降,其臨床癥狀亦明顯改善[8-9]。

5 病后調(diào)護(hù)

謝師認(rèn)為飲食不節(jié)、情志失和、起居失常是促使本病發(fā)作與復(fù)發(fā)的主要因素,因此在治療過程中,謝師常囑咐患者注意休息,特別是急性發(fā)作期更應(yīng)避免過度勞累,密切觀察病情變化;保持心情舒暢,避免情緒緊張;進(jìn)食易于消化、富含營養(yǎng)的食物,補(bǔ)充足夠的維生素,避免進(jìn)食粗糙、多纖維的食物,忌生冷、油膩、辛辣刺激性食物,避免食用牛奶等乳制品,只有調(diào)護(hù)得當(dāng)才能使疾病盡早痊愈且病后不易復(fù)發(fā)。

6 典型病案

患者,女,36歲,2016年3月3日初診。主訴:腹痛腹瀉伴膿血便1年余,加重1周?;颊?年前飲食不節(jié)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉,便膿血,日6~7次,于2015 年2月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查提示:潰瘍性結(jié)腸炎,(全結(jié)腸)廣泛黏膜潰瘍,診斷為潰瘍性結(jié)腸炎,予口服美沙拉嗪治療,效果不明顯,遂加用地塞米松,癥狀有所好轉(zhuǎn)。1周前因情志不遂復(fù)發(fā),故來我院就診?;颊攥F(xiàn)腹痛,痛后腹瀉,日7~8次,便中帶有黏液膿血,伴里急后重,肛門灼熱,噯氣,餐后腹脹,口干口苦,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑。查體:全腹壓痛(+)。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎(活動(dòng)期)。中醫(yī)診斷:痢疾--大腸濕熱兼肝郁證。治療以清熱化濕、疏肝健脾為大法。處方:柴胡15g,白頭翁30g,黃連20g,黃柏20g,黃芩20g,炒白術(shù)25g,薏苡仁15g,血竭15g,兒茶15g,補(bǔ)骨脂20g,肉豆蔻20g,訶子20g,枳殼15g,木香15g,炒白芍15g,當(dāng)歸15g。10劑,每日2次口服。囑患者服藥期間注意休息,切勿過度勞累,忌辛辣、生冷、油膩食物,進(jìn)食易消化食物,保持心情舒暢。二診:患者仍腹痛,口干口苦,便中膿血減少,日3~4次,里急后重、肛門灼熱減輕,偶有噯氣、腹脹,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑。于上方去補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、訶子,加元胡15g。10劑,每日2次口服。三診:患者大便成形,無膿血,日1~2次,偶有腹痛,口干口苦減輕,余癥消失,舌質(zhì)暗紅,苔黃白膩,脈沉弦。將方藥調(diào)整為柴胡15g,黃芪20g,炒白術(shù)20g,薏苡仁15g,砂仁10g,陳皮15g,雞內(nèi)金15g,蒼術(shù)15g,茯苓15g,黃連15g,梔子15g。15劑,每日2次口服。后按上方加減繼續(xù)治療2個(gè)月,諸癥皆除,隨訪至今,未曾復(fù)發(fā)。

按:患者平素飲食不節(jié),嗜食辛辣肥甘,致濕熱內(nèi)生,壅遏腸腑,氣滯血瘀,傷及腸絡(luò),故見腹痛腹瀉,下利膿血。病程日久,濕熱傷中,使脾氣不足,健運(yùn)失司,復(fù)因情志不遂,肝氣郁結(jié),木郁克土,故而復(fù)發(fā)。綜觀舌脈,四診合參,謝師辨其為大腸濕熱兼肝郁證,治療時(shí)應(yīng)在疏肝健脾的基礎(chǔ)上注重清熱化濕、澀腸止瀉、止血生肌以治其標(biāo)。方中柴胡、炒白芍疏肝解郁;炒白術(shù)、薏苡仁補(bǔ)氣健脾;白頭翁、黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕,涼血止?。谎a(bǔ)骨脂、肉豆蔻、訶子澀腸止瀉;血竭、兒茶止血生?。昏讱?、木香暢通腸中氣機(jī);當(dāng)歸養(yǎng)血和血。二診腹瀉減輕,仍有腹痛,因澀腸藥應(yīng)中病即止,故去補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、訶子,以免閉門留寇,加元胡以理氣活血止痛。三診癥狀明顯好轉(zhuǎn),便中無膿血,故全方主要由益氣健脾藥組成,兼以疏肝、清熱、燥濕之品,重在補(bǔ)益后天,以防疾病復(fù)發(fā)。

7 結(jié)語

潰瘍性結(jié)腸炎是全球常見的消化系統(tǒng)疾病之一,可發(fā)生于任何年齡,男女發(fā)病率無明顯差異,其在西方國家的發(fā)病率較高,癥狀也較重,但近年來隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變,UC在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì),重癥也常有報(bào)道。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)活動(dòng)期UC的治療手段主要有5-氨基水楊酸、生物制劑、免疫抑制劑、手術(shù)治療等,由于上述手段均或多或少的存在一些問題,因此其療效難以讓人滿意。中醫(yī)藥治療本病從整體出發(fā),改善人體內(nèi)環(huán)境,能夠迅速緩解癥狀,降低復(fù)發(fā)率,且副作用更小。謝晶日教授認(rèn)為,本病實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)之證,脾氣虧虛為本,是決定發(fā)病與否的內(nèi)在基礎(chǔ),而濕熱內(nèi)蘊(yùn)為最常見的誘因,二者??上嗷ビ绊?,故治療時(shí)應(yīng)以清熱化濕,健脾益氣為原則,重視臟腑間關(guān)系及情志因素對(duì)本病的影響,注重對(duì)肝的調(diào)治,同時(shí)佐以理氣活血之法。此外,謝師強(qiáng)調(diào)病后調(diào)護(hù)對(duì)本病的恢復(fù)至關(guān)重要,在治療的同時(shí)應(yīng)囑患者養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣,保持心情愉悅,方可取得滿意的療效。

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Proffessor XIE Jingri’s Experience in Treating Ulcerative Colitis


SUN Zhiwen1,ZHANG Yang2,SHEN Wenjuan2,et al 1.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin,(150040);2.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine

[Objective]Discussion on academic ideas and clinical experience of Professor XIE Jingri in treatment of ulcerative colitis(active phase).[Method] From the disease affiliation,etiology and pathogenesis,syndrome differentiation,clinical adding and subtracting,disease aftercare to expound the academic viewpoints and clinical experience of Prpfessor XIE Jingri in treating ulcerative colitis(active phase),summarize his prescription regularity and treatment characteristics,and put an example to exemplify that.[Results]Professor XIE Jingri thinks that spleen deficiency is its fundamental pathogenesis,dampnessheat is the key factor of attack,the liver is closely related to the lung,spleen and large intestine,it could adjust the emotions and circulation of Qi,blood and body fluid.Therefore,we shuold take the method of strengthening spleen and nourishing Qi and dampness-heat clearing simultaneously as basic therapy,and pay more attention to the treatment lying in regulating the liver,use the method of regulating qi activity and activating circulation to remove blood stasis, focus on disease aftercare at the same time,the clinical therapeutic effect is satisfied.[Conclusion]The clinical experience of Professor XIE Jingri in treatment of ulcerative colitis(active phase)could effectively alleviate symptoms and reduce relapse rate,it is worth to be summarized and popularized.

ulcerative colitis;active phase;XIE Jingri;medical cases;treatment based on syndrome differentiation;famous doctor’s experience

R282

A

1005-5509(2017)04-0295-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.009

2016-12-19)

國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(No.LPGZS2012-14);黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)科研基金項(xiàng)目(No.2010003);黑龍江省科學(xué)基金項(xiàng)目(No.H2015046);黑龍江省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(ZHY16-007)

Fund projects:Longjiang medical schools of the state administration of traditional Chinese medicine inheritance studio project(LPGZS2012-14);The scientific research fund project of Heilongjiang University of Chinese Mediciene(2010003);The scientific research fund project of Heilongjiang Province(H2015046);Traditional Chinese medicine scientific research project of Heilongjiang Province(ZHY16-007)

張楊,E-mail:sunshinezw@163.com

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